医院护理病历范文(完整版)教学文案
护理病例模板
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护理病例模板
一、基本信息
患者姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
住院号:XXXXXX
入院日期:XXXX年XX月XX日
出院日期:XXXX年XX月XX日
主诉:XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院,入院时体温为℃,脉搏为次/分,呼吸为次/分,血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史,无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况:患者目前病情稳定,无并发症。
心理状况:患者情绪稳定,对治疗有信心。
社会支持:家庭支持良好,家属对患者的病情关注度高。
认知情况:患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断:XXX
护理目标:通过护理措施,使患者达到以下目标:XXX
五、护理措施
病情观察:密切观察患者的病情变化,记录生命体征数据。
基础护理:保持患者床单位整洁,协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗:遵医嘱给予药物治疗,观察患者用药反应。
心理护理:与患者沟通交流,给予心理支持,缓解焦虑情绪。
健康教育:向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施,患者的病情得到有效控制,护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时,家属对患者的病情关注度更高,对护理工作满意度较高。
外科护理病历范文
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外科护理病历范文病历编号,XXXXXX。
患者姓名,李XX 性别,男年龄,45岁职业,工程师。
主诉,右腹痛、发热3天。
现病史,患者3天前开始出现右腹痛,疼痛部位位于右下腹,伴有发热,最高体温达到39.5℃,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
患者未予以特殊处理,症状逐渐加重,遂来我院就诊。
既往史,患者有高血压病史10年,长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史,无重大外伤史。
个人史,患者平时饮食规律,作息正常,无不良嗜好。
家族史,患者父母健在,无遗传性疾病史。
体格检查,入院时患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤温度略高,心率90次/分,呼吸频率20次/分,血压140/90mmHg。
腹部平坦,右下腹明显压痛,反跳痛阳性,肌紧张阳性。
肝、脾未及,肠鸣音欠佳。
实验室检查,血常规,白细胞计数14×10^9/L,中性粒细胞比例85%,C反应蛋白升高。
血生化,白蛋白降低,C-反应蛋白升高。
腹部CT,右下腹盆腔积液,盲肠周围软组织密度增高,考虑急性阑尾炎。
诊断,急性阑尾炎。
治疗方案,患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗,经过2天的抗感染治疗后,患者症状明显好转,体温正常,腹痛减轻。
考虑手术治疗,患者家属同意,予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理,术后密切观察患者生命体征变化和病情变化,定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征,密切观察术后伤口愈合情况,避免并发症的发生。
出院指导,术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗,避免剧烈运动,保持伤口干燥清洁,避免感染,定期复查,遵医嘱进食,避免油腻食物,多食新鲜蔬菜水果,避免便秘。
随访计划,出院后1周复查,观察伤口愈合情况,3个月后复查腹部彩超,观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录,术后患者症状明显好转,伤口愈合良好,术后未出现明显并发症,家属对我院的护理工作表示满意,患者出院后遵医嘱继续治疗。
护理病历范文示例
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护理病历【病人资料】李四,男性,15岁,学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治,收入院。
病人发病以来,常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。
胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
完整的护理病历范文模板
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完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名:[患者姓名]•性别:[患者性别]•出生日期:[患者出生日期]•民族:[患者民族]•工作单位:[患者工作单位]•职业:[患者职业]•住址:[患者住址]•电话号码:[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间:[就诊时间]•就诊科室:[就诊科室]•主治医师:[主治医师]•门诊号/住院号:[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院,主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状,包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1],随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过,包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室],经[主治医师]诊断为[初步诊断],采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过,包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史:无过敏史或有过敏史,具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯:[描述患者的饮食习惯]•吸烟史:有吸烟史或无吸烟史,具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史:有饮酒史或无饮酒史,具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史:有毒品史或无毒品史,具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员:[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况,包括测量的生理参数(体温、血压、心率等)和观察到的体征(皮肤状况、神经系统状态等)。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果,包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果,给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果,给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规,制定治疗方案。
护理病历范文模板(20篇)
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护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心,视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体,通过评估、诊断、规划、实施和评判,完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施,使我熟悉到要成为一名合格的临床护士,起首要热忱护理事业,对护理事业有坚定的信念,具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养,具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作,能够为患者提供优质的护理服务,不仅可以减轻患者的痛苦,还可防止病情的恶化和并发症的发生,这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用,尤其在抢救濒危患者胜利的时候,成就感和自豪感便油然而生,我觉得这不仅是我的工作价值,也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心,以现代护理观为指导,以护理程序为基本框架,并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要,提供适合的最佳护理,使患者得以康复出院,所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题,护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作,代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦,使患者真正达到不仅身体没有疾病,而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式,因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用,影响护理效果的因素虽然是多方面的,但在很大程度上取决于和谐沟通,护士要在工作中圆满地完成护理任务,就务必取得患者的信任,这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病案范文
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护理病案范文病人姓名,王小明。
性别,男。
年龄,45岁。
入院日期,2021年6月10日。
主诉,腹痛、腹泻。
入院诊断,急性胃肠炎。
病史回顾:王小明,45岁,因腹痛、腹泻于2021年6月10日入院。
患者于一周前开始出现腹痛、腹泻症状,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
患者平素饮食规律,饮食清淡,无荤腥食品。
无明显诱因,未曾服用抗生素或其他药物。
患者平素体健,无慢性疾病史,无手术史,无过敏史。
查体,全身皮肤无黄染,腹部压痛明显,未扪及包块,肝、脾未及大。
诊断:1.急性胃肠炎。
2.腹泻。
3.腹痛。
治疗过程:入院后,患者立即行血常规、粪便常规、血生化等相关检查。
血常规显示白细胞计数轻度升高,粪便常规示白细胞+,红细胞+,血生化无明显异常。
根据患者的症状和检查结果,初步诊断为急性胃肠炎。
治疗方面,患者给予禁食、静脉输液、抗生素、止泻药等对症治疗。
在治疗过程中,密切观察患者的病情变化,及时调整治疗方案。
患者在入院后症状有所缓解,腹痛减轻,腹泻次数减少,恶心、呕吐明显改善。
护理措施:1.密切观察患者病情,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2.协助医生进行各项检查,配合医生制定治疗方案。
3.对患者进行心理护理,关心患者的情绪变化,给予患者鼓励和安慰。
4.指导患者合理饮食,避免辛辣刺激性食物,多食用易消化的清淡食物。
5.保持患者周围环境整洁,定期更换床单被褥,保持空气流通。
出院情况:经过治疗,患者腹痛、腹泻症状明显好转,一般情况良好,无明显不适。
出院时医嘱患者继续遵守饮食调理,避免劳累,注意休息,避免受凉。
并嘱嘱患者定期复查,避免感染的再次发生。
总结:通过对王小明患者的护理,我们充分发挥了护理在临床工作中的重要作用,有效地协助医生对患者进行治疗,促进了患者的康复。
同时,我们也要不断提高自身的护理水平,为患者提供更加优质的护理服务。
希望王小明患者能够早日康复,健康快乐地生活。
护理病历范文(推荐十一篇)
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护理病历范文(推荐十一篇)护理病历范文(篇一)首先,感谢院领导对儿科工作的关心,感谢科室主任和同事们对我工作的支持,让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性,长期要面对各种疑难病症的压力,工作期间,我收获了很多:实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多:提高心理素质,增强了责任感,逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长,我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守,努力做一名合格的儿科医师。
下面,我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下:一、以医德为中心,加强学习,提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平,首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想,全面贯彻执行党的路线、方针、政策,在思想上、政治上、行动上和和保持一致。
认真履行自己的职责,牢固树立做好本职工作的决心和信心,增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习,提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到:对医生而言,医术只是根,医德才是魂,患者的利益高于一切。
按医院安排,我从去年_月到今年_月,到省人民医院儿科进修学习,我非常珍惜院领导所给的这次进修机会,在进修期间,我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来,我积极主动地向老师学习,向同事学习,协同诊疗各类临床病例__余例,一年来共记写学习笔记四本三万余字,下载查阅儿科学电子书籍40余部,每天利用业余时间细心揣摩,结合平时临床经验化为已有,提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心,提高业务水平,构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”,内儿科服务对象主要为儿童,意识行为发育尚不完善的孩子,无法说出自身疾病的信息,需要医生的细心与耐心诊断。
护理病历汇报范文
![护理病历汇报范文](https://img.taocdn.com/s3/m/ca99ba0ae418964bcf84b9d528ea81c758f52e92.png)
护理病历汇报范文尊敬的主任、老师们:大家好!我是护理专业的XX。
今天,我要向各位汇报一位病人的护理病历。
该病人是一位65岁的男性,由120急诊科转入我院神经内科住院治疗。
该病人主诉头晕、呕吐、恶心、行走步态不稳,入院前也有呕血的情况。
病人入院后,我们立即开始了相关的护理措施。
首先,对于这位病人,我们做了全面的评估。
通过与病人交谈和观察,我们了解到他有长期酗酒史、高血压以及糖尿病等基础疾病。
我们记录了他的出院前的身体状况、症状表现以及实验室检查结果。
其次,对于病情的处理,我们护士团队进行了相应的护理干预。
我们密切观察了病情的变化,定时监测了病人的生命体征,并且每天记录并评估了他的症状和体征改变。
针对病人的恶心、呕吐症状,我们给予了抗恶心、止呕的药物,并且在需要的时候及时给他补充液体,以保持水平衡。
由于这位病人之前有呕血的情况,我们在护理过程中加强了对他的观察,并随时关注他的粪便情况以及黑便的出现。
此外,我们还给予了营养支持。
病人的饮食摄入困难,我们征得医生同意后,将其转为饮食管招呼病人,在医生的指导下,我们为他安装了胃管,并进行了营养支持。
我们密切观察饮食管的畅通情况,随时记录各项指标,以及与病人的配合情况。
最后,我们根据病情,制定了护理计划。
我们制定了细致的护理步骤与时间节点,明确了每天的护理内容,以保证各项措施的全面贯彻并不断进行评估与调整。
我们将病情的变化、医嘱的执行情况、护理干预的效果等都进行了详细记录,并密切观察病人的状况。
总结一下,这位病人在我们的护理下病情得到了明显的改善,在住院期间没有出现明显的再次呕血情况,头晕、呕吐等症状也有所好转。
我们护理团队将继续努力,为每一位病人提供全面、优质的护理服务。
以上是我对这位病人护理病历的汇报,谢谢大家!。
护理学病历范文模板
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一.病人健康状况和问题
(一)入院原因及经过
因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年,再发加重4天入院。
(二)现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)
主诉:偶感心前区憋闷,
饮食:入院前:3餐/日,1两/餐,喜面食,较爱吃肉。
入院后:3餐/日,2两/餐,喜面食。
饮水:入院前:爱喝白开水,2000ml/日;
6.外出时尽量有人陪伴,随身携带急救药品,如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期,有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定,避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松,进行一些舒缓、平和的娱乐活动,以陶冶情趣、放松心情,如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
入院后:喝白开水,1000 ml/日;
睡眠:入院前:夜醒1-2次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。
入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。
排泄:入院前大便:1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。
小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。。
入院后同于入院前,小便次数2-3次。300-400/次。
缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。
主诉2日内胸闷憋气程度减轻。
入院3天内改善睡眠状况
患者住院期间不发生受伤事件。
患者一周内能复述糖尿病、冠心病的预防保健知识。
1.评估心前区不适的程度与性质。
2.每15-30分钟巡视病房,观察生命体征,尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。
3.嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。
护理学病历范文模板
一般资料
科别:心血管内科姓名:性别:女年龄:70岁
护理病历范文
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慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】王雄,男性,58岁,无业。
主诉:咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。
详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。
每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发,持续2~3个月。
六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。
1周来发热,体温38 ℃左右,伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。
既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。
生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。
家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。
身体评估:T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。
实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。
动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;(2)阻塞性肺气肿;(3)呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】(一)清理呼吸道无效与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。
整体护理病历范文
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整体护理病历范文基本信息:姓名:王性别:女年龄:65岁诊断:冠心病、高血压、糖尿病入院日期:2024年1月1日入院原因:胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史:患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状,伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病,平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食,但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史:患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史,接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作,分别是5年前和2年前发生,最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史:患者父亲有高血压病史,母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史:患者从事轻微体力劳动,平时饮食可,但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史,无吸烟史。
5、体格检查:眼结膜粘膜湿润,口唇无苍白,颜面部无浮肿;呼吸自如,双肺呼吸音清晰,无明显湿性啰音;心率为80次/分,心律整齐,心尖搏动正常;四肢肌力正常,无水肿;腹部平坦,柔软,无压痛。
6、辅助检查:血常规:白细胞计数正常,红细胞计数正常;血生化:血糖偏高(12.5mmol/L),血脂略偏高(总胆固醇6.2mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L);心电图:窦性心律,T波低平、倒置;超声心动图:左心室收缩功能减弱,心脏结构正常,无明显二尖瓣回流等异常发现;经鼻腔插管冠脉造影:冠状动脉供血不足,双支或多支病变。
7、诊断:冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病:心绞痛,近期稳定,需二次预防治疗。
高血压:高血压,未控制,需药物治疗。
糖尿病:Ⅱ型糖尿病,不稳定,需药物调整。
8、治疗计划:8.1冠心病治疗:-给予硝酸甘油片每日3次,每次1片舌下含服,以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次,促进血管皮糖合成,减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物,如辛伐他汀,每天1次,控制血脂水平。
护理病案怎么写范文
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护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件,需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。
下面是一个护理病案的范文,供您参考:
护理病案
基本信息
姓名:XXX
性别:X
年龄:XX岁
住院号:XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断:XX病、XX病
2.症状:XX、XX、XX
3.体征:体温XX℃,脉搏XX次/分,呼吸XX次/分,血压XX/XXmmHg
4.实验室检查:XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理:给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食,忌食刺激性食物。
2.病情观察:密切观察病人的病情变化,记录生命体征,评估病人情况。
3.药物治疗:遵医嘱给予药物治疗,注意观察药物反应和疗效。
4.心理护理:给予病人心理支持和疏导,增强病人信心和配合度。
5.康复护理:根据病情需要,协助病人进行康复训练和功能锻炼。
护理效果
1.症状改善情况:病人的症状得到缓解和控制,疼痛减轻,生活质量提高。
2.体征变化情况:病人的生命体征平稳,病情稳定。
3.实验室检查结果变化情况:病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。
4.护理效果评价:病人的护理效果良好,无并发症发生,恢复良好。
总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施,病人的病情得到缓解和控制,生活质量得到提高。
建议继续给予病人相应的护理措施,定期评估病人的情况,及时调整治疗方案和护理计划。
外科护理病历范文
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外科护理病历范文患者信息:姓名:李性别:女年龄:55岁入院日期:2024年1月1日诊断:左肺中叶肺腺癌主诉:患者自述因咳嗽咳痰,咳痰带血,体重下降,乏力等症状,于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检,病理结果为肺腺癌。
入院体检:患者一般情况可,精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染,呼吸平稳,四肢温暖,无浮肿。
心率为80次/分钟,血压为130/80mmHg。
呼吸音正常,无明显干湿罗音。
肺部听诊:左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查:1.胸部影像学检查:胸部X线显示左肺中叶密度增加,边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影,密度不均,可见斑点状高密度影。
2.血常规:血红蛋白123g/L,白细胞计数8.5×10^9/L,血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)检测:AFP5.6 ng/mL(正常范围<9.3 ng/mL),CEA 8.4 ng/mL(正常范围<5.0 ng/mL)。
诊断:左肺中叶肺腺癌(未转移)。
治疗方案:1.放疗:计划行左肺中叶肿瘤放疗,总剂量为6000cGy,每日200cGy,连续治疗30次。
2.化疗:方案为奥沙利铂+卡铂,每3周为一个周期,共6个周期。
护理计划:1.呼吸护理:a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律,及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅,嘱患者适当咳嗽,并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持,保证充足的热量和蛋白质摄入,预防体力消耗过大。
2.食管护理:a.观察患者的饮食摄入情况,及时纠正饮食不足,避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食,如软食、半流质饮食,避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化,及时调整饮食方案。
3.心理护理:a.倾听患者的痛苦和不安,积极与患者沟通,提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情,提醒患者合理处理自己的情绪。
护理大病历模板范文
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护理大病历模板范文引言护理大病历是医疗机构在提供临床护理服务过程中使用的一种重要文档。
它记录了患者的个人基本信息、病历摘要、诊断和治疗方案、护理计划与措施以及护理效果评估等内容。
本文提供了一个护理大病历模板范文,以便护士们可以参考和使用。
该模板范文包含了常见的病情和护理需求,确保护士能够轻松填写病历并提供高质量的护理服务。
患者基本信息•姓名:李华•性别:女•年龄:65岁•职业:退休•住址:XX市XX区XX街道XX号病历摘要李华患有慢性阻塞性肺疾病,目前主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰等。
经入院治疗后,病情稳定但需要长期护理。
诊断与治疗经过医生的诊断,李华被确诊为慢性阻塞性肺疾病。
治疗方案如下:1.药物治疗:口服布地奈德、沙美特罗替卡松。
2.氧疗:每日6小时氧疗。
护理计划与措施1.监测患者生命体征:每日测量体温、脉搏、呼吸、血压,并记录下来,及时报告异常情况。
2.呼吸障碍护理:–经常观察患者的呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度等指标。
–如果患者出现呼吸困难,及时通知医生并配合执行医嘱,如给予氧气。
–注重呼吸道的清洁与保湿,帮助患者排痰,并监测痰液量的变化。
3.营养护理:–根据患者的饮食偏好和营养需求,制定合理的饮食计划。
–协助患者进食,并监测患者的体重变化。
–给予患者必要的营养支持,例如口服补充剂或静脉营养。
4.活动护理:–根据患者的身体状况和医生的建议,制定适当的活动计划。
–帮助患者进行肢体运动和呼吸锻炼,促进呼吸机能的恢复。
–定期转换患者的体位,预防压疮。
5.心理护理:–倾听患者的情绪和需求,并提供情绪支持。
–教育患者和家属相关的疾病知识和自我护理技巧。
–定期沟通,解答患者和家属的疑问和问题。
护理效果评估根据护理计划与措施的执行情况,以及患者的反馈,对护理效果进行评估。
1.患者的生命体征稳定,体温、脉搏、呼吸、血压在正常范围内。
2.患者的呼吸困难明显减轻,呼吸频率和深度逐渐恢复正常。
3.患者的饮食情况良好,体重有所增加。
护理病历范文
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护理病历范文护理病历是医护人员记录病人病情和治疗过程的重要文件,它不仅是医护工作的重要依据,也是医患沟通的桥梁。
一份完整的护理病历应当包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容。
下面我将结合实际案例,为大家展示一份护理病历的范文。
病人基本信息姓名:张三性别:男年龄:60岁职业:退休住院号:123456入院日期:2022年1月1日主诉患者主诉右侧胸痛、气促已有3天,伴有咳嗽、咳痰。
现病史患者3天前开始出现右侧胸痛、气促症状,伴有咳嗽、咳痰,痰为黄色粘稠痰。
无明显诱因。
就诊当地医院行胸部CT检查示:右肺下叶实变,考虑感染性病变,建议转诊我院治疗。
既往史患者有高血压病史10年,长期口服降压药物控制血压。
无手术史,无过敏史。
个人史患者平素体健,无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史患者父母均无遗传性疾病史,兄弟姐妹健康。
体格检查患者神志清楚,面色苍白,呼吸频率22次/分,心率90次/分,血压140/90mmHg,体温37℃。
肺部听诊:右下肺可闻及湿啰音,其余各系统未见明显异常。
辅助检查血常规:白细胞计数15×10^9/L,中性粒细胞比例80%;C反应蛋白:阳性;肝肾功能、血糖、血脂等各项生化指标未见明显异常。
胸部CT:右肺下叶实变。
诊断右下肺感染治疗方案1. 综合抗感染治疗:头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素静脉滴注。
2. 对症支持治疗:氧疗,支持营养,调整水电解质平衡。
3. 监测病情变化:密切观察患者生命体征及症状变化,定期复查血常规、血生化等相关检查。
护理措施1. 定期监测患者生命体征,如体温、呼吸、心率、血压等。
2. 维持患者呼吸道通畅,协助患者进行有效的咳痰排痰。
3. 做好患者的心理护理工作,给予患者鼓励和安慰。
以上就是一份护理病历的范文。
通过这份范文,我们可以清晰地了解到患者的基本情况、病情发展过程、诊断和治疗方案,以及护理措施。
护理病历范文.doc
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护理病历范文【患者材料】姜某,男性,15 岁,高一学生。
咽痛,发热2 周,眼睑及下肢浮肿2 天入院。
2 周前,因受凉后呈现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用伤风通,头孢拉定(前锋 VI 号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前 2 日,患者晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予注重,次日呈现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平常也减少。
约1000ML/d, 到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg), 尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治,收入院。
病人发病以来,常感乏力。
近2 日感恶心,头晕。
视力含糊,并伴有腰区酸胀,小便量削减,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水触摸史,爸爸妈妈均健康。
日子习惯与自理程度:无烟酒是好,日子能自理。
心思社会评价:患者受家长的心情影响,心思严重,对疾病的预后顾忌甚多。
身体评价:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg ),发育正常,养分中等,主动体位。
面部显着浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见反常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。
胸廓平整,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩展,榜首心音亢进,未闻及其他病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀变形,双下肢踝关节处有洼陷性水肿,健反射正常 ,未引出病理反射。
余无无反常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L ,WBC6.0*109/L ;尿常规:RBC 满视野/HP,蛋白质+++ ;血沉:50MM/h: 抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾功能:BUN6.22mmol/L ,Scr130umol/L; 咽拭于培育:溶血性链球菌阳性。
护理病历范文
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护理病历范文
《护理病历范文》
姓名:王小华性别:男年龄:60岁科室:内科床号:301
主诉:患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史:患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健,无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短,伴有间断性咳嗽,无
咳痰,伴有低烧。
未就医,未服用任何药物。
入院查体:患者神志清楚,面色苍白,呼吸急促,呼吸音减弱,双肺底部可闻及干罗音,心率100次/分,心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查:血常规:白细胞计数12×10^9/L,中性粒细胞80%;CRP 60mg/L;胸部X线片示:双肺下叶多发片状浸润影。
诊断:1. 急性支气管炎;2. 肺炎。
治疗方案:1. 合理抗感染治疗:头孢克肟1.5g q8h静脉滴注;2. 支气管舒张剂:沙丁胺醇0.5mg口服,每日3次。
护理措施:1. 监测患者生命体征,密切观察病情变化;2. 定期记录患者病情变化及用药情况,并向医生及时报告;3. 维持患者室内空气清新,保持适宜温度和湿度,促进患者康复。
护理记录:患者入院后,按医嘱规律给予抗感染治疗,并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善,体温下降至正常范围,CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定,自理能力差,需家属照顾。
教育患者合理饮食,保持身体清洁,定时测量体温,避免受凉。
定期进行康复评估,制定个性化的康复护理方案,协助患者尽早康复出院。
签名:护士/日期:XX年XX月XX日。
护理病历书写范文
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护理病历书写范文
患者姓名:李某性别:女年龄:65岁
主治医师:张医生护理记录人:王护士
就诊日期:2021年1月1日
入院日期:2020年12月30日出院日期:2021年1月10日主诉:发热、头痛、乏力三天。
入院体格检查:患者体温38.5℃,脉搏102次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg,心音强,肺呼吸音清晰,腹软,无压痛,肝、脾未触及,四肢末梢温暖。
既往史:高血压病史5年,药物控制,否认其他疾病史。
家族史不详。
诊断:1.上呼吸道感染;2.高血压病。
治疗及护理过程:1月1日,患者完成入院检查后,医生根据病情开具了头孢噻肟钠、对乙酰氨基酚和利巴韦林注射液等药物治疗。
同时,为了预防压疮,同时加强患者营养,护士对患者进行了综合性护理,包括饮食、排便、睡眠等方面的护理,并定时更换体位,监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。
1月3日,患者体温恢复正常,头痛、乏力明显缓解,护士在
医生的指导下调整了药物剂量,并进行了相关的辅助检查。
1
月10日,患者发热、头痛、乏力等症状完全消失。
医生评估后,决定出院,为患者做好离院指导。
出院指导:1.按时按量服药;2.注意休息,避免过度劳累;3.饮食要清淡易消化,多吃蔬菜水果;4.注意保暖防寒,避免着凉;5.定期检查血压;6.如有不适,请及时就医。
护理总结:本次护理工作中,护士按照医嘱、护理流程及操作规程,认真细致地开展了各项护理工作,保证了患者的安全和舒适度,顺利完成了护理任务。
同时,护士还做好了出院后的离院指导工作,为患者的康复和远期生活打下了基础。
护理病历书写范文模板
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护理病历书写范文模板患者基本信息:姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男/女职业,XXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX日。
主治医生,XXX 护士,XXX。
主诉:XXX患者因XXX主诉入院治疗。
现病史:患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现,经过XX天/周的自行治疗未见好转,于XX年XX月XX日XX时入院就诊。
患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。
既往史:患者既往体健,无高血压、糖尿病等慢性病史,无手术史。
个人史:患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史:患者无家族遗传病史。
体格检查:患者入院时生命体征稳定,血压XXXmmHg,心率XXX次/分,体温XXX℃,呼吸XXX次/分。
详细体格检查结果详见护理记录。
辅助检查:患者入院后进行了XXX检查,结果显示XXX。
详细检查结果详见护理记录。
诊断:XXX患者入院后经过综合检查,诊断为XXX。
治疗过程:患者入院后接受了XXX治疗,情况稳定,无不良反应。
详细治疗过程详见护理记录。
护理记录:XXX患者入院后,护理人员按照医生的嘱咐,认真做好各项护理工作,包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等,患者病情稳定,心情愉快,与护理人员关系融洽。
详细护理记录详见护理记录。
出院指导:患者出院后,医生对患者进行了详细的出院指导,包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导,患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。
总结:患者入院后经过全面的治疗和护理,病情得到了控制,生命体征稳定,情绪良好,出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整,预祝患者早日康复。
医生签名,XXX 护士签名,XXX 时间,XXXX年XX月XX日。
以上是对护理病历书写范文模板的仿写,希望对您有所帮助。
医院护理病历(完整版)
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医院护理病历(完整版)医院护理病历范文(完整版)病人资料王某,女性,29岁,财务主管。
关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。
家族中无sle病人。
已婚未育,采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度:生活自理,有引用咖啡的习惯。
心理社会评估:收入高。
结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。
因面部红斑影响外表,羞于见同事。
对sle的治疗,预后和对*生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。
身体评估;t:37℃p:68/min,r:22次/分bp:15/10kpa,wt:60kg。
神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛,无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链dna(+),补体c3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。
诊断:系统性红斑狼疮。
目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标(一)皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。
(二)疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料:腕膝关节疼痛。
客观资料:腕膝关节压痛。
病人主诉疼痛减轻或消失。
(病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。
护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治感染。
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医院护理病历范文(完
整版)
医院护理病历范文(完整版)
病人资料
王某,女性,29岁,财务主管。
关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后浮现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后浮现面部红斑,即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。
家族中无sle病人。
已婚未育,采纳安全套避孕。
日子适应与自理程度:日子自理,有引用咖啡的适应。
心理社会评估:收入高。
结婚3年,未生育,夫君、相公在国外学习,现住娘家。
因面部红斑妨碍外表,羞于见同事。
对sle的治疗,预后和对*生育,工作的妨碍较关怀,希翼只详细事情。
躯体评估;t:37℃p:68/min ,r:22次/分bp:15/10kpa,wt:60kg。
神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛,无关节畸形。
心肺无异常发觉。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链dna(+),补体c3含量落低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。
诊断:系统性红斑狼疮。
目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
(一)皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。
(二)疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料:腕膝关节疼痛。
客观资料:腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消逝。
(三)知识缺乏
与病人对sle疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料:希翼知道有关sle的治疗,预后,和对剩余,工作的妨碍等的知识。
客观资料:没有有关sle的治疗,预后,和对剩余,工作的妨碍等的知识。
预期目标病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和办法,如避光,包暖,幸免接触冷水,戒咖啡,防治感染。
2病房应拉上窗帘,幸免直射阳光,别用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。
对于疼痛的护理1观看疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和操纵疾病的基本知识
2知道病人*歇息和活动,活动期需卧床歇息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情彻底稳定后,可参加文娱活动或轻工作。
3知道避孕和生育
4告知治疗方案,激素的别良反应和观看办法,鼓舞坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小,无感染。
腕膝关节疼痛减轻或消逝,关节活动正常,病人初步了解疾病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健。
(护理措施能够按着课本往下写分成普通护理,症状护理,药物护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,然后护理评价)这算是论文的模式
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“[学校计划]下学期英语教研组计划”学校工作计划
别详一、指导思想:
在教务处的领导下,团结奋斗,协调好各备课组间的关系。
仔细学习新的教学大纲,巩固进展爱校爱生、教书育人,富有进取精神、乐观积极向上的融洽的教研新风貌,在上届中招取得良好成绩的基础上,为把我组的教研水平提高到一具新的台阶而努力奋斗。
二、奋斗目标:
1、开展学习新大纲的活动,稳步扎实地抓好素养教育;
2、加强教研治理,为把我组全体教师的教学水平提高一具新层面而奋斗;
3、协调处理好学科关系,在各备课内积极加强集体备课活动,在教学过程中要求各备课组按照"五个一"要求,做好教研工作,即"统一集体备课,统一内容,统一进度,统一作业,统一测试"。
4、配合各备课组,搞好第二课堂活动,把创新教育理念灌输到教书育人的过程中。
三、具体措施:
1、期初及期中后召集全组教师会议,布置教研活动安排及进行新大纲学习;
2、降实各备课组教学进度表及教学打算;
3、有的放矢地开展第二课堂活动
初一年组织学生单词竞赛;
初二年组织学生进行能力比赛;
初三年组织学生进听力比赛;
其中初一年有条件的话多教唱英文歌曲,培养学生学习英语的兴趣,含介绍英美文化背景常识。
4、各备课组降实好课外辅导打算,给学有余力的部分学生制造条件,积极备战英语"奥赛"。
5、要求各科任教师,积极主动及时地反馈教情学情,并提出整改意见,指出努力方向;
6、针对别同年段学生的别同表现,注意做好学生的思想教育工作,寓思想教育于教学工作中;
7、降实本学期教研听评课工作安排。