4.5.3.1院科两级医疗质量监督管理制度.docx3

河北北方学院附属第二医院

院科两级医疗质量监督管理方案

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本方案。

一、健全院科两级质管理组织。

1、院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。

质控科职责为：在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。保存相关的质控记录和会议记录资料。

成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。科主任要定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的主要方案

（一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控发现问

题及时改进。

（二）院级监控

1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。监控目标：（1）病案质量评分：大于90分为甲级病历，89到75分为乙级病历，小于等于74分为丙级病历，绝对不允许丙级病历的出现。（2）院内感染：各重点部门的院内感监测记录，监督检查记录和总结，对不合格部门的整改措施、记录、整改后的监督管理记录等。（3）传染病的监督管理：严格执行中华人民共和国《传染病防治法》，《传染病报告制度》，严格按传染病报告流程上报。每月对科级的监控情况进行汇总、记录。综合评价。不定期对在架病历进行抽查，对单病种医疗质量进行监控，不定期对各科室重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控记录进行检查。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕后的医疗质量总评监控，调查病人满意度、诊断附合率、治愈率等，对各科医护质量进行评价、总结、记录。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控、院级监控，环节监控、终末监控认真落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。（二）落实和检查《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《凝难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《手术分级管理制度》、《术前告知制度》、《病案质理管理制度》《临床用血审核制度》、《临床输血管理办法》等。

（三）对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项制度《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评分标准》、病历管理规定》等。

（四）合理用药情况《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》

及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

（五）落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

（六）落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

（七）有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

（八）加强院感指标的达标，落实和检查《医院感染管理制度》、《医院感染管理办法》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

（九）加强传染病的及时报告落实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制

（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

（二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进。（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价根据汇总结，一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。

（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优年度考核及职称聘任相结合。

（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案。

医务科2017.10.09