喘病中医护理查房

病史汇报
专项评分 Barthel评分35分 Braden评分 16分 坠床跌倒危险因子评分5分
病史汇报
诊断： 中医诊断：喘病—痰热郁肺证 西医诊断： 1、肺部感染 2、呼吸衰竭慢性肺源性心脏病 3、心功能Ⅲ级 4、肌萎缩侧索硬化症（ALS）
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治疗：
头孢吡肟抗感染，多索茶碱、氨溴索平喘、祛痰，甲强龙因公抗炎，解 痉，二丁酰环磷腺苷钙营养心肌，前列地尔改善微循环，泮托拉唑静 滴抑酸
查房目的
• 检查责任护士对患者基础护理措施实施情况以及患者对健康知识的掌 握情况 • 复习喘病并了解ALS的相关知识
病史汇报
现病史： 908床 王克如 住院号 16005212，男，51岁，因“咳嗽气 喘加重2天”入院于2016-03-31轮椅推入病房 入院时：T 37.3℃ P 94次/分 R 23次/分 BP 132/82mmHg，神 志清醒，精神萎靡，咳嗽，咳少量白色粘痰，气喘、胸闷、心悸，张 口抬肩呼吸，口干，轻腹胀，四肢近端肌肉萎缩，乏力，睡眠饮食欠 佳，小便黄，大便较干结。舌质红，苔黄腻，脉滑数，心功能Ⅲ级 既往史：既往体质欠佳，20余年前始四肢肌肉萎缩，近端肌肉萎缩明显， 肌力2级 家族史:其外婆，二姐有渐冻人病史
护理措施
4P:便秘：与活动量少，液体不足有关 1、进餐要适量，吃纤维多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松软， 有利于大便排出 2、保证每日饮水量在1500ml-2000ml。 3、指导患者餐后30min顺时针腹部按摩，以增加肠蠕动的机会而促进 排便。养成定时排便的好习惯，便时勿怒责 4、遵医嘱予通腑脐贴膏贴神阙穴 O：患者两天内能排出软便，家属掌握预防便秘的措施
病史汇报
个人史：嗜少量白酒20余年 婚育史：夫妻关系和睦，现有1子
病史汇报
辅助检查 血常规示：白细胞10.55*10^9/L ↑ 中性粒细胞9.89*10^9/L ↑淋巴 细胞0.6*10^9/L ↓ 血生化示：白蛋白34.1g/L↓ 甘油三酯0.45mmol/L ↓ 葡萄糖 7.01mmol/L ↑ 钾3.2mmol/L ↓ C反应蛋白13.1mg/L ↑ 血气分析示： 二氧化碳分压47mmHg ↑ 氧分压71mmHg ↓ 血凝常规：凝血酶原时间13.4秒↑ 四项检查:乙肝e抗体定量1.72 ↑PEIU/Ml 胸部CT示：两肺节段性炎症，以右肺中叶为著。两肺气肿，右侧胸廓塌 陷畸形 心电图示：窦性心动过速
护理诊断
1P：咳嗽、咳痰：与邪气壅肺，气失宣降有关 预期目标：患者3天内掌握有效咳嗽的方法，患者咳嗽咳痰得到控制 2P:营养失调：低于机体需要量，与饮食摄入不足有关 预期目标：患者住院期间满足机体需要量，饮食摄入充分 3P:生活自理缺陷：与四肢近端肌肉萎缩，乏力有关 预期目标：住院期间病人的生活需要得到满足
护理措施
5P:知识缺乏：缺乏疾病相关知识 1、向患者及家属讲解有关疾病知识 2、护理计划及病情信息，取得理解和配合 3、家属避免与病人谈论与欧冠病情不良预后的话题 5O：患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗
护理措施
6P:有受伤的危险:与肢体活动障碍有关 协助患者平卧，衣服宜宽松舒适，保持呼吸道通畅 拉起床护栏，以免患者坠床，向家属强调陪护的重要性，应有专人守护 在患者身边 6O：患者住院期间无坠床跌倒发生
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5.协助翻身拍背，指导患者进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇 呼吸、腹式呼吸等。 6.遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应。 7.遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、低流量、低浓度持续给氧， 1~2L/分，可根据血气分析结果调整吸氧的方式和浓度，以免引起二 氧化碳潴留，氧疗时间每天不少于15小时定期检查肺功能 8.饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海腥发物。 可进食化痰食物如杏仁、梨、陈皮粥等，多食新鲜蔬菜水果，适当增 加维生素和微量元素的摄入。 O:患者3天内掌握有效咳嗽的方法，患者咳嗽咳痰得到控制
护理诊断
4P:便秘：与活动量少，液体不足有关 预期目标：患者两天内能排出软便，家属掌握预防便秘的措施 5P:知识缺乏：缺乏疾病相关知识 预期目标：患者了解疾病的相关知识 6P:有受伤的危险:与肢体活动障碍有关 预期目标：患者住院期间无坠床跌倒发生
护理措施
1P：咳嗽、咳痰：与邪气壅肺，气失宣降有关 1.保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在18~22℃，湿度控制在 50%~60%。减少环境的不良刺激，避免寒冷或干燥空气、烟尘、花粉 及刺激性气体等 2.使患者保持舒适体位，可取半卧位或半坐卧位。保证充分的休息和睡 眠 3.每日清洁口腔，保持口腔卫生，有助于预防口腔感染。 4.观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及咳痰的颜色、性状、量 及气味，有无喘促、发绀等伴随症状
目前病情
患者神志清，精神可，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，气喘胸闷较前缓解， 张口抬肩呼吸，口干，四肢近端肌肉萎缩，乏力 。
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护理措施
2P:营养失调：低于机体需要量，与饮食摄入不足有关 鼓励病人少食多餐，多食清淡、易消化的食物，可食用橙子，橘子等富 含钾的食物 遵医嘱予静脉补液，补钾 监测蛋白质，电解质的情况 尽量选择合适病人口味的食物，鼓励病人少食多餐 O:患者住院期间满足机体需要量，饮食摄入充分
护理措施
3P:自理缺陷：与四肢近端肌肉萎缩，乏力有关 1、鼓励患者树立战胜疾病的信心，调整自我心态 2、多沟通交流，锻炼伸舌，卷曲动作，训练舌肌功能 3、做好病人的日常生活护理，定时喂食，指导合理饮食，低脂饮食， 宜清淡易消化富于营养 O：患者住院期间病人的生活需要得到满足