格林巴利症护理查房

保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞 防止逆行感染 防止尿液返流， 集尿袋不得超过膀胱高度。 保持尿道口清洁。 防止导尿管脱落 训练膀胱反射功能，采用间歇 性夹管方式。
1 正确的体位放置--半卧位 （抬高床头30°） 2 套管固定要牢固 3 合理用氧---根据SpO 2 的指标，随时调整给氧 浓度 4 保持呼吸道有效湿化 5 保证有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。 6控制医源性感染
肌电图是 什么？ 肌肉兴奋时所产生的生物 电活动，由电极引导，通 过放大器，将其显示在显 示器上的图形。 它是记录肌肉的生物电活 动，以判定神经肌肉所处 的功能状态，从而有助于 运动神经肌肉疾病诊断的 检查方法。
诊 断
诊断本病根据感染性疾病后突然出 现对称性四肢远端感觉、运动及营养障 碍和腱反射消失即可确诊。
武钢总医院ICU
1
确诊
相关知识链接 治疗 护理
2
3 4
患者,刘松 青女,76岁
病
PE:神志清楚，吐词清 晰,D左=D右=2mm,对光反应 灵敏,咳嗽,双肺呼吸音粗, 双手指麻木,左下肢肌力 Ⅴˉ级,右上肢浅感觉减退, 腱反射肌张力正常。既往 有高血压病史。
史 要
因“左下肢乏力 两天” 于6/1 5:50Pm收入神 经内科
具体表现为
（1）感觉障碍：多从四肢末端的麻木、
针刺感开始。可有袜套样感觉减退、过 敏或消失，以及自发性疼痛，压痛以腓 肠肌明显。偶而可见节段性或传导束性 感觉障碍。
（2）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病
的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐 波及躯干肌、双上肢和颅神经，从一侧 到另一侧。通常1~2周内病情发展至高 峰。瘫痪近端较远端重，如呼吸、吞咽 和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、 吞咽和发音困难而危及生命。
的概念
GBS是指一种急性起病，以神经根、外 周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞 分离为特征的综合征。 病理特点：周围神经和神经根的脱髓鞘；小 血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应； 自身免疫性疾病。 流行病学特点：任何年龄和男女均可得病， 但以男性青壮年为多见。
病因与发病机制
目前尚未完全阐明，一般认为：与非特异性感染和 疫苗接种而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病有关 。 主要病变： 周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘 。 临床症状：起病前1-4周有喉痛、鼻塞、发热等上 呼吸道感染史以及腹泻、呕吐等消化道症状，或有 疫苗预防接种史。
肠内营养—瑞素
适用于有胃肠道功能的 营养不良或摄人障碍的 患者 不含膳食纤维，可用于 严重胃肠道狭窄病人、 肠瘘病人 不良反应： 输入过快 或严重超量时，可能出 现恶心、呕吐、腹泻等 胃肠道反应
注意事项： 25℃以下，不得冰冻，密闭保存。开启后最多可在冰 箱内（2-10 ℃ ）保存24小时。 对于以瑞素为唯一营养来源的患者，必须监测其液体平 衡。 应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠 瑞素提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。 否则应选用含纤维的营养制剂。 使用前摇匀、有效期内使用。
因再置胃管困难，于23/2 经皮胃镜下十二指肠造瘘术
1PM 在局麻下行
呼吸机相关性肺炎
减少或消除口咽部病原菌的定植和吸入 采取适当卧位 切断外源性传播途径 勤洗手 严格消毒隔离和环境管理 充分湿化气道 加强吸痰管理和口腔护理
⒈低效性呼吸型态——与呼吸肌无力有关： 护理措施：气管插管；呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅；对症药 物治疗； ⒉清理呼吸道无效———与呼吸肌无力有关 护理措施：湿化气道；加强吸痰；纤支镜治疗；q2h翻身拍背；气 管切开；体位引流等 ⒊有感染的危险——与患者抵抗力严重低下有关 护理措施：严格无菌操作；做好留置尿管的护理；严密观察有无感 染征象；严格消毒隔离和环境管理；加强营养支持；保持皮肤完整 性；合理使用抗生素 ⒋皮肤完整性受损的可能——与长期卧床不能自主翻身有关 护理措施：保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑；大小便后温水 洗净肛周并搽护臀霜：q2h翻身、拍背；加强营养（肠内、肠外） ；卧气垫床 ⒌肢体活动障碍——与疾病有关 护理措施：保持肢体功能位；床上被动运动（按摩、活动关节） ⒍营养失调，低于机体需要量——与无吞咽功能、不能进食有关 护理措施：肠内营养及肠外营养 ⒎潜在并发症（1）足下垂、爪形手（2）口腔并发症（3）眼部并 发症（4）泌尿系并发症 护理措施：（1）患肢置于功能位；床上被动运动防肌肉萎缩（2） 每天口腔护理防口腔感染（3）保持眼部清洁，必要时凡士林纱布覆 盖眼部防球结膜水肿（4）每天会阴护理防泌尿系感染
12/1摄
肺部感染 肺不张
纤维支气管镜能吸 出深部痰液及误吸 异物，同时行支气 管肺泡灌洗可以稀 释粘稠痰液，使之 易于吸出 留取痰标本做细菌 培养+药敏 治疗前后禁食2小时
15/1摄
胸片复查：炎症有所吸收 右肺纹理较前稍清晰
氢溴酸加兰他敏注射液
为乙酰胆碱酯酶抑制药 ，可改善神经肌肉传导。 不良反应：治疗剂量偶致过敏反应 药物过量：用药过量或过敏患者偶可出现流涎、 腹痛、心动徐缓或眩晕等副反应，症状严重时可 皮下注射阿托品
综合治疗
大剂量免疫球蛋白静脉注射， 400mg/kg.d，共5天。应尽早用，但价 格较昂贵。
综合治疗
血浆交换治疗：直接去除血浆中致病因 子如抗体，是近年来开展的新治疗，初 步认为有效，但需专用设备，且价格昂 贵。
综合治疗
适当应用神经营养药物如辅酶A、ATP 、细胞色素C等代谢性药物，亦可同时 应用维生素B12。
12/1 9AM胸片提示：
双肺纹理增多紊乱，双 下肺野见点片状密度增 高影，右肺门区增浓， 右上肺野部分肺膨胀不 全。因此考虑肺部感染 。
合林 什 征巴 么 呀利 是 ？综 格 患者出现进行 性肌无力加重， 呼吸肌麻痹， 呼吸窘迫，低 氧血症（SpO2 61～77%），并 伴神志昏迷。
格林巴利综合征（Guillain-Barre Snydrome,GBS）
综合治疗
保持呼吸道通畅，防止继发感染是治疗 的关键。吞咽肌及呼吸肌受累时咳嗽无 力，排痰不畅，必要时气管切开，呼吸 机辅助呼吸。
综合治疗
激素的应用：早期短时应用，疗程不 宜过长，急性严重病例可短期冲击治 疗。 甲泼尼龙500mg/d，静脉滴注，连用5 日或地塞米松0.3~0.5mg/kg.d，静脉 滴注，7-10天为一个疗程。
脱髓鞘：髓鞘被损害和髓磷脂丢失
轻度病变可见髓鞘根据起病形式和病程，GBS可分为 急性型 慢性复发型 慢性进行型
临床表现
格林巴利综合征临床一般以感染 性疾病后1~3周，突然出现剧烈神经根 疼痛（以腰肩、颈、和下肢为多），急 性进行性对称性肢体瘫软，主观感觉障 碍，腱反射减弱或消失为主症。
注射用甲钴胺 适应症：周围神经病（促进髓鞘的形成） 不良反应：⒈严重不良反应—过敏样反应（血压下 降、呼吸困难） ⒉其他不良反应—皮疹、出汗、发热感 出现不良反应立即停止用药 注意事项：避光，开封后立即使用
甲泼尼龙琥珀酸钠 （甲强龙）
不良反应 ⒈体液及电解质紊乱 ：高钠，低钾性碱中毒。 ⒉肌肉骨骼系统 ：肌无力，骨质疏松，病理性骨折 。 ⒊胃肠道 ：溃疡穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，肠穿孔。 ⒋皮肤 ：妨碍伤口愈合，瘀点，瘀斑。 ⒌代谢 ：负氮平衡。 ⒍神经系统 ：颅内压升高 ⒎内分泌系统 ：潜伏性糖尿病的发作 ⒏眼 ：白内障，眼内压升高，眼球突出。 ⒐免疫系统 ：掩盖感染，潜伏感染发作，机会性感染，过 敏性反应。
院外会诊意见：感染性多发性神经根神经炎
即格林巴利综合征 ！
④ 其他检查结果
①
脑脊液检查 跟进检查
③
②
病史追问
电生理检查
11/1 10Pm
患者因突发神志昏迷，心率明显加快 110bpm， 呼吸表浅，进行性呼吸困难， SPO２ 61-77% ，呼吸衰竭，立即行气 管插管后紧急转入ICU 。
转入ICU后立即行呼吸机辅助通气，锁 骨下深静脉穿刺置管，给予抗感染、祛痰、 纠酸、补液等对症处理。急查手指血糖： 28.7mmol/L，立即给予泵入胰岛素并连续监 测血糖。
机械通气时雾化的应用
方法：剪取输液器的一 段（半截莫菲式管＋ 30-50cm长的输液管 ）代替面罩与雾化吸入 器连接，将输液管端插 入呼吸机橡皮帽端的小 孔内，雾化器与氧气装 置连接即可。 优点：此法取代了传统 的气管内滴药方法，较 之更安全有效。
患者支气管深部痰液较 多且不易吸出，看来普通 的雾化吸入和吸痰措施不 足以解决问题。 那还有什么办法呢？
【护理措施】
病情观察 管道的护理 人工气道的管理 特殊治疗的护理
药物的护理 基础护理 营养支持护理 预防并发症
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神志、 瞳孔等，监测血气 观察患者肢体感觉和活动情况，注意肌力的改变 观察各引流管是否通畅，引流液的性状，颜色， 量
肌力分级
0级：完全瘫痪，肌力完全丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体活动 2级：肢体可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常
摘
生命体征 Ｔ 36℃ Ｐ 72次/分 Ｒ 16次/分, BP 110/70㎜ Hg
辅助检查
颅部CT提示： 右基底节及双侧顶叶多发 性腔梗。因此考虑脑梗塞 可能性大。
入院诊断
脑梗塞 高血压3级 上呼吸道感染
8/1 11Am
新斯地明0.51mg肌注，20 分钟后症状改 善
患者逐渐肌无力加重，表现为双眼睑 完全不能睁开，双眼外肌麻痹，眼球活动 慢，双上肢Ⅱ～Ⅲ级肌力，双下肢Ⅳ级， 近端重于远端，新斯的明试验（＋）， 生化检查K：3.42mmol/L↓。
人工鼻的应用
基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的 内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时， 外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然 后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿 度来温热和湿化吸入的气体 人工鼻的优点： ①应用方便，无须特殊技术；②可避免湿化过度及不足的 情况；③不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险； ④有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；⑤死腔量少，不 会增加无效通气。