护理病历书写方法(1)资料

• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
• 护理计划包括：
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
•㈡主观资料
• ⒈入院原因：
• ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
•
精神状况：
• 对疾病的认识和理解：
• 工作与家庭情况: • 应对能力：
•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统 的检查结果（为护理诊断提供依 据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• ㈥评价是评审实施护理措 施后，护理目标是否实现的情 况。评价要在目标规定的时间 内进行。
• 要按公式书写
• 评价日期或时间＋目标实 现的程度＋执行措施后的结果 （或反应）。
• 衡量护理目标实现程 度的标准
•
⑴目标完全实现 • ⑵目标部分实现 • ⑶目标未实现。
•
• ５月１日制定的护理目标：
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
要写病人的反应。
• 目标部分实现或目标没有实现 的应找出原因重新修订护理计划。
• 护理记录：
• 你每日为病人所做的护理活动、 病人的病情变化和采取的护理措施 要记录。病情重的病人要每日记录， 病情较轻的病人可2~3天记录一次。
• 按P I O法记录
• P:问题，即提出新的护理诊断；
• I:措施，护理诊断提出后应采 取的护理措施；
• 第一种 三部分书写法 Ｐ．S. Ｅ．
• 第二种 二部分书写法 P. E
• 第三种 一部分书写法 • p.
• 护理诊断分五种类型即
存在的问题为Ｐ＋Ｓ＋Ｅ；
• 高危的问题为Ｐ＋Ｅ； • 可能出现的问题为Ｐ＋Ｅ； • 良好健康的护理诊断为 • P 不写相关因素；
• 综合征：P + E。
• 医护合作处理的问题
• ㈤措施依据是书写每一条 护理措施的理论根据。包括： 药理、生理过程和病理生理变 化等。
• 例如：呼吸困难的病人 在护理措施中可制定”半坐 卧位”。
• 措施依据: 由于重力关 系，部分血流滞留在下肢和 盆腔脏器内，可使静脉回流 量减少，从而减轻肺部瘀血 和心脏负担。还可以使膈肌 位置下降，有利于呼吸肌的 活动，增加肺活量，有利于 气体交换，改善呼吸困难。
• 一份合乎要求的护理病历， 要在内容上能如实的反映病人病 情的变化过程和规律，以及护士 的护理活动和预防宣传及健康教 育等进行思考分析的经过，还要 在格式上符合基本要求。达到这 个目标，护士需要经过一番刻苦 的学习和锻炼。
• 一、护理病历的内容分六个部分
• ㈠一般资料：
• 科别： 病室： 病历号： 床号:
• ㈤护理记录： • ㈥出院指导：
三、书写护理计划的要求
• ㈠护理诊断陈述顺序依照Ｐ．S. Ｅ．顺 序
• 即：Ｐ 问题(problem)找出病人的 健康问题。
•
Ｓ 症状或体征
(signs/symptoms)
•
Ｅ 病因(etiology)决定病人问
题的发生原因或相关因素。
• 护理诊断陈述有三种形 式
• 第三条要制定：
• 为病人提供一个良好的 环境。如睡眠形态紊乱，应 提供一个安静舒适的环境， 有利于病人的睡眠。有感染 的危险，应提供一个清洁的 环境，预防感染的发生。
• 制定计划时应注意保证病人安 全，与其他医务人员工作相一致如 医生要求病人减轻体重，护士的计 划也应帮助病人减肥。多个护理措 施保证护理目标的实现，护理计划 必须是病人愿意接受的，书写时可 按马斯洛人的基本需要理论从最低 层次开始，也可从病人最需要解决 的问题开始书写。
• (1)制定日期 • （2）具体内容 • （3）方法 • （4）时间和持续时间 • （5）制定计划人签名。
具体内容
• 第一条要制定：继续评 估病人某一个护理诊断的具 体内容。睡眠就要评估睡眠 情况，疼痛就要评估疼痛的 程度、性质、时间及持续的 时间等。
• 第二条要制定：观察或 监测病人的病情变化。
• 三日内病人主诉疼痛减 轻或消失。
• 5月4日8AM评价
• ⑴目标完全实现:病人 主诉疼痛完全消失，舒适 感增加。
• ⑵目标部分实现：病人主诉疼
痛比昨天有所缓解，还有轻度疼 痛。
•
⑶目标未实现：病人主诉疼
痛无缓解，比昨天还严重。
•
医护合作问题在书写评价时，
不写标准（即目标完全实现、目
标部分实现、目标未实现）。但
护理病历的书写 方法
白继荣
•
在运用护理程序的过程中书
写一份完整的护理病历是每个护士
重要的护理工作内容。是运用护理
程序的体现，护理病历的书写是根
据护理程序来设计的。真实的观察，
详细的记录了病人的病情变化和护
理活动情况，护理病历是一份有科
学性的原始资料，为科研和法律提
供依据。
• 护理病历是记录病人病情 变化、发展和护理过程的记录， 它是护士根据对病人进行收集 资料、护理计划、护理活动、 护理效果和护士思考过程的记 录。书写一份完整的护理病历 是护士应该掌握的一项基本技 能。
• 例：潜在的并发症：
•
源自文库
低氧血症
•
与肺炎有关。
• 排列顺序应注意按首优、 中优、次优的顺序排列。
•
㈡护理诊断依据是你在收集资
料时所收集到的主观资料和客观资
料。
•
㈢护理目标的书写公式是主语＋
谓语＋状语。
•
护理护理诊断制定的护理目
标主语是病人
• 三日内病人主诉疼痛减轻或消失。
• 状语 主语 谓语 标准状语