大承气汤

大承气汤一、阳明腑实许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。

伤寒五六日矣。

镇无医，抵郡召予。

予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。

病家日：病者年逾七十，恐不可下。

予日：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。

主病者日：审可下，一听所治。

予以大承气汤。

半日，殊未知。

诊其病，察其证，宛然在。

予日：药曾尽否?主者日：恐气弱不禁，但服其半耳。

予日：再作一服，亲视饮之。

不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，滠然周身。

一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。

次日予自镇归，病人索补剂≯予日：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。

故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。

按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。

脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。

失此，是致速毙也。

二、燥屎内结曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。

余日：目中不了了，睛不和。

燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。

不速治，病不可为矣。

于是，遂书大承气汤方与之。

大黄1 2克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。

并嘱其家人速煎服之。

竟一剂而愈。

按语：壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，灼竭津液之征。

盖五脏六腑之精气，皆上注于目。

瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液。

今燥热亢盛，真阴欲竭，当此之时，病势危急，迟则莫救，故用急下存阴之法，大承气汤主之。

三、阳明悍热黎庇留医案：黄某某，15岁。

四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不愈，始延余诊。

以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。

六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。

诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故?余日：“此阳明悍热也，傈悍滑疾之气上走空窍，目系为其上牵而黑睛为之抽搐，故只见白睛也。

”其母曰：“可治否乎?”余曰：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。

”即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。

其母畏惧，留余座医。

三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直鼓而下，惟大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道。

不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。

一般大承气所下为水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。

下后，手足安静，宁睡一宵。

次早诊之，人事虽醒，两目依然白睛。

悍热已退，大势安定，毋庸再下。

但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。

遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六、七日再露一半。

十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而愈。

按语：(录自《经方临证集要》)本案属阳阴热极危侯。

由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚；热极神迷则手足躁扰，惕而不安；邪热牵引目系则黑睛上吊。

医者诊为阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。

此案医者匠心独运，临危取胜，可为后学效法。

四、多食多便周凤悟医案：赵某某，女，32岁。

因病住铁路医院内科病房前后达一年之久，先是内服西药，后又经该院中医科会诊，服中药十数剂，仅睡眠稍有好转，其他诸证均乏效验，于1963年3月出院。

出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似柯兴氏综合征)。

4月6日迎余诊治：症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌无主，日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急，每天入厕亦达十余次之多，所便量少，再便辄晕厥，少时自苏，故入厕必须有人扶持。

面胖如圆月，色现晦滞，腹大似鼓，肢体丰硕，体重大增，经常心悸失寐，胸闷腹胀而气短，右胁疼痛，头目眩晕，只能多卧少坐，无力下榻活动。

脉见右缓、左沉涩，舌苔中黄厚而燥。

生大黄9克，姜川朴4．5克，炒枳实4．5克，元明粉3克，生甘草6克，水煎频服。

上方连进4剂，每天大便8至1O数次。

续服4剂，大便逐渐减为3次，均系软便挟有脓污胶质，食量次数均减少，惟便时排泄迟钝，约半小时方可。

守方进药至4月17日，大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱(医者未查系何物)，觉腹内轻舒，但多食一症，去而不彻。

按语：察脉证以推病机，系胃强脾弱之证。

胃强则消谷，脾虚而不化，故致多食而多便。

治重在治胃强，肠胃无热，则脾气自转，拟大承气汤调治，他证当为后图。

五、蛔虫性肠梗阻何语金医案：胡某某，男，1O岁，1979年8月13日诊。

5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔，在校医务室服“宝塔糖”1O个，第二天早晨感腹部呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，急送某卫生院就诊。

该院以“肠蛔虫”病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗，4天来，病情未见好转，且逐渐加重，遂请余诊治.证见：急性重病容，发热，脘腹胀满疼痛，拒按，烦躁不安，手足抖动，几天未进食，水入即吐，口渴，下痢稀水，小便短赤，舌苔黄厚，脉滑数。

证属阳明腑实，予大承气汤急下之。

药用：枳实1O克，厚朴6克，生大黄12克，芒硝l5克。

以朴、枳先煎．大黄后下·芒硝兑药水冲服，1日l剂。

服1剂后，患儿即解出少量硬大便，并下死蛔虫数十条，腹胀痛有所减轻，继进1剂。

8月1 5日复诊：腹痛消失，稍感脘腹胀满，大便日4行，并又下死蛔虫数十条，发热烦躁已除，能进食少量稀饭，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细无力。

此脾胃气虚，给柴芍六君子汤治之，并配合西药补液、消炎治疗，5天后痊愈。

按语：患儿因服驱虫药后，蛔虫与肠中糟粕集结，聚积发热而形成腑实证。

下利稀水，乃热结旁流也，故用大承气汤以“引而竭之"。

六、狂证(精神分裂证)老中医医案：何某某，女，19岁。

发狂两月，语无伦次，近十天病情加重，四天不语，来院求治。

余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。

证系怒伤肝脾，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂。

法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：芒硝9克，大黄12克，枳实12克，厚朴12克，当归15克。

服1剂，即便数次，浊去清升，较为安静。

连服3剂，病情大减，神志较清，语言正常。

上方加甘草6克，又服1剂，神识清楚，语言正常。

按语：本案发狂，见便闭、苔黄燥、脉洪滑，及腑实内结、浊热上攻所致，故与大承气汤泻下腑实则愈。

七、热厥李士材医案：一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。

诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。

欲与大承气汤．病家惶惧不敢进。

李日：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之。

得燥屎六七枚·口能言，体能动矣。

故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。

按语：本案乃里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪遏之甚，阳不得外达也。

“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。

其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力，及腹诊触痛，乃断为热厥无疑。

此等真热假寒之证，非大承气之峻下而莫救。

八、关格(肠梗阻)张仁宇医案：张某，男，57岁。

因急腹痛四日，于l959年5月6日求治。

无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。

现仅见干呕，渴欲饮水．饮后而吐·因此病人畏惧饮水。

大便已三日不解，小便一日内点滴全无。

精神萎顿·唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。

听诊：隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。

面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷·脉弦紧数。

诊为“肠梗阻’’，《外台秘要》列为“关格，嘱住院开刀。

因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方：生军15克，芒硝15克(冲服)，厚朴9克，枳实9克，蒌仁30克(细捣)，法半夏9克。

煎药两碗。

服第一碗，本未呕·因饮水作呛，呕出大半。

又缓服第二碗，病人感腹部大痛。

听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。

后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。

夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。

按语，本案二便俱备，类似中医之“关格’’证。

脉证所见，乃燥屎内结，故予大承气汤一剂通导而愈。

九、急黄发斑(肝昏迷前期)夏发镛医案：曹某某，女，1O岁。

因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，诊为“急性黄疸型肝炎"，于1989年11月1O日入院。

B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。

肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮(卅)，凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。

中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。

西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。

中医诊断为“急黄”，仍坚持中西医结合治疗。

清洁洗肠，每日二次，均无大便。

其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结。

即投大承气汤一剂。

5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。

按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。

《伤寒论))212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。

’’故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。

十、遗尿秦亮医案：患儿，女，8岁4个月，于1987年8月2日初诊。

二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖，治疗罔效。

平素小便臊臭，色黄量少，大便干燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。

证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。

拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。

处方：厚朴1O克，枳实1O克，生大黄8克(后下)，芒硝6克(冲服)，桑螵蛸1O克，益智仁1O克，炙甘草6克。

服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。

转投益气养阴剂，以善其后，随访半年，遗尿未作。

按语：肺“通调水道，下输膀胱”，与大肠相表里。

本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。