《食管疾病》ppt课件-讲义

《食管疾病》ppt课件
食管疾病的分类：
1、获得性食管疾病：
食管异物 食管癌 食管良性肿瘤 腐蚀性食管损伤 贲门失迟缓症 食管憩室
2、先天性食管疾病
先天性食管闭锁
食管疾病教学目标
熟悉食管的解剖特点及食管异物的诊断及处理 原则
了解贲门失迟缓症、腐蚀性食管炎、食管憩室 了解食管癌的流行病学特点及病因 掌握熟悉食管癌的临床表现、诊断及鉴别诊断
3）血行转移：发生晚
国际抗癌联盟TNM分期（UICC,2009） T分级标准
TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：高度不典型增生 T1a：肿瘤侵及黏膜固有层 T1b：肿瘤侵及或黏膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手术 T4b：肿瘤侵及其它邻近器官，不可手术
Bable dilatation
Anastomotic leak
→
leak
Anastomotic leak--stent
手术预后
手术切除率：下段 〉中段 〉颈段， 严格的术前评估避免无效开胸。
生存率：5年8～30%。
(二）放射治疗
1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：癌灶缩小，周围小血管淋巴闭塞，提高
明显，梗阻严重。
髓质型
病理形态
管壁明显增厚并向腔内
外扩展，使癌瘤上下端边 缘呈坡状隆起。多数累及 食管周径的全部或绝大部 分。切面为灰白色，为致 密的实体肿块
缩窄型
瘤体形成明显的环形狭窄， 累及食管全部周径，较早出 现阻塞
蕈伞型
溃疡型
肿块向腔内呈蘑菇样突 起。边缘与其周围的黏 膜境界清楚，瘤体表面 多有浅表溃疡，其底部 凹凸不平
H: 细胞类型 H1：鳞癌 H2：腺癌
G：分化程度 Gx：细胞分化程度不能确定，按G1 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌，按G3
*X指未记载肿瘤部位
临床表现
早期：症状不明显，进食后烧灼样感、异物感。 进展期典型症状
•进行性吞咽困难，干硬食物→半流→水 •晚期因进食困难出现恶液质。
→
→
晚期表现
1. 侵犯外周 持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累 声音嘶哑、Horner综合征 3. 食管气管瘘，恶病质 消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移 黄疸、腹水、昏迷
体检：注意有无锁骨上淋巴结转 移，肝脏有无肿块及胸腹水。
诊断
1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.CT检查 5.食管拉网检查 6.超声内镜检查(EUS) 7.PET-CT检查
食管癌手术要点
根治手术的原则：
1.彻底切除癌肿，范围包括肿瘤周围组织和淋 巴结
2.距肿瘤两端在5-8cm。 3.用胃或空肠代替食管做主动脉弓下、弓上及
颈部吻合。
减状手术：不适于根治手术者，一般不做，多为 晚期癌症患者手术方式。
1.食管内支架置入术 2.胃造瘘术。
常用左胸后外侧切口（中、下段食管癌）
目前致病原因不甚明了，有待继续研究。
钼
亚硝酸盐
霉菌污染
食道癌高发 病因
水果维生素 锌
遗传60%
病理特点（一）
胸段食管分：上、中、下三段。 发病：中段最多见，下段次之，上段最少。
高发区：80%以上为鳞癌，中国占95%，腺癌不 足5%
欧美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管 炎史
病理特点（二）
早期：多限于黏膜层（原位癌），局部充血、红 肿或糜烂，少见肿块。
胃代食管
余留的食管
胃-食管端侧吻合
胃代食管，颈部吻合示意
Transcervical and abdominal Approach
Complications
Anastomotic stricture may require dilatation (20%).
Anastomotic leak following esophagectomy is a known tragic complication of the procedure that can lead to sepsis and death.
及治疗原则 重点及难点：食管癌的临床表现、诊断、治疗
原则。
食管生理狭窄
u 第一狭窄：食道入口， 最狭窄处。
u 第二狭窄：为左主支 气管压迫食管前壁所 致。
u 第三狭窄：食管穿过 横膈所致。
生理狭窄为食管癌好发和异物易停留的部位。
第一节 食 管 异 物
Байду номын сангаас 引言
孔子是 教育家 预防医学家？
概述
多见于老人和儿童，
异物种类：食物来源： 鱼刺、鸡骨、肉块等， 其次为误吞硬币、衣 扣等。
最常见嵌于食管入口， 其次为食管中段第二 狭窄处。
临床表现
吞咽困难 吞咽疼痛，胸痛 呼吸道症状：异物压迫气管引起 食管穿孔后的表现：
纵隔气肿 纵隔感染 主动脉损伤（呕血，可致命！）
诊断
异物吞服史对诊断十分重要 喉镜检查 X线食管钡剂检查：可显影；怀疑食管穿孔时
第二节 食 管 癌
esophageal carcinoma
前言
2014年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室 食管癌、肺癌等是预后较差的癌症； 5年生存率 食管癌（20.9%），肺癌（16.1%）
食管癌发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤
全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管 癌高发区
流行病学特点
血管瘤可发生出血。
诊断
食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏 膜接触处呈半月形充盈缺损、“环形征”。
内镜检查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活 检。
腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊 断意义。
治疗
一经发现诊断明确，均应手术。 腔内型小而有蒂者可内镜摘除。 食管切除重建术：多发平滑肌瘤。
n 建立了林州、安阳等食管癌研究基地 n 食管癌年手术量世界第一 n 食管癌手术切除率逐年上升，并发症发生
率逐年下降 n 为国际食管癌TNM分期提供重要临床资料
食管癌的病因
1）吸烟及重度饮酒 2) 化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等 5）不良饮食习惯：热食热饮等 6）遗传易感因素
（间质瘤除外）。
食管平滑肌瘤
部位：上、中、下段分布比例： 10%、40%、50%。 病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。
临床表现
吞咽困难： 缓慢、间歇，不严重，有别
于恶性肿瘤。
疼痛或不适: 常见上腹部饱胀，压迫感。
其他消化症状:食欲不振等非特异性症状。
呼吸道症状： 多由巨大肿瘤压迫引起。
松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难
病因和病理
食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常 推动力丧失→食管扩张、肥厚；食管下括约 肌松弛不良→食物滞留→食管黏膜充血、发 炎及溃烂
（一）手术适应症及禁忌症
适应症：
⑴ Ⅰ、 Ⅱ、及部分Ⅲ期患者 ⑵ 无远处转移，可耐受手术者 ⑶ 胸上段癌长度＜3cm，胸中段＜5cm,下段＜7cm ⑷ 瘤体较大的可先放疗，瘤体缩小后手术。
禁忌症
(1) Ⅳ期及 Ⅲ期肿瘤侵及主动脉或气管者，或远处转移者； (2) 有严重心肺功能不全，不能承受手术者； (3) 恶病质。
处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉， 憩 室等
健全抗癌知识，在高发区人群作普查、筛选
食管癌治疗
手术治疗 (surgery) 放射治疗 (radiotherapy) 化学治疗 (chemotherapy) 多学科综合治疗(multimodality Treatment)
手术为首选治疗方法：早发现、早诊断、 早手术。
巨大瘤并巨大憩室。 累及食管-胃结合部。 肿瘤与黏膜致密粘无法分离。
手术方法
纵形切开肿瘤表面的食管肌层。 逐步分离肿瘤，注意保护食管黏膜防止破损。 缝合食管肌层切口。 黏膜有损伤的病例，修补后肌瓣或胸膜加固包盖。 VATS的临床应用。
第四节 贲门失弛缓症
定 义：吞咽时食管胃体部无蠕动，贲门括约肌
Respiratory complications (15-20%) include atelectasis, pleural effusion, and pneumonia.
Cardiac complications (15-20%) include cardiac arrhythmias and myocardial infarction.
N、M分级 标准 Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移 N1：1-2枚区域淋巴结转移 N2：3-6枚区域淋巴结转移 N3：》7枚区域淋巴结转移
* AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数
Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移
锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移
瘤体的黏膜面呈深陷而 边缘清楚的溃疡，溃疡 大小外形不一，深入肌 层，阻塞程度较轻
食管 癌
扩散及转移
1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润
2）淋巴转移(主要途径)
颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结
胸段：食管旁淋巴结
向上
胸膜顶纵隔淋巴结
向下
贲门膈下、胃周L
如锁骨上、腹主A旁L转移，则属晚期
1. 食管良性肿瘤 2. 贲门失迟缓症 3. 食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大
食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别 食管中段牵引型憩室：X线造影可确诊。 食管V曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样改变。
主要依靠钡餐及食管镜
食管癌的预防
病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素
饮食。 发病学预防：积极治疗食管上皮增生，
慎用 食管镜检查：可明确诊断，及时取出异物。