甲状腺结节诊断和治疗临床中指南

一级亲属具有PTC、MTC、MEN2史
甲状腺癌手术史
多结节甲状腺肿
＞2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检 不可对放射型同位素扫描“热”区域进行活
检 对可疑结节和可疑颈部淋巴结同时细针穿刺
活检
复杂甲状腺结节
对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺 活检（UGFNA）
细针穿刺活检标本均应进行细胞学检查
状况或胸骨后结节性甲状腺肿的范围
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新颖超声技术
弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状 腺结节的评估
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甲状腺细针穿刺活检
细胞学报告 细胞学诊断 缺陷 减少假阴性率的方法
细胞学报告
甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应有在 甲状腺疾病方面有特殊专长的细胞病理学家 进行审核
送检细胞学标本及其申请表需包括所有相关 的临床及超声信息
FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节 FNA活检诊断为良性的甲状腺结节 良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗 滤泡病变 FNA活检疑似恶性结节的临床处理 FNA活检诊断为恶性结节的临床处理
FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节
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如果最初细针穿刺活检未能确定诊断
——超声指引下重复细针穿刺活检
大多数长期不能确定诊断的实质性结节
假阳性结果通常由于标本有可以发现 细胞学报告不能确定是由于有提示PTC的滤
泡改变及细胞学发现，但无法确定诊断 滤泡损害中低恶性风险者，需考虑行甲状腺
核素扫描以排除热结节可能
减少假阴性率的方法
使用超声引导下的细针穿刺（UGFNA）活检 结节多位点穿刺 对多发结节根据超声发现对重点结节进行穿刺活
超声检查及其他诊断性影像学方法
超声检查 细针穿刺活检指征 其他影像学诊断技术 新颖超声技术
超声检查
如何进行超声检查 如何描述超声检查结果
何时进行超声检查
不建议：
将超声检查作为一种筛查手段用于
一般人群
用于触诊甲状腺正常和甲状腺癌
低风险的人群
建议
有患甲状腺癌危险的患者
有可触及道德甲状腺结节或多发
如何选择合适细针穿刺活检术的结节 多结节甲状腺的细针抽吸活检 复杂甲状腺结节（实性--囊性）的细针穿刺
活检 甲状腺偶发瘤的细针抽吸活检
如何选择合适结节
需要
超声提示：直径>10mm、实质性、低回声结
节
存在囊外生长或颈部淋巴结转
移（无论大小）
<10mm）
有恶性病变的特点（直径
病史：儿童或青春期颈部放射史
若TSH水平升高测定FT4及TPO-Ab
Tg-Ab用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细 胞性甲状腺炎而其TPO-Ab正常者
Tg不推荐用于甲状腺结节的诊断，对有恶性肿 瘤手术史的患者测定Tg有利于发现潜在的假阴 性结果
TSH低于参考值范围者应行TRAb的检测
降钙素
血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结 节的初始评估
细胞学报告应该是描述性的，只要可能应该 做出诊断
细胞学诊断
级别1：无法诊断（不充分或不足够） 级别２：良性（或对恶性而言为阴性） 级别３：滤泡病变，包括滤泡性增生，
Hurthle细胞损伤，及PTC的滤泡改变 级别4：可疑恶性 级别5：恶性（或阳性）
缺陷
假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不 当
经超声检查发现为多个结节
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临床评估及诊断(一)
病史
记录
年龄
MTC、MEN2、乳头状甲状
腺癌家族史
头部或颈部放射史
颈部肿块的生长速度
持续性发音困难、吞咽困难、
呼吸困难
临床评估及诊断（二）
体格检查
对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽
体检
记录
结节的位置、质地及大小
颈部柔软性及触痛感
颈部淋巴结肿大
单发甲状腺结节及多结节性返甲回状
甲状腺结节诊断和治疗的临床指 南
疾病范围 临床评估及诊断 超声检查及其他诊断性影像学方法 甲状腺细针穿刺活检 实验室检查 放射性核素扫描 临床处理及治疗 孕妇和儿童
疾病范围
触诊发现甲状腺结节的发病率3%-7% 超声检查偶然发现的甲状腺结节的发病率
20%-76% 触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48%
结节性甲状腺肿的患者
如何描述超声检查结果
侧重
恶性肿瘤的危险分层
内容
结节位置、形状、大小、边界、内容、回声
类型、血管分布特点
多发结节性甲状腺肿
应描述—含有恶性肿瘤超声特点的结节（包
括：低回声和/或边界不规则，长度>宽度，微小
钙化，结节内血管分布紊乱）
不应描述—最大的（或占优势的）结返节回
细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征
结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检 测血清非刺激性降钙素水平
有MIT或MEN2家族史，或临床上怀疑存在 上述两种疾病的患者必须行降钙素测定
若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要 确定不存在干扰所致假象，五肽胃泌素或钙 刺激实验可提高诊断的准确性
其他检查
如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺 腺瘤蝇监测血清降钙素、甲状旁腺激素或两 者同时检测
——手术切除
FNA活检无法提供充足细胞学结果的区域
——芯针穿刺活检
FNA活检诊断为良性的甲状腺结节 （一）
甲状腺偶发瘤
应根据上述结节的诊断标准进行处理 由CT或MRI发现的甲状腺偶发瘤需经超声评
估后在确定是否行UGFNA 由18FDG PET(氟脱氧葡萄糖、正电子发射
短程摄影术)发现的甲状腺偶发瘤恶性风险 高，需同时行超声评估及UGFNA
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其他影像学诊断技术
MRI和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查 MRI和CT有助于评估结节的大小，气道压迫
检 对囊性结节的实行区域进行UGFNA活检，其囊性
部分也应送检 由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定 对细胞学诊断为良性的结节进行随访 对良性结节考虑反复UGFNA活检检查
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实验室检查
甲状腺结节患者的实验室检查 降钙素 其他检查
甲状腺结节患者的实验室检查
均需测定血清TSH
若TSH水平降低测定FT4及TT3或FT3
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放射性核素扫描
何时行甲状腺核素扫描
TSH水平低于正常参考范围下限的
甲状腺结节及多结节性甲状腺肿，或疑为异
位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿——必需
在碘缺乏地区即使TSH正常也应考
虑行核素扫描，除外自主性甲状腺结节或多
结节性甲状腺肿
如何行甲状腺核素扫描
123I或99mTcO4-均可用于甲状返腺回
临床处理及治疗