症状学

第一篇症状诊断
第一章 常见症状
症状 广义----包括体征（医师客观检查到的病态）
狭义----患者主观感受到的不适 即疾病造成机体功能障碍或器质性变化的临床表现。
第一节 发热
发热 体温超过正常 病因 感染性（细菌、病毒、支原体、衣原体、、、）
非感染性（坏死物质吸收、抗原---抗体反应、体温中枢功能失 常、、、）
神经肌肉疾病（重症肌无力、多发性神经根炎）
膈肌活动受限（腹水、鼓肠、腹腔巨大肿瘤）
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2、 心血管病： 心衰、心包填塞、原发性肺动脉高压；
3、 中毒： 尿毒症、酮中毒、一氧化碳中毒、吗啡中毒、有机
磷中毒等。
4、 血液病： 重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
5、 神经精神因素：脑肿瘤、脑出血、炎症、外伤、二氧化碳潴
留；癔病。
临床表现：
喉、气管、大支气管梗阻或狭窄:吸气性呼吸困难（肿瘤、气管异物、 喉病-三凹征）； 肺组织弹性减弱、小支气管痉挛：呼气性呼吸困难（COPD、支哮）； 混合型呼吸困难（重症肺炎、结核、大面积肺不张、大量胸水、气胸）。 心源性呼吸困难----左心衰、肺淤血---劳力性呼吸困难；端坐呼吸；
癫痫发作（脑血管畸形、寄生虫、肿瘤）
视力障碍（青光眼、肿瘤）
2、 胸痛
病因 胸壁疾病（皮肤、肌肉炎症、肋软骨炎、骨折、带状疱疹、肋
间神经痛）
心血管病（冠心病、肺梗、心包、心肌炎、血管瘤）
呼吸系统病（炎症、结核累及胸膜、Ca、气胸）
其他 食管炎、纵隔肿瘤（气肿）、膈下脓肿
最重要的是鉴别心脏、肺疾患，青年人若出现胸闷、胸痛、无咳、痰、
③产热过多（甲亢）或散热过少（广泛性皮肤病、心衰）； 分度:低热：37.5°c----38°c
中热：38.1°c---39°c 高热：39.1°c---41°c 超高热：超过 42°c
热型：稽留热：体温39---40°c以上，24h波动不超过1°c（肺炎、伤 寒）
驰张热： 体温超过39°c，24h波动小于1°c，但高于正常（败 血症、风湿热）
灼痛、瘤闷痛
时间 不定、疱疹持续数周 粘连为长期钝痛 心绞痛小于15分 肿瘤持续
痛渐重
影响 胸廓活动加重
咳嗽深吸气加重 硝甘含化鉴别 吞咽时
加重
3、 腹痛
病因（一）腹部疾病 腹膜炎---三联征、肠鸣音减弱或消失。
腹腔脏器炎症（胃炎、肠炎、胰腺炎----病位与
脏器投影一致）
脏器梗阻或扩张（肠梗阻、胆石症---阵发性剧
疾病）；
（2）湿咳（慢支、支扩、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核）。
痰的性、量（浆液性、粘液性、脓性、血性等），湿咳痰多分层（泡、
浆、坏死物）。
伴症 发热—感染（气管炎、胸膜炎、肺结核）；
胸痛---病变涉及胸膜（肺炎、胸膜炎）
哮喘----心源性、支气管性
呼吸困难----喉头水肿、慢阻肺、大量胸水、心衰等。
第六节 发绀
由于血中还原（脱氧）血红蛋白增多-----皮肤、粘膜青紫色（口 唇、鼻尖、耳垂、手足末端---远心端皮肤薄、毛细血管丰富）。 机制：血液中还原血红蛋白增多，血氧饱和度下降。 病因与临床表现；
1、 血液中还原血红蛋白增多 一、中心性发绀（给氧不足）---心、肺疾患致↓（全身性发绀，皮肤 温暖）。
血尿---尿路结石
休克---急性腹内出血、胃肠穿孔、AMI、中毒性菌痢
呕吐、腹胀、不排气、便-----胃肠梗阻
腹泻---肠炎、吸收不良；亦见于慢性胰腺炎、肝脏疾病。
血便----急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死型
结肠炎、过敏性紫癜
柏油便----上消化道出血
鲜血便----下消化道出血
反酸、嗳气----慢性胃炎、消化性溃疡。
化等
出血前症状
喉痒、咳嗽、胸闷等
上腹不适、恶心、
呕吐等
出血方式 咯出
呕出、可为喷射
状
颜色
鲜红
棕褐色或暗红色
有时鲜红
血内混有 泡沫或痰
食物残渣、胃液
黑便
无（如咽下血液可有）
有、可在呕血后
持续数日
酸碱反应 碱性
酸性
体检 排除口、鼻、咽出血
观察有无黄疸、贫血、皮、粘膜出血、心肺体征。
辅检 痰检、血常规、胸片、纤支镜等。
夜间阵发性呼吸困难（哮喘、咯粉红色泡沫痰）。 中毒性呼吸困难----代谢性酸中毒（库斯摩尔大呼吸）、 有机磷中毒（潮式呼吸）、 吗啡、巴比妥类抑制呼吸中枢；
急性感染（发热、毒性代谢产物刺激呼吸中枢—呼吸增快）； 中枢性呼吸困难----重症颅脑疾病（出血、外伤---呼吸深 慢）； 癔病性呼吸困难----呼吸非常频速表浅（每分钟60—100次）； 其他 ----重症贫血、急性大出血、休克
肝原性水肿（肝炎、肝硬化）-----门静脉高压
特点 腹水
肝淋巴液生成增多，自肝
表面露出-腹水
低蛋白血症
醛固酮灭活减少，钠水潴留
营养不良性水肿----低蛋白血症、Vit-B1缺乏症
内分泌源性水肿---粘液性水肿（非凹陷、见于甲减、垂减）
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柯兴氏综合症、原发性醛固酮增多症
入脊髓。
1、 头痛
病因:颅内病变（感染、血管病、占位、外伤、、、）
颅外病变（颈椎、三叉神经、五官病变）
全身性疾病（感染、心血管病、高血压、一氧化碳中毒、尿毒
症、、、） 1
伴随症状 发热（感染、中暑、脑出血）
剧呕（颅内压升高）
眩晕（小脑、椎-基动脉供血不足）
脑膜刺激征（脑膜炎、蛛膜下出血）
意识障碍（颅内感染、脑血管意外）
第8节 水肿
组织间隙、体腔内液体过多即水肿。
机制：体内外液体交换失衡--钠水潴留：肾小球滤过减少-肾性、肾前
性、肾后性；
肾小管重吸收增加----球管
失衡。
血管内外液体交换失衡--组织液增多：毛细血管流体静水压增高-
静脉回流受阻
血浆胶体渗透压下降-低蛋
白血症；
毛细血管壁通透性增加-炎
症；
淋巴回流受阻-丝虫病。
间歇热：高热无热交替出现（疟疾、急性肾盂肾炎） 回归热:高热与无热期各持续若干日后，有规律交换。（霍奇 金） 波状热：体温渐升至39°c以上，后渐降至正常，反复多次。 （布病） 不规则热：结核、风湿热。 伴随症状：伴寒颤：急性化脓性炎症（肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎）
伴意识障碍：中枢神经疾患。
咳嗽：肺、支气管炎症。
第五节 呼吸困难
呼吸功能不全、心功能不全：主观感觉空气不足，呼吸费力；客观表现
为呼吸节律、深度的异常。
病因:1、呼吸系统疾病 肺疾病（炎症、肺淤血、水肿、纤维化、肺泡
癌等）；
呼吸道梗阻：上呼吸道狭窄--喉部炎症、水肿、
肿瘤、异物等
下呼吸道痉挛或狭窄--支哮、慢阻肺
等；
胸廓活动障碍（气胸、胸水、外伤、畸形、）
A. 肺性发绀(严重呼吸系统疾病)：呼吸道（喉、气管、支气管）阻 塞； 肺部疾病（肺炎、慢阻肺、肺间质纤维化、肺淤血、肺水 肿） 胸膜疾病（大量胸水、自发性气
胸）---呼吸功能衰竭，通气、换气障碍致肺氧和不足。 B. 心性混血性发绀（发绀型先心---法四、艾生曼格综合症）---心 与大动脉间有异常通道，体循环动脉血与静脉血相混合。
体重减轻---消耗性疾病（结核、癌）；
咯血----二狭、支扩、结核、癌等；
杵状指----支扩、慢性肺脓肿、肺癌、部分先心等。
第四节 咯血
喉以下呼吸器官出血，经咳嗽由口排出。小量：小于100ml、中量：
100-500ml、大量：大于500ml。大咯血可危及生命（血块阻塞气道--窒
息）注意咯血与呕血的鉴别。
喘、热等症状，排除心脏疾患，须考虑气胸。肺梗死：呼困、咯血、胸
痛。
表1-2 胸痛常见病因的鉴别
特点 胸壁疾病
胸膜病变
心绞痛、心梗 食管、纵
隔疾病
部位 固定于病变处带状 患侧腋中线 胸骨后或心前区， 胸
骨后
疱疹沿神经走向
肺底部位 可牵涉至左肩、臂
性质 隐、剧痛，疱疹灼痛 干性尖锐刺痛 压榨样、窒息感 食管炎
腹泻:肠炎。
尿频、尿急：泌尿系统感染。
皮疹：出疹性疾病、结缔组织病。
第2节 疼痛
损害型刺激作用于机体——复杂感觉，常伴不愉快情绪体验和防御，是
机体避险信号。
分类：皮肤痛：锐痛，双重痛感，定位明确。
内脏痛：钝痛、绞痛，定位不明确。
牵涉痛:：内脏器官病变在体表一定区域产生过敏或痛觉。即患
病器官的传入神经纤维与被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根进
烈绞痛）
脏器扭转或破裂（肠扭转、肝、脾破裂----持
续、剧烈绞痛）
脏器包膜牵张（肝炎、肝淤血）
化学刺激（溃疡----刺痛或灼痛）
肿瘤压迫、浸润
（二）胸腔疾病牵涉痛（肺炎、AMI、胸膜炎）
（三）全身疾病（尿毒症、酮症）
伴随症状
寒颤、高热----急性炎症（急性化脓性胆管炎、肝脓肿）
黄疸----肝、胆、胰疾病、急性溶贫
不明原因发热 机制 ① 体温调定点上升：外致热源（细菌、病毒、真菌、无菌坏死 物） 内生致热原（单核细胞、巨嗜细胞、中性粒细胞—IL-1.IL-6、IFN等）
作用于体温调节中枢——调定点上移：骨骼肌收缩、寒颤——产 热增多
皮肤血管、竖毛肌收缩——排汗减少 ——散热减少。
②体温调节中枢直接受损（颅脑外伤、出血、炎症、中暑、中毒 等）；
注：法洛四联征：成人最常见的发绀型先天性心脏病。包括肺动脉瓣口 狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大等四种畸形或病变。右心 室血液经室间隔缺损射入主动脉，使体循环动脉血氧饱和度明显下降， 病人出现发绀。
艾森曼格综合征：多指室间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左 分流的病人。 二、周围性发绀（耗氧过度）----血流障碍（缺血、淤血）、发绀见于 肢端和下垂部位如耳垂、鼻尖，该处皮肤冰冷。加温、按摩使其温暖发 绀可消退。 A.淤血性周围性发绀（右心衰、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静 脉综合征、下肢静脉曲张）--周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多； B. 缺血性周围性发绀（重症休克）---周围血管痉挛收缩，循环血容量
第7节 心悸
因心律增快或减慢、心率不规则均可引起病人心慌、心前区不适。 病因：心脏搏动增强：心室肥大（高心、风心主漏、二漏、动脉导管未 闭）
心搏出量增加（高热、甲亢、贫血、低血糖、） 心律失常：过速
过缓（心搏强而有力） 不齐（早搏、房颤） 心脏神经官能症（B—受体功能亢进综合症---心得安试验阳性） 伴随症状：心前区痛：冠心病、心肌炎、心包炎、肋间神经痛 晕厥、抽搐：重度ＡVＢ、室颤、阵发室速、病窦 发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内 膜炎 面色苍白、无力：严重贫血 呼吸困难：ＡＭＩ、心肌炎、心包炎、ＣＯＰＤ、心衰、重 度贫血 消瘦、出汗：甲亢 失眠多梦：N-S
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第三节 咳嗽与咯痰
咳嗽 是一种保护性反射动作。咯痰 是将呼吸道内病理性分泌物排出口
腔的动作。
病因 呼吸道疾病（刺激、炎症、出血、肿瘤、异物）
胸膜疾病（炎症、胸膜受刺激如:自发性气胸、胸腔穿刺）
心血管疾病（二狭致肺水肿、肺栓塞）
中枢神经因素 随意。
问诊要点：
咳嗽性质（1）干咳（急性咽喉炎、急支初期、气管异物、肺癌、胸膜
病因：
全身性水肿：心源性水肿（右心衰、缩窄性心包炎）：心输出量减少、醛固酮、抗
利
特点 下垂性水肿
尿激素↑心房肽↓---水钠潴留
体循环回心血流受阻-
--静水压↑ຫໍສະໝຸດ Baidu
肾原性水肿（肾炎、肾病）---- 球管失衡
特点 早期：眼睑、颜面肿；后发展至全身 肾实质缺血，RAA激活---钠水潴留
大量蛋白尿-----低蛋白血症
不足，血流缓慢，周围组织缺氧。 C. 局部血循环障碍（血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、严重受寒）---肢体 动脉阻塞或末梢小动脉强烈收缩使局部冰冷与发绀。 此外，真红也可引起发绀（血液粘稠-血流缓慢-耗氧过多） 4 三、混合性发绀 具上述二者特点：心衰、因肺淤血或支气管-肺病变， 肺内氧和不足及周围血流缓慢，如快速登上高原，可在1-4天内发生肺 水肿：呼吸困难，血性泡沫痰，皮肤粘膜发绀。 2、血液中存在异常血红蛋白衍生物： A. 高铁血红蛋白血症---由于亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋等氧化剂中 毒。特点：急骤出现，暂时性，病情严重，氧疗无效，静注亚甲篮、硫 代硫酸钠、大剂量V-C可使青紫消退。常见于食大量变质蔬菜、腌菜 后，经肠道菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐所致。 B.硫化血红蛋白血症---能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也 能引起硫化血红蛋白血症（当患者便秘时），发绀特点是：持续几个月 或更长，血液兰褐色。
病因 支气管疾病（支扩、肺癌、内膜结核、慢支）；
肺疾病（结核、大叶性肺炎、肺脓肿、肺梗塞）；
心血管病（风心二狭、房缺致肺动脉高压时、急性肺水肿咯粉
红色泡沫痰）；
其他 血液病（ITP、白血病、血友病）、
急性传染病（肺钩端螺旋体病、流行性出血热）
表1-3 咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、肺癌、心脏病等 消化道溃疡、肝硬