卫生部ICU质控标准汇编
重症监护(ICU)护理工作质量检查考核标准
年月日
科室
检查人
项目
内容及要求
分值 检查方法 检查情况
环境 管理
1.ICU布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》的基本要求：（6分） （1）应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域；（1分） （2）开放式病床每床的占地面积﹥15平方米；（1分） （3）每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25平方米，有条件者配备负压病房1-2间；（1分） （4）安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套；（1分） （5）病床间距符合要求，床间距﹥1米；（1分） （6）具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者配置空气净化系统；(1分) 2.病区环境安静、整洁，舒适。（2分） 3.办公区、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。（2分）
（2）患者的安全防护措施到位。必要时使用约束带等，以防患者发生坠床等不安全事件。（2分）
12.制定防范意外伤害事件（如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、瞻妄患者的意外等）的措施并严格落实。（2分）
13.制定突发事件（如停电、火灾、猝死、误吸、输液反应，输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染爆
（1)床单位应用500㎎/L的含铝消毒剂进行擦拭；（1分）
（2）各种医疗器械按照相关规定进行消毒、清洁；(1分）
（3）呼吸机管道应用500㎎/L的含铝消毒剂进行浸泡30分钟，冲洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。（1分）
14.各种物品包括仪器设备固定专用，禁止同其它病房混用。（1分）
15.各类消毒液定时更换 ，密闭放置。（1分）
10分 30分
现场查看 询问护士
现场查看 询问护士
ICU护理质控标准
序号 项目 分
评价要点
考 核 扣分标准
扣 扣分原因 得
值
方法
分
分
1
着
5 1、着装整洁，淡妆上岗，头发不过肩，留海 现 场 一项不符合要求
装
分 不过眉，不许佩戴饰品，护士帽、护士服、 查看 扣 1 分
素
护士鞋统一规范，佩带胸牌上岗。
询问
质
2、语言文明，语气亲切，自觉使用“服务用 病人
2 分 1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短。
抽 查 一项不符合扣 1
2.无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要 护士 分。
求。
3.严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性
疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工
作人员不得随意入室。
8 分 1.注射时做到一人一针一管一用，静脉穿刺做 现 场 一项不符合扣 1
管理
2.严格执行护士条例。护士数与床位数之比 班
执照上岗、脱岗
(5 分)
2.5-3:1，无执照护士不能单独上岗。
扣2分
1.护士仪表、行为符合要求。
抽 查 一项不符合要求
2.护士态度热情，礼貌待人。
护士 扣 1 分：投诉经
3.护士持证上岗，知晓各项规章制度。
查实一次扣 3 分
4
环境 5 分 1.室内布局合理，严格区分清洁区、污染区， 现 场 一项不符合要求
管理
功能流程合理。
检查 扣 1 分
(5 分)
2.各室整洁，物品放置有序，标识明显，治疗
车清洁。
3.病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走
路轻，操作轻，开、关门轻。
4.配备必要的清洁消毒设施。
重症医学科质量控制标准
抗菌药物合理使用率＜90%扣1分。
无抗菌药物使用情况分析、评价，每月扣1分。
无专人负责设备维护扣1分。
有一项设备、设施未处于备用完好状态扣1分。
首诊负责制
3
首诊医师应根据病情进行处置并必要时会诊。
医务科检查危、急患者入院病历。
患者诊疗活动由非主治医师及以上人员主持或负责扣1分。
医务科检查病历中会诊记录及现场抽查形式。
未按时会诊扣1分。
会诊申请单记录缺陷扣0∙5分。
院外会诊未履行正常程序（参照我院会诊制度）扣2分。
危重病人抢救制度
4
有抢救工作流程，抢救要有主治医师以上人员参加，重大抢救应报告科主任及医院相关部门。
医务科检查科室病历。
抢救不及时、抢救措施不当或未按流程实施抢救扣1分。
医院重症医学科质量考核标准
受检科室:重症医学科
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标20
出院人数
4
以三年同期平均值为标准值，考核手术科室工作量的指标。
由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。
当月实际数值N二年同期均值x90%不扣分。
三年同期均值x80%≤当月实际数值V三年同期均值三年同期均值X
重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。
无主治医师以上人员参加抢救扣0.5分。
抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。
死亡病例讨论制度
4
患者死亡一周内进行讨论，记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。
未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。
重症医学科15项质控指标
重症医学科15项质控指标重症医学科是一个关乎生命的重要领域，对于患者的治疗和护理质量要求非常高。
为了保障患者的生命安全和医疗质量，重症医学科需要制定一系列的质控指标来监测和评估医疗服务的质量。
本文将对重症医学科的质控指标进行介绍和分析，以期提高医疗服务水平和患者治疗效果。
一、重症医学科的质控指标概述1.危重症患者的死亡率2.重症医学科住院期间的院内感染率3.重症医学科留置导尿管或气管插管的误置率4.危重症患者深静脉血栓形成率5.重症医学科患者翻身护理不当导致的压疮发生率6.医疗器械的感染率7.抢救成功率9.重症医学科的病死率10.重症医学科的再入院率11.医疗安全事件发生率12.重症医学科的医疗费用13.抢救科护理人员的技能培训覆盖率14.重症医学科的医疗质量评价得分15.患者满意度调查结果二、重症医学科的质控指标详解1.危重症患者的死亡率危重症患者的死亡率是重症医学科最重要的质控指标之一。
通过监测和对比危重症患者在医院治疗期间的死亡率，可以评估重症医学科的治疗效果和医疗质量。
对于危重症患者而言，及时有效的抢救和治疗是至关重要的，所以降低危重症患者的死亡率是重症医学科质控的核心目标之一。
院内感染是重症医学科治疗中的常见并发症之一，尤其对于危重症患者来说，院内感染往往会导致治疗的延误和并发症的增加。
因此，监测重症医学科的院内感染率，对于防控院内感染，提高治疗效果非常重要。
3.重症医学科留置导尿管或气管插管的误置率留置导尿管或气管插管的误置率是重症医学科的一个重要质控指标。
误置会导致患者的疼痛和不适，甚至引发严重的并发症。
因此，减少留置导尿管或气管插管的误置率是保障患者安全和提高医疗质量的重要措施之一。
4.危重症患者深静脉血栓形成率危重症患者深静脉血栓形成是重症医学科常见的并发症之一，发生率较高。
因此，通过监测和评估危重症患者深静脉血栓形成率，可以及时采取预防措施，降低并发症的发生，提高治疗效果和医疗质量。
ICU医院感染管理考核评价标准 一级质控
毒与存放符合要求；
5、压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌物品及消毒器具
、物品须分类、分拒存放，有效期内使用；
6、对呼吸道感染预防、控制措施得当：①人工气道
患者应采用床头抬高30—45°体位，尽量采用无创
通气。②吸痰时严格无菌操作。③重复使用的呼吸
20
机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。④呼吸机管 道每人更换1次，如有明显分泌物污染时及时更换。
无名单不得分，管理小 组责任不明确扣1分；无 自查记录扣1分 。
1、严格执行本科室感染管理制度、探视制度、无
菌技术操作规程和标准预防措施；
2、收治患者需进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检
严格执行医院 感染管理制度
10
测，阳性或特殊感染患者须按置在隔离监护室，实 施分组护理；
一项不符合要求扣1分
医院感染检测
着装及 安全防护
环境卫生 管理
环境卫生学 检测
1、发现医院感染病例24小时内上报控感办。
5 2、开展导管相关血流感染、呼吸机相关肺部感染、 一项不符合要求扣1分
导尿管相关尿路感染的监测、分析评价与反馈。
l、进监护室须戴工作帽(圆帽)、医用外科口罩，更
5
换专用工作服、拖鞋：出监护室更换工作服； 2、实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、
擦拭一次，过滤网应每周清洁1次，风道应1-2年清
10 洁一次，清洁后要有记录；
一项达不到要求扣2分
3、对各级过滤器按照要求定期维护与更换，新风机 组初效过滤网2天清洗一次，粗效过滤器2月更换； 中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3个月更换， 高效过滤器一年检查一次，3年更换一次。
100
3、医务人员疑有呼吸道感染、腹泻等可传播的感染
ICU检查标准
一项不能满足扣2分
②配备适合的病床，配备防褥疮床垫。
③每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。
④每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。
6、规章制度
14
①医院感染控制及消毒隔离制度
无制度扣2分，未执行或未记录扣2分直至扣完
②严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离制度
③Hale Waihona Puke 院感染监测和报告制度④设备设施管理制度
⑤一次性物品的管理制度
⑥医疗人员职业安全管理制度
⑦严格限制非医务人员的探访制度
⑧人员岗位职责
⑨患者登记和医疗文书管理制度
医务科、医院检查委员会
⑤护士：（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。（三）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
重症医学科室专业质量与安全管理检查标准(试行)(100分)
检查项目
分值
检查内容
扣分标准
1.执业资质
6
经卫生行政部门许可，在《医疗机构执业许可证》核准登记
无登记者扣6分
2、科室分区布局满足工作需要、符合医院感染控制要求
重症医学科院感质控标准
重症医学科院感质控标准重症医学科院感质控标准主要包括以下几个方面：一、基本要求1.ICU病床数量应符合医院规模和实际收治重症患者的需要，三级综合医院ICU床位占医院总床位的2%-8%。
2.医师人数与床位数之比应大于0.8:1，护士人数与床位数之比应达到3:1。
3.三级医院ICU科主任应是副高以上专业技术职称，护士长应是中级以上专业技术职称。
4.各级各类人员应参加医院感染防控相关知识培训。
二、组织制度1.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责；定期进行科内医院感染防控知识培训及院感质量督查；科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，监控医师宜为主治医师以上职称，相对固定。
2.建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。
至少制定有医院感染预防与控制、手卫生管理、消毒隔离、多重耐药菌管理、重点部位的医院感染预防与控制、医院感染病例监测报告、医院感染暴发及突发事件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无菌技术操作、医疗废物管理、医务人员职业防护、一次性用品管理、环境表面及清洁消毒管理等制度及相关SOP。
三、医院感染防控措施落实1.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。
2.对各类医疗废弃物进行分类包装，分开放置，严格按照《医疗垃圾管理条例》执行。
一次性医疗用品使用后，应放入黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存地统一处置。
3.合理使用抗生素、严格手卫生、严格操作规程，防止交叉感染，有效切断传播途径，避免患者和医务人员受到感染。
4.加强对感染的监测，对每一个环节都要引起重视，才能行之有效杜绝ICU医院感染的发生，真正意义上控制院内感染的发生。
四、医院感染发病率等相关指标的控制1.医院感染发病率：100张床位以下的医院应低于7%；100-500张床位的医院应低于8%；500张床位以上的医院应低于10%。
2.一类切口手术部位感染率：100张床位以下的医院应低于1%；100-500张床位的医院应低于0.5%；500张床位以上的医院应低于0.5%。
重症医学科护理质量检查标准
检查时间：
检查者：
得分：
项
计
标准要求
分值
评分方法
检查记录
目
分
设置不同的进出通道，分为监护区、治疗室 1
查看现场，分区设置不符
（区）、污物区、办公区和工作人员生活区，分
合要求扣 1 分
区合理，洁、污分流。
病区地面防滑、平坦，通风采光良好。走道、 1
查看现场，一处不符要求扣
工作职责、核心制度，上班做到“四轻、十不
不符合要求扣 0.5 分。
准、十不交接”。
科 有工作制度、抢救制度、值班、交接班制度、 2
查看现场和资料，一处不符
室 查对制度、分级护理制度、护理文件书写规范、
合要求扣 0.5 分
管 护理查房、护理病历及死亡病例讨论制度、患
理 者转出转入制度、特殊用药管理制度、探视制
手设施符合要求。
分
医 严格执行探视制度，探访者应换鞋更衣。
3 查看现场，一人不符合要求扣 0.5
院
分
感 隔离患者置单间并有隔离标识。
2 查看现场，无标识扣 0.5 分，用物
染
未单独处理扣 0.5 分
控
严格遵循无菌原则和无菌物品管理原则，并加强个 2 查看现场，操作前后一人未洗手扣
制
人职业防护。
0.5 分，无职业防护扣 0.5 分
工 专科特点。
扣1分
作
责任护士对患者病情做到“十知道”，护士长对病 4 询问护士、护士长，一处不符合要
质
区情况做到“九知道”。
求扣 0.5 分
量
管道护理符合要求，标识正确，固定良好，引流通 8 随机抽查患者，一处不符要求扣 1
icu15项质控指标
icu15项质控指标ICU15项质控指标的重要性与实施措施ICU15项质控指标是衡量重症监护病房（Intensive Care Unit，简称ICU）患者治疗质量和安全性的关键指标，对于提高ICU患者护理质量具有重要意义。
本文将以ICU15项质控指标为主题，从什么是ICU15项质控指标、指标的具体内容、指标的重要性以及实施措施等方面，进行详细解读。
第一部分：什么是ICU15项质控指标ICU15项质控指标是中国卫生部于2006年发布的一项关于重症监护病房患者护理质量控制的指导标准。
这15项指标涵盖了重症监护病房内患者护理的方方面面，包括患者的生命体征、呼吸机使用、血糖控制、血压管理、感染抗生素的使用等。
第二部分：ICU15项质控指标的具体内容1. 生命体征控制重症监护病房内对患者的生命体征监测至关重要。
包括血压、心率、呼吸频率、体温等指标的监测和记录。
2. 气道管理气道管理是ICU护理中不可或缺的一环。
包括呼吸机使用、气管插管和撤管的操作准确性和时机。
3. 血糖控制ICU患者往往伴有高血糖的情况，血糖控制的良好是重症监护病房内降低感染和并发症发生的重要手段。
4. 血氧饱和度监测对于需要使用氧疗的患者来说，血氧饱和度的监测能够及时发现并解决氧合不足的问题，提高患者的生存率。
5. 血压管理血压管理是ICU患者护理中的重要组成部分。
明确监测血压范围，及时调整药物剂量，保持患者的血压稳定。
6. 感染性疾病预防感染是ICU患者的常见并发症之一，预防感染的重要手段包括洗手、消毒、使用抗生素等。
7. 镇痛和镇静重症监护病房内患者常常需要进行镇痛和镇静，但过度使用镇痛药物和镇静剂会增加并发症的风险。
8. 肺血栓栓塞预防重症监护病房内因为身体状况原因，患者易患肺血栓栓塞，预防措施包括使用抗凝剂、按摩治疗等。
9. 营养支持ICU患者通常存在营养不良和代谢紊乱的情况，提供适当的营养支持对于维持患者的健康至关重要。
10. 尿量监测尿量监测能够反映患者的肾功能和体液代谢情况，帮助及时发现和处理尿液异常，保持水电解质平衡。
卫生部ICU质控标准
重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)一、ICU患者收治率与ICU患者收治床日率定义:ICU患者收治率就是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率就是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU,记为“多人次”。
计算公式:ICU患者收治率= ×100%ICU患者收治床日率= ×100%意义:反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内)定义:入ICU 24小时内,APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式:= ×100%意义:反映收治ICU患者的病情危重程度。
注:具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分,并按照<10分,10-15分,15-20分,20-25分,>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率定义:感染性休克3h集束化治疗(bundle),就是指感染性休克诊断后3小时内完成:测量乳酸浓度;抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率,就是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式:= ×100%意义:反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗(bundle)完成率定义:感染性休克6h集束化治疗(bundle),就是指在3h集束化治疗(bundle)的基础上加上:低血压对目标复苏效果差立即予以升压药;脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压,需立即测量CVP 与ScvO2;初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。
最新icu质控指标汇总
2015I C U质控指标重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU 收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：ICU患者收治率= ×100%ICU患者收治床日率= ×100%意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：= ×100% 意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：= ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。
ICU三甲质控指标总汇
5.88%
0 9 110
3.12%
VAP预防 率（‰） VAP发病 率（‰）
150 170 141
948.6‰
125 100
985.20‰
164 177 145 2 3 1 11.6‰ 164 177 145 0 0 0 0 235 270 186 1 2 0 3.89‰ 273 275 223 APACHE Ⅱ ＜15 4 APACHE Ⅱ APACHE Ⅱ 4 6 13.73% ＜15 38 30 34Βιβλιοθήκη 同一危重程度患者的死亡人数
3
1
5 10.59%
8
重症患者 死亡率 （％） 同一危重程度患者的总人数
≧15
31 23 31
8
重症患者 死亡率 （％） 同一危重程度患者的总人数 APACHE Ⅱ 38 30 34
13.73% 31 23 31
10.59%
≧15
第四 季度
年终 总结
115 3 115 0 204 0 199
125 100 2 1
17.65‰
125 100 0 0 0 122 148 0 0 0 144 134
置管相关血 中心静脉置管相关血流感染的例数 流感染发病 率（‰） ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数 尿管相关泌 尿管相关泌尿系感染的例数 尿系感染发 病率（‰） ICU所有患者留置导尿管的总日数
≧15
＜15
0.98%
38 0 9 30 2 14 34 0 11
0
1
0
1.18%
≧15
31
23 1 8
31 0 15
3 4 5 6 7
重返ICU 率（％）
非预期24/48小时重返ICU例数 单位时间内ICU转出患者的总数 使用呼吸机下抬高床头≥30度的日数（每天2次） ICU所有患者使用呼吸机总日数 呼吸机相关肺炎发生例数 ICU所有患者使用呼吸机总日数
ICU护理质控考核标准
8.医疗废物管理符合要求。
20
每查到一处未执行扣二分，做不到位扣一分。
项目
检查内容
分值
扣分标准
扣分原因
得分
急救物品药品管理
1.呼吸机、监护仪、心电图机、吸痰装置、电除颤、喉镜等抢救仪器用后及时清洁消毒，性能良好，处于备用状态；专人管理，定期保养。
4. 人工气道保持通畅、湿化合理，痰液及时吸出；肠内营养到位。
5. 气管插管长度适宜、固定良好、气管切开处清洁、换药及时。
6. 各种药物应用及时，顺序得当、执行单签名并做好交接班；药物滴注无渗漏。
7. 物理降温适当，无局部冻伤等并发症发生。
8. 呼吸机管道更换、消毒及时，过滤网按时清洗。
35
基础护理每查到一处未执行扣二分，做不到位扣一分；专科护理每查到一处未执行扣三分，做不到位扣一分。
消毒
隔离
6.严格执行手卫生标准。
7.血压袖带、听诊器、体温计、手电筒、枕头、约束带等物品做到每床专用。
8.病人出院后床单位所有物品均应严格消毒。
9.网套、血压袖带等物品严格做好消毒。
10.无菌物品放置无菌柜内，消毒日期不超1周，消毒打开物品不超过24h。
6.抽吸液体开封有日期时间，不超过24h；静脉药液现用现配。
6.医嘱处理及时，签名无遗漏，无涂改。
7.危重病人护理记录单楣栏齐全、填写正确。
8.护理记录及时，重点突出，字迹清晰，无刮涂，出入量记录准确，签名准确。
15
每查到一处未执行扣二分，做不到位扣一分。
被考核科室护士长签名： 检查者签名：
2.血压袖带、听诊器、体温计、手电筒、枕头、约束带等物品做到每床专用。
重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准
件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无
菌技术操作、医疗废物管理，医务人员职业
评分细则 不符合要求扣 2 分。
存在问题及扣分
一项不符合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ求扣 1 分。
一项不符合要求扣 1 分。
未培训或无资料不得分；考核 相关知识不知晓，一人次扣 1 分。 1.未成立质控小组不得分；人 员配备不符合要求扣 1 分； 2.一人职责分工不明晰扣 1 分； 3.未开展培训及督查扣 3 分。 1．无制度及 SOP 不得分，缺 1 项制度扣 1 分； 2．制度或 SOP 无针对性或更 新不及时扣 1 分； 3.对制度、流程不知晓，每人 扣 1 分； 4．制度未落实，1 项制度扣 1
1.缺一项扣 1 分； 2.有监测，无分析、反馈及改 进措施扣 1 分。
防护、一次性用品管理、环境表面及清洁消 毒管理等制度及相关 SOP。
三、环境管理 1．ICU 宜接近手术室、医学影像学科、检验科 4
(15分）
和输血科（血库）等。且布局合理，分区明确，
分医疗区和辅助区，各区域做到洁污分开，功
能流程合理，标识清楚。
2.每床使用面积不少于15 m2，床间距大于1m； 4
2. 限制级、特殊使用级抗菌药物病原微生物送 3 查看资料
检率符合要求。
3．开展 ICU 医院感染目标性监测，对呼吸机 5 查看资料 相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管 相关尿路感染、多重耐药菌实行目标性监测， 有监测、分析、反馈及改进措施。
4．空气、物体表面、工作人员手等每季度进 2 查看资料 行卫生学监测。
1．手卫生设施一处不符合要 求扣 2 分； 2．工作人员 1 人未执行手卫 生扣 2 分； 3. 手 消 等 消 耗 量 不 满 足 实 际 工作需求扣 2 分。 一项不符合要求扣 2 分。
icu质控内容及标准
icu质控内容及标准
ICU（Intensive Care Unit，即重症加强护理病房）的质控内容及标准主要包括以下几个方面：
1.生命体征监测。
对患者的血压、心率、呼吸频率、体温等生命体征进行监
测和记录，以确保患者的生命安全。
2.气道管理。
包括呼吸机的使用、气管插管和撤管的操作准确性、时机选择
等，以确保患者的呼吸功能正常。
3.血糖控制。
对糖尿病患者进行血糖监测和控制，以降低感染和并发症的风
险。
4.血氧饱和度监测。
监测患者的血氧饱和度，及时发现并解决氧合不足的问
题，提高患者的生存率。
5.血压管理。
根据患者的病情调整药物剂量和血压稳定，以防止并发症。
6.感染性疾病预防。
包括洗手、消毒、使用抗生素等措施，以减少感染的发
生。
7.镇痛和镇静。
合理使用镇痛药物和镇静剂，以减少患者的痛苦和并发症。
8.肺血栓栓塞预防。
通过使用抗凝剂、按摩治疗等措施，预防肺血栓栓塞。
9.营养支持。
提供适当的营养支持，以维持患者的健康。
10.尿量监测。
监测患者的尿量，反映肾功能和体液代谢情况。
11.心电监护。
持续监测患者的心电图，以了解患者的整体状况。
此外，ICU的质控还包括环境管理、人员管理、医院感染管理等方面，以确保患者在一个安全、舒适、有序的环境中接受治疗。
xx医院ICU质量管理标准与措施
Xx医院
ICU质量管理标准与措施
一、质量管理标准：
1、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
2、执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。
3、执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。
4、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。
5、病历书写按照《江苏省病历书写规范》（2015版）执行。
6、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
7、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
二、采取措施：
1、严格执行《ICU工作常规》。
2、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。
4、严格交接班，班班交接、床头交接。
5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—4：00。
7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
8、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
Xx医院医务部
2020年4月15日。
ICU质量标准doc
①吸痰压力成人13.3-20KPa(100-150mmHg)，小儿＜100 mmHg；吸痰时间≦15S，吸痰后行肺部听诊判断。
②、护士掌握吸痰指征：咳嗽、听诊有啰音、气道压力↑、动脉氧分压和血氧饱和度↓。
③、护士掌握监测气囊压力方法，定时监测气囊压力，有记录。
4、吸痰管使用：
2、患感冒或其他传染病者及非工作人员不得进入ICU。
3、护士严格执行无菌操作原则。
4、执行标准手卫生：
1、接触病人前、后。
2、进行清洁或侵入性操作前。
3、接触病人体液/分泌物后。
4、接触病人使用过的物品后。
环境
管理
1、各工作间整齐清洁，室间物品放置定位。
2、感染性病人安置在单间。
①、开放性吸痰：吸痰管1次性使用；口腔吸痰管和人工气道吸痰管分开。
②、密闭式吸痰：吸痰管24h更换1次。
5、呼吸机螺纹管固定良好，管及冷凝水瓶内无积水，记录呼吸机参数和各项监测指标，呼吸机螺纹管每周更换2次。
6、机械通气应用气道湿化装置，人工鼻每天更换，加热型湿化器每天更换无菌水。
7、使用高危药物有标识，挂防渗漏警示牌；血管活性药用独立输液通路，观察血流动力学变化有记录。
成人综合ICU护理质量评价标准
年月日评价：优良合格不合格
评价
项目
评价要素
评价反馈
床单
位
管理
管道
管理
病人
安全
转运
1、每床单位备手消毒液、常用的评估工具（听诊器、手电筒、软皮尺等）、简易呼吸囊，一人一用一消毒。
2、危重患者（除有床头抬高禁忌症）床头均应抬高30°角。
3、危重病人体位舒适，正确使用约束带，有《约束护理单》，每30分钟巡视一次，有观察记录。
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重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU 患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：
ICU患者收治率= 收治患者总数
同期医院收治患者总数
×100%
ICU患者收治床日率= 收治患者总床日数
同期医院收治患者总床日数
×100%
意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：
Ⅱ评分分患者收治率（入小时内）=
Ⅱ
评分分患者数
同期
收治患者总数
×100%
意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：
感染性休克
集束化治疗（）完成率=
入诊断为感染性休克
并全部完成的患者数
同期入诊断为
感染性休克患者总数
×100%
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率
定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L 容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：
感染性休克
集束化治疗（）完成率=
入诊断为感染性休克
并全部完成的患者数
同期入诊断为
感染性休克患者总数
×100%
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。
病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
计算公式：
抗菌药物
治疗前病原学送检率=
使用抗菌药物前
病原学检验标本送检病例数
同期
使用抗菌药物治疗病例总数
×100%
意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。
六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率
定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。
计算公式：
深静脉血栓（）预防率= 进行深静脉血栓预防的患者数
同期收治患者总数
×100%
意义：反映ICU患者DVT的预防情况。
七、ICU患者预计病死率
定义：通过患者疾病危重程度（APACHEⅡ评分）来预测的可能病死率。
患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603 （仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。
ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。
计算公式：
ICU患者预计病死率= 收治患者预计病死率总和
同期收治患者总数
×100%
意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。
八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）
定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU 患者预计病死率的比值。
ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。
计算公式：
ICU患者标化病死指数= 患者实际病死率
同期患者预计病死率
×100%
意义：反映ICU整体诊疗水平。
九、ICU非计划气管插管拔管率
定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。
计算公式：
ICU非计划气管插管拔管率= 非计划气管插管拔管例数
同期患者气管插管拔管总数
×100%
意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。
十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率
定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。
不包括非计划气管插管拔管后再插管。
计算公式：
气管插管
拔管后内再插管率=
气管插管
计划拔管后内再插管例数
同期患者
气管插管拔管总例数
×100%
意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。
十一、非计划转入ICU率
定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。
非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。
非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。
计算公式：
非计划转入ICU率= 非计划转入患者数
同期转入患者总数
×100%
意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。
十二、转出ICU后48h内重返率
定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。
计算公式：
转出ICU后48h内重返率=
转出后
内重返的患者数
同期转出
患者总数
×100%
意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。
十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。
单位：例/千机械通气日。
计算公式：
呼吸机相关性肺炎
（）发生率（例千机械通气日）= 发生例数
同期患者
有创机械通气总天数
×1000‰
意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。
十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。
单位：例/千导管日。
计算公式：
血管内导管相关血流感染（）发生率（例千导管日）= 发生例数
同期患者
血管内导管留置总天数
×1000‰
意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。
十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。
单位：例/千导
尿管日。
计算公式：
导尿管相关泌尿系感染（）发生率（例千导尿管日）= 发生例数
同期患者
导尿管留置总天数
×1000‰
意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。
注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。