护理病历书写模板

护理病历书写模板护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他专科病情原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录检查急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果呼吸呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）体温记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果脉搏记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律血压具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理意识精神深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安瞳孔大小（毫米）、形状、对称性、对光反应面容表情淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷皮肤粘膜损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动活动体位半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）姿势与步态蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）营养饮食食欲好/不振饮食种类、量排泄时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果睡眠入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果咳嗽性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率出血部位、数量、性质、、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪疼痛时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果水肿部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡抽搐全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性其他不适时间—性质—次数和量—处理—效果心理状态对疾病的认识、心理反应、个性心理特征医嘱执行时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果护理处臵要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点吸氧用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度引流名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果给药药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。

测量中心静脉压有助于监测。

如中心静脉压15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。

特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致自理完全不能自理部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走教育内容、名称、要点、掌握情况患者合作时间—原因—表现—处理—上报—效果安全原因—措施—告知—上报—结果高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等昏迷病人记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。

如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

雅安职业技术学院护理系护理病历年级姓名杨陈凤学号 xx54549xx 年 12月病人入院护理评估单姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号1154xx081145住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚入院时间 xx/10/24 入院方式：步行√、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断：收集资料时间： xx/10/24 入院主要原因：既往史：无、有√（）药物依赖：无√、有（）过敏史：无√、有（）吸烟：无√、有（年支∕天）饮酒：无√、偶尔、经常（年 ml ∕天）饮食：正常√、异常（）嗜好：无体重：无改变√、增加∕减少（kg∕月）原因睡眠：正常√、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无√、有（）自理：正常√、障碍（全部、部分）活动：自如√、改变（）排泄：大便：正常√、异常辅助药物小便：正常√、异常皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损（部位口唇大小小）舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有√、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全:视力：正常√、异常听力：正常√、异常其他对疾病的了解：无√、有情绪：镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好：音乐√、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求：很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无√、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温37.3 ℃脉搏 64 次∕min呼吸 23 次∕min血压 105/75 mmHg身高 1.55 cm体重 55 kg意识（清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）主要护理诊断∕问题护士签名：杨陈凤护士长签名：胡清琼护理诊断∕问题项目单姓名乐龙英病室9 床号 27住院号1154xx081145护理计划单姓名病室床号住院号护理记录单病室床号姓名诊断住院号护理个案病历姓名层级年月病人入院护理评估单姓名性别年龄科别床号住院号住址民族职业文化程度婚姻状况入院时间入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断：收集资料时间：入院主要原因：既往史：无、有（）药物依赖：无、有（）过敏史：无、有（）吸烟：无、有（年支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（年 ml ∕天）饮食：正常、异常（）嗜好：体重：无改变、增加∕减少（kg∕月）原因睡眠：正常、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无、有（）自理：正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：正常、异常辅助药物小便：正常、异常皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全:视力：正常、异常听力：正常、异常其他对疾病的了解：无、有情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温℃脉搏次∕min呼吸次∕min血压 mmHg 身高cm体重kg意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：护理问题项目单姓名病室床号住院号姓名病室床号住院号病室床号姓名诊断住院号内容仅供参考。