原发性肝癌病人的护理

原发性肝癌病人的护理案例引导病人，男，53岁。

因食欲减退、乏力、肝区疼痛30天入院。

病人有乙肝病史，一月前出现食欲不佳、全身无力，肝区隐痛等表现。

体格检查：病人呈慢性病容，体质消瘦，未见蜘蛛痣和肝掌；肝脏肿大，触诊质地硬，边缘钝而不整齐，表面不光滑，有大小不等的结节，触痛明显。

辅助检查：RBC3.0×1012/L，Hb100g/L，WBC5.0×109/L，PLT76×109/L;ALT82U/L。

乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体均为阳性；AFP定性试验阳性。

临床诊断：原发性肝癌。

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称肝癌，是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌肿。

为我国常见的恶性肿瘤之一，江苏启东、广西扶绥、福建同安是我国的高发地区。

肝癌死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺序中仅次于肺癌。

全世界每年平均有25万人死于肝癌，我国占其中约45%。

本病可发生于任何年龄，但以40～49岁的男性多见，男女比例约为5：1。

世界各地肝癌的发病率均有上升趋势。

原发性肝癌的病因与发病机制目前尚未完全肯定，可能是多种因素综合作用的结果。

1．病毒性肝炎目前比较明确的与肝癌发生有关的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型。

在我国，病毒性肝炎为诸多致病因素中的主要病因，其中有乙型肝炎感染背景者占90%以上，一般遵循HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的发病机制发展为肝癌。

西方国家则以丙型肝炎感染常见，也多循上述机制进展为肝癌，亦有部分病例在慢性肝炎阶段就发展为肝癌2．肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率为50%～90%。

我国原发性肝癌多在病毒性肝炎后肝硬化的基础上发生，有资料显示乙肝相关性肝硬化每年约3%～6%发生原发性肝癌；欧美国家原发性肝癌多在酒精性肝硬化的基础上发生。

3．饮食与饮水黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用，流行病学调查研究发现在粮油、食品受黄曲霉毒素污染严重的地区，肝癌发病率较高。

此外，食用含亚硝酸盐的食物、食物中缺乏微量元素、饮用藻藻类毒素污染的水等，均与肝癌有关。

有机致癌物如六氯苯、苯并芘等污染水源也可致肝癌发生。

4．其他因素遗传、酒精、亚硝酸类化学物、有机氯农药、寄生虫等均是可疑的致肝癌因素。

【护理评估】一、健康史询问病人有无慢性肝脏疾病；是否长期食用霉变、腌制、农药污染的食物；是否长期饮用被有机致癌物污染的水，是否长期大量酗酒，家族中有无肝癌病人。

二、身心状况（一）症状原发性肝癌起病常隐匿，早期缺乏典型症状。

经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。

因出现症状而就诊者病程大多已进入中晚期。

1．肝区疼痛是肝癌最常见的症状。

半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛，是癌肿迅速生长、肝包膜被牵拉所致。

如肿瘤生长缓慢，则完全无痛或仅有轻微钝痛；若肿瘤侵犯到膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如肝表面癌结节出血、破溃时，则腹痛剧烈，疼痛迅速从肝区波及全腹，可出现急腹症表现，如出血量大则引起休克。

2．消化系统症状常有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等表现。

3．全身症状有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良等表现，晚期可呈恶病质。

4．转移灶症状癌细胞转移至肺、骨、脑等部位可出现相应的症状，如咯血、胸痛、骨痛、神经受压症状、神经定位体征等，有些病人因转移症状首发而就诊。

5.伴癌综合征病人可由肿瘤本身代谢异常而引发一组内分泌代谢异常的症候群，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症等。

（二）体征1．肝脏肿大肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。

当癌肿突出于右肋弓下或剑突下时，上腹部可有局部隆起或饱满；当癌肿位于膈面时，则主要表现为膈抬高而肝下缘不下移。

2．黄疸一般在晚期出现，多数为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。

前者由于癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

后者由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎致肝细胞损害所致。

3．肝硬化征象肝癌伴肝硬化门脉高压者，可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现。

腹水一般为漏出液。

（三）并发症1．肝性脑病常为肝癌终末期最严重的并发症，约1/3的病人因此死亡。

2．上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%。

肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血，可出现呕血和（或）黑便，也可因胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍等引起出血。

3．肝癌结节破裂出血约10%的肝癌病人因癌结节破裂出血致死。

癌结节可因肝癌组织坏死、液化致自发破裂，也可因外力作用而破裂。

破裂后如果限于包膜下可形成压痛性包块，破裂后如果破入腹腔可引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹水，大量出血可致休克。

4．继发感染病人因长期消耗、放疗、化疗等致抵抗力低下，容易并发肺炎、败血症、肠道感染等各种感染。

（四）心理社会状况病人在确诊之，多存怀疑与侥幸心理，十分关心各项检查结果，并多方打听和求诊，希望最终能排除癌症诊断。

一旦确诊，大多数病人既希望了解治疗方案和治疗手段，盼望治疗奇迹出现，又表现出退缩、逃避、悲观、绝望等心理。

（五）辅助检查1．甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，AFP阳性率为70%～90%，已经广泛用于肝癌的诊断、普查、判断治疗效果和预测复发。

AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。

在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500μg/L持续4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周以上；③AFP 由低浓度逐渐升高不降。

对于后2项标准应结合影像学和肝功能变化综合分析或动态观察。

知识连接甲胎蛋白甲胎蛋白是一种糖蛋白。

正常情况下，这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞，胎儿出生约两周后甲胎蛋白从血液中消失，因此正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到20μg／l。

当肝细胞发生癌变时，甲胎蛋白在血清中的含量急剧增加，可早于肝癌症状8～11个月出现。

因此甲胎蛋白广泛应用于原发性肝癌的普查、诊断、判断疗效和预测复发。

2．其他标志物 r-谷氨酰转移酶同工酶II（GGT2）、血清岩藻糖苷酶（AFu）、异常凝血酶原（APT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）等有助于AFP阴性原发性肝癌的诊断和鉴别诊断。

3．影像学检查（1）超声显像实时B型超声显像是目前肝癌筛选的首选检查方法，具有价格低廉、无创伤、定位准确等优点，能确定肝内是否有占位性病变并能确定病变的可能性质，可检出直径1cm以上的病灶。

因此，对肝癌的早期定位诊断有较大价值，结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌。

（2）CT检查为临床拟诊肝癌和确诊肝癌者拟行手术治疗的常规检查。

兼具定位与定性诊断价值，能明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系。

近年发展起来的结合动脉插管造影的各种动态CT扫描检查技术，进一步提高了CT检查对肝癌诊断的敏感性和特异性。

（3）磁共振显象（MRI）与CT相比，其特点为无电离辐射，无需造影剂，能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，应用于临床怀疑肝癌而CT未能发现病灶或病灶性质不能确定者。

（4）肝血管造影当CT/MRI对疑为肝癌的小病灶难以确诊时，选择性或超选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，对于直径1～2cm的小肝癌可以更为精确的做出诊断，正确率＞90%。

此种检查方法有一定的创伤性，不作为首选检查。

4．肝穿刺活检CT或超声引导下细针穿刺行细胞学检查是目前确诊肝癌最可靠的方法，癌细胞检查阳性即能确诊。

此方法为创伤性检查，非侵入性检查不能确诊者可以考虑应用。

5.剖腹探查怀疑肝癌而上述检查仍不能确诊的病例，如病人情况许可，可进行剖腹探查，以争取早期诊断和手术治疗。

【主要护理诊断/医护合作性问题】1.疼痛：腹痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。

2.营养失调：低于机体需要量与化疗所致胃肠道反应、恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关。

3.恐惧与上腹部剧烈疼痛或担心疾病预后有关。

4.有感染的危险与营养不良、化疗致白细胞减少、机体抵抗力降低有关。

5.潜在并发症：消化道出血、肝性脑病、肝癌结节破裂出血。

【护理措施】（一）一般护理1.环境护理保持环境清洁舒适，定期消毒空气、衣物，减少病房人员探视，保证病人充足休息，以促进疾病康复。

2.饮食护理向病人解释进食的意义，鼓励病人进食。

饮食多样化，并注意食物的色、香、味，保持病人口腔清洁，提供清洁舒适的进食环境，以增加病人的食欲。

饮食以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，以防加重肝脏负担。

疼痛剧烈者暂停进食，待疼痛减轻后进食；恶心、呕吐者可在服用止吐剂后进少量食物，并增加进餐次数；如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。

3.休息与活动轻症病人可适当参加日常活动、进行身体锻炼，以不感到劳累、腹痛为原则。

重症病人卧床休息，给予舒适体位，避免诱发疼痛。

（二）心理护理医护人员应充分认识癌症病人的心理反应，和病人建立良好的人际关系，多与病人沟通交流，鼓励病人说出内心感受，并给予适当的解释和安慰，以消除病人的恐惧心理。

鼓励病人参与治疗和护理计划的制定与实施，以提高其自护能力和自信心。

对于晚期肝癌病人，尽量满足其提出的各种要求，积极协助处理其出现的各种不适与并发症，以减轻病人的痛苦和不适，提高病人的生命质量。

（三）病情观察严密观察病人的生命体征，监测疼痛的性质、部位、程度及伴随症状，及时发现和处理异常变化，警惕并发症的发生。

（四）对症护理对症护理主要是疼痛护理。

应提供安静、舒适的环境，以减少对病人的不良刺激；关心病人，认真倾听病人的感受，及时做出适当的反应，并进行恰当的安慰与鼓励；教会病人放松和转移注意力的技巧，如进行深呼吸、听音乐、看电视、与人交谈等，以缓解疼痛；必要时遵医嘱使用止痛药物或自控镇痛泵（patient control analgesia， PCA）止痛，注意观察药物疗效和不良反应。

（五）治疗指导1.治疗要点手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法，不能手术切除的肝癌可运用多种治疗措施，如肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）、放射治疗、全身化疗、无水酒精注射疗法（PEI）、生物和免疫治疗、射频消融术、中医治疗等，有条件者进行肝移植术。

2.肝动脉化疗栓塞护理（TACE）是肝癌非手术治疗的首选方案。

TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药物和栓塞剂。

常用栓塞剂有碘化油混合剂和明胶海绵碎片，目前临床多用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，以发挥持久的抗肿瘤作用。

TACE的护理措施如下。

（1）术前护理向病人及家属解释有关治疗的必要性、方法和效果，以减轻其对手术的恐惧；征得病人和家属的签字同意；做好血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图等各种检查，记录股动脉和足背动脉搏动的情况；术前一天做碘过敏试验和普鲁卡因过敏试验，备皮；术前6h禁食禁水，术前半小时遵医嘱给予镇静剂；准备各种抢救药物和器械。