消化道早癌和癌前病变内镜诊治进展
色素内镜在消化道早癌诊断中的应用进展
㊃专题㊃通信作者:王娜,E m a i l :w a n gn a 1975@126.c o m 色素内镜在消化道早癌诊断中的应用进展董 欢,王 欣,王 娜(河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:提高消化道早癌的诊断率是决定患者治愈率㊁生存率及预后的关键因素㊂随着近年来內镜技术的不断发展和进步,消化道早癌的微创诊治进入了一个全新时代㊂多种内镜下辅助诊断手段明显提高了消化道早癌的诊断率和治愈率㊂本文就色素内镜在消化道早癌诊断中的应用进展做一综述㊂关键词:内窥镜检查,消化系统肿瘤;诊断中图分类号:R 935 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)11-0934-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.11.004C h r o m o e n d o s c o p y i nd i a g n o s i s o f g a s t r o i n t e s t i n a l e a r l y ca r c i n o m a D o n g H u a n ,W a n g X i n ,W a n g Na D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H eb e iM e d ic a lU n i v e r s i t y ;H e b e iK e y L a b o r a t o r y o fG a s t r o e n t e r o l o g y ;H e b e i I n s t i t u t e o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g N a ,E m a i l :w a n gn a 1975@126.c o m A B S T R A C T :D i a g n o s i so f g a s t r o i n t e s t i n a le a r l y c a n c e ri sc r u c i a lt oi m pr o v ei t sc u r er a t e ,s u r v i v a lr a t ea n d p r o g n o s i s .W i t h d e v e l o p m e n t a n d i m p r o v e m e n t o f m o d e r n m e d i c a l t e c h n o l o g y ,d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f g a s t r o i n t e s t i n a l e a r l y c a n c e rb y m i n i m a l i n v a s i v e m e t h o dh a se n t e r e di n t oan e w e r a .A v a r i e t y o fs u p p l e m e n t a r y e n d o s c o p i cd i a g n o s t i ct e c h n i q u e s h a v ei m p r o v e d t h e d e t e c t i o n a n d c u r er a t e m a r k e d l y .H e r e ,w er e v i e w e d t h e a p p l i c a t i o no f c h r o m o e n d o s c o p y i n t h e d i a g n o s i s o f e a r l y c a n c e r i n t h e d i ge s t i v e t r a c t .K E Y W O R D S :e n d o s c o p y ,d i g e s t i v e s y s t e m ;d i g e s t i v e s y s t e mn e o p l a s m s ;d i a gn o s i s 王娜,河北医科大学第二医院消化科,主任医师,临床博士学位,硕士生导师㊂中华医学会消化分会青年委员㊁海峡两岸医药卫生交流协会消化专委会青年委员㊁河北省医学会消化分会委员兼秘书,河北省医学会消化病学分会胰腺学组副组长,石家庄市医学会消化病学分会候任主委㊂中国医学装备协会消化学分会早癌学组委员,参与国家自然基金2项,主研省自然基金1项,获得河北省科技进步三等奖2项,河北医学科技一等奖2项,发表第一作者核心期刊论文10余篇,S C I 论著3篇㊂随着近年来內镜技术的不断发展和进步,消化道早癌的微创诊治进入了一个全新时代㊂消化内镜技术是消化道肿瘤,尤其是消化道早癌的重要诊治工具㊂提高消化道早癌的诊断率是决定患者治愈率㊁生存率及预后的关键因素㊂多种内镜下辅助诊断手段明显提高了消化道早癌的诊断率和治愈率㊂染色内镜在各级医院均是一种容易普及㊁行之有效㊁简单易行的内镜辅助检查技术㊂我们就色素内镜在消化道早癌诊断中应用进展做一综述㊂1 色素内镜色素内镜(c h r o m o e n d o s c o p y,C E )又称染色内镜,是将染色原理应用于内镜检查的一项技术,内镜下借助色素的作用早期识别普通内镜不易识别的消化道黏膜表面的性状和功能特点,判断病变的良恶性,观察病变浸润范围及深度,定位边界,辅助靶向活检从而提高活检诊断率㊂色素内镜最早源于20世纪60年代日本专家Y a m aK a w a 提出,近年来在染色剂的选择㊁显色的生物学原理㊁临床应用的方法和优劣评价等方面都取得了较多进展㊂色素内镜应用增强病变黏膜表面结构的立体感,提高肉眼识别肿瘤能力,有助于内镜医生有针对性地精确取材活检,提高早癌病变的检出率㊂一项荟萃分析证实染色内镜增加正常组织与病变对比度,使病灶范围㊁形态更为明晰,比白光内镜对消化道早癌的检出率准确度更高,白光内镜检查诊断消化道早癌的阳性率仅25%,而应用染色內镜技术作为辅助诊断方法诊断阳性率为80%,最高可达90%,且便捷实用,是诊断消化道早癌的一种有力手段,且食管染色优势更明显[1]㊂C E 简单实用,容易普及,是内镜检查时的一种行之有效㊁简单易行的检查手段㊂2 色素内镜分类根据所使用的染色剂及其着色原理的不同[2],㊃439㊃‘临床荟萃“ 2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.可分为:①对比法:用不被吸收的染色剂喷洒在胃肠道黏膜表面,使病变表面结构得到强调,从而显示出黏膜的微细腺管改变及立体结构,如靛胭脂染色㊂②染色法:正常黏膜细胞不吸收,而这种染色剂可被化生细胞㊁癌细胞吸收,使黏膜逐渐染色,如美蓝染色;而另一些色素化生细胞㊁肿瘤细胞不吸收或少量吸收,内镜下表现不着色或浅着色区,正常细胞吸收色素而表现着色,如碘染色;③反应法:根据正常和不同性状病变的胃黏膜上皮细胞分泌胃酸量不同,胃酸与染色剂反应后表现颜色不同,如刚果红染色;④复合染色法:上述染色方法的联合应用,如靛胭脂-美蓝双色素染色法㊂染色剂使用方法主要是内镜下喷洒管直接喷洒,后用在白光内镜下观察,也可在其它内镜下如放大内镜㊁内镜窄带成像(n a r r o w b a n d i m a g i n g,N B I)或共聚焦内镜等观察[3-4]㊂色素本身必须符合无毒㊁无害㊁安全,且具有颜色㊁与被染组织间具有亲和力㊂见表1㊂表1消化内镜常用染料分类染料类型被染对象原理阳性颜色临床应用不良反应对比法靛胭脂细胞不着色沉积于黏膜凹陷处蓝色B a r r e t t食管㊁胃癌㊁大肠癌等诊断有时粪便着色染色法亚甲蓝肠化生㊁不典型增生㊁胃癌细胞吸收蓝色食管和胃的肠上皮化生㊁胃癌等诊断尿着色㊁膀胱刺激征卢戈氏碘鳞状上皮内的糖原鳞状上皮细胞的糖原与碘结合棕褐色食管病变胸骨后疼痛㊁恶心反应法醋酸细胞内染色质p H值下降以后与细胞内染色质结合白色食管癌㊁胃黏膜肠上皮化生㊁胃癌无酚红感染H.p y l o r i的胃上皮细胞H.p y l o r i在感染部位产生氨,局部p H升高由黄变红提示H.p y l o r i感染以及明确H.p y l o r i感染部位及范围无刚果红胃内分泌胃酸的细胞p H<3.0发生变色深蓝色或黑色适合酸分泌区域的诊断粪便着色3常用染色剂及临床应用3.1靛胭脂3.1.1原理靛胭脂不被胃肠黏膜上皮吸收,是对比性的表面黏膜染色剂,亦不与细胞内染色质结合发生化学反应,黏膜表面光滑的部分靛胭脂不能沉积,而通过重力作用潴留在低凹处使得局部病灶凹凸明显,与桔红色黏膜形成鲜明对比,从而显示出各种隆起㊁平坦㊁凹陷病灶的边界,增强了表面形态学特征,进而显示出病灶的立体结构[5]㊂见图1㊂图1靛胭脂染色3.1.2方法靛胭脂浓度为0.2%~0.4%,内镜下通过喷洒管直接喷洒在胃肠黏膜后观察,通常在2~ 3分钟后观察效果最佳,喷洒时如果视野不清晰或有黏液可反复清洗后再次喷洒㊂注意靛胭脂配制浓度不是越高越好,绝大多数病变低浓度即显示的较清楚[3]㊂3.1.3临床应用在胃和肠均可使用,最常用于胃部病变的诊断㊂因靛胭脂费用低廉㊁病变检出率高而被临床广泛应用,且染料不被黏膜吸收,具有临床安全性㊂内镜下靛胭脂染色有助于內镜医生判断胃癌前病变和早癌的边界和性质,指导内镜下活检,提高检出率[6]㊂与白光内镜相比结肠镜下靛胭脂染色可明显提高结肠早癌及癌前病变,尤其是平坦型和凹陷型微小病变的诊断率,是结肠癌早期筛查值得推广的一种方法[7-8]㊂而且靛胭脂染色內镜结合放大内镜和腺窝分型特点可辅助判断结肠息肉的恶性程度[9]㊂3.2美兰(又称亚甲蓝,次甲蓝㊁亚甲基蓝)3.2.1原理美兰为一种吸收性染料,其吸收进入上皮细胞内使细胞核着色,细胞遇到亚甲蓝后呈蓝色,正常细胞㊁化生细胞㊁肿瘤细胞着色程度逐渐加深㊂正常胃黏膜㊁炎症如糜烂或溃疡病变等不着色,肠化生上皮和不典型增生为浅蓝色,肿瘤病变呈深蓝色或黑色[10-11]㊂3.2.2方法浓度为0.1%~0.2%,用喷洒管喷洒病灶部位3~5m l,5分钟后冲洗观察黏膜染色的情况㊂3.2.3临床应用用于食管和胃的肠化上皮㊁胃早癌上皮和正常肠道上皮染色㊂亚甲蓝是一种解毒药物,低浓度的亚甲蓝对人体无害,临床应用有安全性㊂研究表明美兰染色提高胃癌前病变和早癌检出率,指导内镜下活检[12]㊂结直肠癌癌前病变早期识别为异常隐窝病灶(a b e r r a n tc r y p t f o c i,A C F),K o w a l c z y k㊃539㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.等[13]证实美兰染色內镜较白光内镜更易识别A C F,该方法的敏感度为0.96,特异度为0.99㊂可见,美兰染色对结直肠早癌诊断有更高的敏感度和特异性㊂3.3卢戈氏碘3.3.1原理正常食管鳞状上皮细胞含有大量糖原遇碘后呈棕褐色,当食管黏膜损伤㊁炎症或癌变时上皮细胞内糖原量减少甚至消失故表现为淡染或不染区[14]㊂3.3.2方法常用碘溶液的浓度为0.5%~0.75%,配制浓度不宜过高或过低,否则颜色过黑或染不上色㊂卢戈氏碘喷洒前要注意反复链霉蛋白酶冲洗清理食管以去掉黏液,否则影响染色㊂内镜下10~20 m l卢戈氏碘使用喷洒管均匀地从肛侧到口侧进行全食道染色,边喷洒边退镜吸引,直到食管入口停止喷洒,同时床头抬高避免患者呛咳窒息,尤其是全身麻醉患者㊂碘染色数分钟内会逐渐消失,尽快据碘染色结果靶向活检,可数分钟后重复染色,染色后可用2.5%硫代硫酸钠溶液喷洒脱碘并尽量将胃腔碘液吸出减轻刺激[15]㊂3.3.3临床应用适用于食管染色,正常食管黏膜染色为棕褐色㊂食管卢戈氏碘染色判断标准:深染区,多见于食管上皮增生,比正常食管黏膜染色更深,如糖原棘皮症;淡染区,多见于低级别上皮内瘤变(l o w g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a,L G I N)或急慢性炎症;不染区,多见于原位癌㊁浸润癌和高级别上皮内瘤变(h i g h g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a, H G I N)[16]㊂食管碘染色具有以下优点:①操作简单,价格低廉,易于基层推广;②有助于鉴别病变的良㊁恶性;③有助于病变范围及浸润深度评估;④有助于诊断食管多发癌㊂当然碘染色也有不足之处,如病变表面如覆盖非癌组织或黏液,易出现假阳性或假阴性,碘剂对食管和胃黏膜有一定刺激性,部分患者出现明显胸骨后烧灼感㊁刺痛以及食管痉挛,还有少数出现过敏反应,所以要注意染色前询问患者有无碘过敏史,甲状腺功能亢进患者及孕妇要避免应用碘染色㊂内镜下碘染色可以清晰显示病变部位和范围,明显提高食管早癌及癌前病变的诊断率[17]㊂研究表明,内镜下食管碘染色有利于不染区的靶向黏膜活检,较白光内镜黏膜活检诊断率更高,对于食管鳞状上皮细胞增生病变诊断敏感性更高[18]㊂食管黏膜炎症㊁L G I N㊁H G I N以及癌变部位都可表现浅染区或不染区,此时可借助 粉色征 进行区分,即在喷洒碘溶液病变部位呈不染或者浅染表现后,再继续等待2~3分钟后,如果是H G I N或癌变部位可变为粉红色[19]㊂同时 粉色征 在N B I模式下观察可以被强化呈闪亮的银色,称为 银色征 ㊂可疑早期食管癌及癌前病变借助 粉色征 或 银色征 能进一步提高其诊断率和靶向活检阳性率,利用粉色征或银色征来判断H G I N或食管早癌的敏感度和特异度可高达88%和95%[20]㊂见图2㊂图2碘染色左上:白光;右上:卢戈氏碘染色示不规则不染区;左下:粉色征;右下:银色征3.4冰醋酸(食用白醋)3.4.1原理醋酸通过p H值下降以后与胃黏膜上皮细胞内染色质结合发生 白化 反应,使表面变白,其变色强弱与细胞核内染色质多少有关㊂与此同时,醋酸还会渗入到间质毛细血管形成局部红斑[21]㊂3.4.2方法最佳浓度为1.5%,应用前充分去黏液清洗胃黏膜,后用喷洒管均匀喷洒病变后观察,用N B I模式观察会更加清楚㊂约2~5分钟后可以再次重复喷洒㊂3.4.3临床应用多用于胃和食管黏膜染色,因其操作简单㊁安全㊁有效㊁价廉,材料易于获得,基层医院应用广泛㊂醋酸 白化 反应显示出黏膜的微细腺管改变及立体结构,使胃黏膜炎症和腺瘤凸显出来,能增加消化道扁平病变的检出率[9]㊂白化反应消失后,消化道黏膜出现局部红斑㊂C h e d g y等[22]详细描述了此现象,并发现该发红区域可以提示肿瘤病变边界㊂醋酸染色能够显著提高B a r r e t t食管癌前病变和早期食管腺癌的检出率,与白光内镜相比敏感性更高[23];一项M e t a分析结果显示醋酸染色对肠上皮化生黏膜病变诊断率具有更高的敏感性,但特异性较差[24-25]㊂3.5结晶紫3.5.1原理结晶紫是一种吸收型的染料,正常黏膜上皮细胞的细胞质着色,而细胞核不着色,肿瘤由㊃639㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.于黏膜表面上皮以及腺体破坏而不着色㊂3.5.2方法结晶紫浓度为0.05%~0.03%,可用1%龙胆紫原液溶液稀释㊂结晶紫是致癌物,染色时注意要在病变表面进行滴染,切勿喷洒,染色后用链霉蛋白酶冲洗后观察㊂3.5.3临床应用多用于胃肠道息肉㊁恶性肿瘤或术后E S D标本染色观察㊂因结晶紫致癌性限制了其在临床上的应用㊂研究表明,结晶紫只被小肠及结肠上皮吸收,而不被胃黏膜上皮及鳞状上皮吸收,且染色后可以观察黏膜腺管开口,因此与普通内镜相比可以更清晰地分辨肠上皮化生的B a r r e t t食管,提高B a r r e t t食管诊断准确率及其肠化型检出率[26-27]㊂3.6酚红3.6.1原理幽门螺杆菌(H.p y l o r i)感染部位会产生氨,从而使酚红变黄,因而内镜下喷洒酚红溶液后直接观察胃黏膜,如颜色变黄则提示H.p y l o r i感染,并能辅助判断H.p y l o r i感染部位和范围㊂3.6.2临床应用酚红染色多用于感染H.p y l o r i 的胃黏膜,研究表明酚红染色与白光内镜相比,胃窦黏膜活检标本H.p y l o r i诊断率明显提高,从而指导內镜下靶向活检取材[28]㊂3.7刚果红3.7.1原理刚果红在胃内p H值<3.0发生变色,呈深蓝色或黑色,从而能内镜下区分不同区域产酸㊁低酸或无酸的胃黏膜㊂3.7.2临床应用国内使用少,多用于胃黏膜染色,而异位的胃黏膜上皮不染色㊂利用这一原理,有助于对萎缩性胃炎的诊断和迷走神经选择性切除术效果的评估等,同时因胃早癌上皮细胞分泌胃酸减少所以不变色,呈深蓝色或黑色,从而提示病变的部位和范围㊂3.8复合染色法3.8.1靛胭脂-美蓝双色素染色法先将靛胭脂喷洒在病变部位,表现为蓝青色,此时可以清晰的观察到胃黏膜的细微改变和立体结构,发现可疑病灶后继续喷洒美蓝,癌前病变或早癌病变着色则逐渐加深[29-30]㊂多用于胃早癌及癌前病变的染色,研究结果显示,内镜下靛胭脂联合美蓝染色对早期胃癌及癌前病变性质和部位边界可作出准确诊断,提高了检出率[29],并且具有较高的特异性及敏感性,值得临床推广应用[30]㊂3.8.2靛胭脂-醋酸双色素染色先将1.5%醋酸10m l喷洒在病变部位,在可疑病灶继续喷洒0.2%靛胭脂10m l后观察病变㊂多用于胃和肠道早癌及癌前病变的染色,尤其是判断病变的侧向进展范围更有优势㊂K a w a h a r a等[31]一项前瞻性研究,对108例早期胃癌患者E S D术前肿瘤边界确认做了随机对照研究,研究表明靛胭脂-醋酸双色素染色内镜较白光内镜㊁靛胭脂染色内镜对肿瘤边界确定的准确率更高,分别为90.7%㊁50%和75.9%㊂H u s s a i n等[32]研究亦证实了上述结论㊂可见,内镜下靛胭脂-醋酸双色素染色有助于判断消化道黏膜病变的性质和范围,辅助早期胃癌或萎缩边界确认从而精确术前标记[31],指导内镜下胃黏膜病变的靶向活检[33],提高消化道早癌的检出率[32-34]㊂见图3㊂图3靛胭脂-醋酸双色素染色左:白光;中:醋酸染色;右:醋酸联合靛胭脂双色素染色总之,色素内镜是内镜下诊断早期消化道肿瘤的辅助手段,有助于提高上消化道早期癌及癌前病变的诊断率及病理活检准确率,方法简便安全,值得基层医院推广㊂并且,将各种内镜染色技术联合才能更好地发挥各自的优势,提高疾病早期诊断率㊂目前我国尚缺乏统一的内镜下消化道早癌图像的诊断标准和指南,内镜医师消化道早癌的诊断率和诊断的一致性还有待提高㊂参考文献:[1] Z h a oZ,Y i nZ,W a n g S,e ta l.M e t a-a n a l y s i s:t h ed i a g n o s t i ce f f i c a c y o f c h r o m o e n d o s c o p y f o r e a r l y g a s t r i c c a n c e r a n dp r e m a l i g n a n t g a s t r i cl e s i o n s[J].J G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l, 2016,31(9):1539-1545.[2]谭庆华,唐承薇.消化道早癌内镜诊断技术的研究进展评述[J].西部医学,2016,28(7):889-893.[3] U e d oN,Y a oK.E n d o l u m i n a l d i a g n o s i s o f e a r l yg a s t r i c c a n c e ra n d i t s p r e c u r s o r s:b r i d g i n g t h e g a p b e t w e e ne n d o sc o p y a n dp a t h o l o g y[J].A d vE x p M e dB i o l,2016,908:293-316.[4] U r q u h a r t P,D a C o s t a R,M a r c o n N.E n d o s c o p i c m u c o s a li m a g i n g o f g a s t r o i n t e s t i n a l n e o p l a s i a i n2013[J].C u r rG a s t r o e n t e r o lR e p,2013,15(7):1-13.㊃739㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. 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消化内镜诊疗进展
消化内镜诊疗进展消化内镜通过探查消化系统空腔器官黏膜的情况，进而明确诊断消化道疾病，并通过微创的方式进行内镜下治疗。
消化内镜能够及时发现黏膜病变，如早期癌的早发现、早诊断，从而可以早治疗，提高癌症患者的生存率。
本文主要涉及共聚焦显微内镜、超声内镜、胶囊内镜以及结肠镜等。
1.共聚焦显微内镜的应用：传统内镜通过对病变表面进行形态学观察，然后进行组织病理学检查得出准确诊断。
如果能将内镜学与病理学结合，将进一步提升内镜在消化疾病诊治过程中的地位，同时节约医疗资源、提高诊断率。
共聚焦显微内镜是新的成像技术，在内镜检查过程中进行显微检查。
通过将病理学与内镜学结合起来，发现细胞水平甚至亚细胞水平的病变。
使内镜医师能够直接观察到组织细胞水平的变化，从而发现黏膜以及黏膜下的病变，直接指导活检以及提供更有效的内镜治疗。
共聚焦激光显微内镜涉足领域包括Barrett’s食管、炎症性肠病、败血症及结直肠癌的筛查与诊断等诸多方面。
1.1. Barrett’s食管诊断方面的进展：Barrett’s食管是化生的柱状上皮代替了复层鳞状上皮的疾病，是食管腺癌的癌前病变。
Barrett’s食管的诊断手段主要靠内镜表现结合病理诊断，而共聚焦激光显微内镜在提高Bar-rett’s食管的诊断率方面有着广阔的前景。
近年来，由于已经明确小肠化生会诱发恶性肿瘤，Barrett’s食管的诊断标准要求存在明确的小肠化生。
故需要反复行内镜检查和多部位活检以证实小肠化生病变的存在与否。
由于共聚焦激光显微内镜是观察细胞形态的新技术，在诊断Barrett’s食管方面具有优势。
然而，共聚焦激光显微内镜区分小肠化生、胃上皮化生等病变的敏感性和特异性有很大的差异。
Enrico等证实通过计算机辅助技术，可以准确性更高地自动实时识别小肠化生病变和胃上皮化生病变，从而增加共聚焦激光显微内镜检查的敏感性和特异性，减少样本的取材数目。
1．2 炎症性肠病方面的进展：炎症性肠病是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。
消化道肿瘤的内镜诊治进展PPT课件
起型腺瘤的基本类型； Ⅳ型：指象沟回、枝杈或脑回样的腺管开口，更象早期癌； Ⅴ型：该型腺管开口不典型或无结构的表面，这是粘膜下癌
及进展癌的基本类型。
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根据大量对比研究,有学者发现小凹结构 可反映组织学的特点及性质,最为著名的 是Kudo分型,即Ⅰ型、Ⅱ型为非肿瘤的小 凹结构,ⅢL、Ⅳ型见于凸起性腺瘤,Ⅲs型 为凹陷性腺瘤的特征,Ⅴ型为高度不典型 增生或浸润性腺癌的表现。
3
消化内镜是近几十年来消化领域最大、最重要 的发展，是消化系疾病的最好的诊断和治疗手 段之一，90年内镜技术发展进入电子时代，内 镜下观察病变更清晰。
联合色素内镜、放大内镜及超声内镜等先进手 段，可明显提高消化道早癌的诊断率；
采用粘膜大块切除、激光烧灼、氩气凝固等多 种内镜下治疗方法对肿瘤进行治疗，可以大大 减少手术创伤，降低医疗费用。
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放大电子内镜
具有高像素和高分辨率 特点。
可使肉眼直观所见到的 黏膜组织被不同程度放 大。
有利于观察黏膜组织及 病变部位微细结构变化。
有利于发现早癌以及对 良恶性病变进行较准确 鉴别。
Gastric pits appeared as round spot 点状腺口
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Olympus GIF-Q240Z放大 电子内镜配备20寸显示 器时可使上消化道黏膜 组织被放大115倍;
卢戈氏碘液, 正常黏膜为棕色、病灶不 着色。
美蓝，正常黏膜不着色，病灶为水蓝色。
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卢戈氏碘液染色机制是正常的鳞状上皮 细胞内含有大量的糖原来, 遇碘后呈棕色, 而异常的鳞状上皮细胞内由于糖原含量 的减少或消失, 遇碘后浅染或不染, 称为 黏膜不染色区．
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析【摘要】目的：分析消化道早期癌与癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗疗效。
方法：2018年5月-2020年5月，择取本院36例消化道早期癌与癌前病变患者，随机分组，ESD治疗归入A组，内镜黏膜下切除术治疗归入B组。
结果：A组术后疼痛评分降低、生活质量评分升高，与B组存在差异，P＜0.05；A组术后穿孔、出血或狭窄等并发症风险降低，低于B组，P＜0.05。
结论：ESD用于消化道早期癌与癌前病变治疗中，患者疼痛感轻，穿孔、狭窄等并发症少，术后生活质量高。
【关键词】消化道早期癌；癌前病变；ESD；疗效Analysis of the efficacy of ESD in the treatment of early cancer and precancerous lesions of digestive tract, department of Gastroenterology, Yangzhou University Hospital, objective: to evaluate the efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) in thetreatment of early cancer and precancerous lesions of the digestivetract in Yangzhou. 225000. METHODS: from May 2018 to May 2020,36 patients with early cancer and precancerous lesions of digestive tract were randomly pided into two groups: Group A received ESD treatmentand Group B received endoscopic submucosal resection. Results: compared with Group B, Group A had lower pain score and higher quality of life score (p < 0.05) , and Group A had lower risk of postoperative complications such as perforation, hemorrhage or stenosis (p < 0.05) . Conclusion: In the treatment of early cancer and precancerous lesionof digestive tract, ESD has less pain, less perforation and Stenosis,and higher quality of life. [ keywords ] early cancer of digestive tract; precancerous Lesion; ESD; curative effect消化道早期癌分为早期胃癌、食管癌、大肠癌等多种分型，此时癌细胞仅局限在黏膜或黏膜下层。
内镜窄带成像技术在早期胃癌及癌前病变中的应用进展
内镜窄带成像技术在早期胃癌及癌前病变中的应用进展胃癌是在我国具有比较高的发病率与病死率的一种恶性肿瘤疾病，对胃癌患者的机体健康带来严重威胁。
对胃癌患者进行早期的准确诊断，并对确诊的胃癌患者进行及时的临床治疗，可以有效提高胃癌患者的预后情况，有助于改善胃癌患者的生存质量，进而对患者的胃癌疾病进行有效的控制或者治愈。
内镜窄带成像技术是目前内镜诊断中的一个新兴技术，与传统的内镜诊断技术相比，内镜窄带成像技术在早期胃癌及癌前病变中的临床诊断的优势比较明显，可以明显提高胃癌患者的诊断率，有助于改善胃癌患者的预后。
标签：内镜窄带成像技术；早期胃癌；癌前病变[文献标识码]A流行病学数据表明消化道恶性肿瘤中胃癌患病率最高，是第三位的癌症死亡原因。
临床治疗表明早期胃癌患者其术后5年生存率>90%，进展期胃癌患者根治术后5年生存率为20%～30%。
而萎缩性胃炎及肠上皮化生是重要的癌前病变，肠型胃癌常伴萎缩性胃炎及肠上皮化生。
Correa等提出正常黏膜一慢性炎性反应一萎缩一肠化生一异型增生一癌变的经典变化。
因此，若能在内镜下识别早期胃癌及癌前病变，对预后十分重要。
1.内镜窄带成像技术内镜窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）主要是对患者的消化道的黏膜表面上的一些微细腺管的形态和微血管的形态进行观察，进而可以发现于普通的内镜之下常常难以发现的一些病灶，更为精确的引导患者的活检，使患者的疾病诊断的相关准确性得以提高，使患者的消化道癌前的相关病变和早期癌症的检出率明显提高。
内镜窄带成像技术（NBI）可以对患者的黏膜浅层的一些比较细微的结构以及表浅的一些毛细血管网的形态学的成像效果较好，还有效增强患者的血管系统的对比性。
而且，内镜窄带成像技术（NBI）中的红光的黏膜渗透的深度更深一些，其中比较长的波长更是超出人体血红蛋白的主要吸收光谱的范围，所以，内镜窄带成像技术（NBI）对于患者的黏膜深层的一些集合性的大血管的成像效果也比较好，还可使患者的大血管和周围的相关组织进行良好的对比。
消化内镜诊疗的进展
消化内镜诊疗的进展消化内镜诊疗是一种通过内窥镜检查和治疗消化道疾病的方法，是目前临床上常用的一种诊疗方法。
随着医学技术的不断进步，消化内镜诊疗的技术和设备也在不断更新和改进，在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
本文将从消化内镜诊疗的定义、发展历程、技术进展以及临床应用等方面进行探讨，以期能够更好地了解消化内镜诊疗的进展和应用。
一、消化内镜诊疗的定义消化内镜诊疗是指通过内窥镜检查和治疗消化道疾病的一种医疗技术，包括胃镜、肠镜、胆道镜等。
消化内镜检查可通过摄像头系统在屏幕上显示内镜检查的整个过程，医生可以清晰地观察到消化道的情况，从而及时发现疾病病变。
消化内镜治疗则是在内镜检查的基础上进行治疗，包括取活检、病变切除、止血等。
消化内镜诊疗具有创伤小、效果明显、操作简便等优点，已成为诊疗消化道疾病的重要手段。
消化内镜诊疗起源于20世纪60年代，最早的消化道内窥镜是由日本医生发明。
随着医学影像学、光学显微镜技术和内镜成像技术的不断进步，消化内镜诊疗得到了迅速发展和普及。
1980年代，国外医学界先后开展了内镜手术、超声内镜等技术研究，丰富了消化内镜诊疗技术的内容，使其更适应了疾病诊疗需要。
1990年代，国内外医学界相继开展了消化道镜下微创手术等一系列新技术的临床研究，进一步拓展了消化内镜诊疗的应用领域。
近年来，随着内镜成像技术、内窥镜设备和治疗器械的不断更新和改进，消化内镜诊疗技术的水平不断提高，为临床提供了更为准确、安全、有效的诊疗手段。
1. 内镜成像技术的发展内镜成像技术是消化内镜诊疗的核心技术之一，其发展对消化内镜诊疗的进步起着决定性的作用。
近年来，内镜成像技术得到了快速的发展和应用，尤其是光学放大内镜、染色内镜和断层成像内镜等技术的应用，大大提高了内镜检查的诊断准确度。
光学放大内镜可以放大数十倍，可以观察到不同组织的微观结构和细胞形态，为早期病变的诊断提供了更为准确的依据；染色内镜则可以通过染色液将病变区域染色，有助于提高病变区域的辨识度，提高了内镜检查的敏感性和特异性；断层成像内镜可以利用声波或光波的特性，对病变组织进行断层成像，直观清晰地显示病变的形态和范围，为内镜检查和治疗提供了更为丰富的信息。
消化道癌前病变及早期癌病理诊断研究进展观察
消化道癌前病变及早期癌病理诊断研究进展观察作者：王凌霄等来源：《现代养生·下半月版》 2019年第9期【摘要】恶性肿瘤的发展漫长且复杂，恶性肿瘤种类繁多，且经相关调查研究发现，多种类型的肿瘤均有癌前病变存在，并在癌前病变病理基础上出现衍生为癌的情况。
其演变过程主要经历的阶段为：正常上皮，单纯增生随后演变为异型增生，之后变为原位癌，最终发展为浸润癌[1]。
目前为止，医学界广泛认为异型增生开始后便即将进入癌前阶段。
消化道癌一般包括食管癌、胃癌和结肠癌等三种，且此三类均具有显著的癌前病变[2]。
随着医学技术的不断进步，尤其是内镜技术的不断发展，早期食管癌、早期胃癌和黏膜内癌（结直肠内膜瘤变）得到了越来越广泛的注意。
消化道早期癌越早诊治治愈效果越佳，而病理诊断对消化道早期癌的早期诊治和早期治疗是十分重要的因素，但因各国各地文化及生活习惯的差异，各国各地均存在不同的见解[3]。
本文主要针对消化道癌前病变和早期癌病理诊断的进展进行研究与观察。
【关键词】消化道；癌前病变；早期病理诊断；研究进展我国的消化道肿瘤、食管癌以及胃癌的发病率在世界居高不下，且随着社会的进步，生活方式的不断改变，大肠癌的发病率也逐年呈上升趋势，对我国人们的生命健康和社会发展造成了极为严重的威胁和影响。
因此，对于恶性肿瘤的治疗尽早采取早期发现、早期诊断和早期治疗的治疗手段。
从病理学角度而言，于食管和胃部发生的早期癌仅为黏膜及其下层分布的的侵袭性癌[4]。
对于结直肠癌并没有早期癌的诊断，而仅有黏膜内瘤变（黏膜内癌）。
1 消化道癌前病变和早期癌变的分类及诊断标准世界卫生组织（WTO）中关于消化道系统肿瘤的分类主要有：无上皮内瘤变（可按异型增生定义）、不确定上皮内瘤变（可按异型增生定义）、低级别上皮内瘤变（可按异型增生定义）、高级别上皮内瘤变（可按异型增生定义）和黏膜下浸润癌[5]。
维也纳（Vienna）[6]分类中将胃肠道上皮肿瘤分为：（1）无肿瘤，包括反应性、增生性、萎缩性、再生性或化生性病变[7]，主要采取的解决方法为选择性随诊，由内镜医生诊断后，决定是否进行随诊；（2）不确定肿瘤，患者需要随诊；（3）黏膜低级别瘤变，包括低级别异型增生等，向浸润性癌进展的的风险性较小，但需利用内镜切除或观察随诊；（4）黏膜高级别瘤变，主要包括高级别腺瘤（异型增生）、非浸润性癌（原位癌）、可浸润性癌和黏膜内癌，当疾病发展为此阶段时，有较高浸润或转移风险，需通过影像或内镜下观察，对病变浸润深度进行判断，再对相应的治疗方法予以确定，可采用外科手术进行局部切除；（5）黏膜下浸润性癌，在医生的诊断下建议尽快采用外科手术切除。
消化内镜治疗的临床应用及进展
消化内镜治疗的临床应用在最近20 余年中有很大进展。
消化内镜治疗侵入性小, 使消化系统许多疾病的治疗“微创伤”化, 故在许多方面对病人的利益超过了传统外科手术。
现对消化内镜治疗的临床应用及新进展综述如下。
1 胆道胰腺疾病自1974 年国际上首次采用经内镜乳头括约肌切开术( EST) 治疗胆总管结石以来, EST逐渐推广应用于各种胆胰疾病的治疗, 随着操作技术的日趋成熟, 已部分替代了传统的外科手术。
范震等人总结了583 例胆总管结石病人内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 、EST、胆管取石治疗的经验, 2 周内排石成功率94.17%; 取石不成功者占5.83%( 34/583) , 其中25 例先放置内支架引流再行ERCP 取石成功, 转外科手术9 例; 严重并发症发生率约12.52%, 均经保守治疗后临床痊愈, 无死亡病例。
急性胆源性胰腺炎主要是由胆石等因素致壶腹部梗阻、胆汁逆流引起胰管高压所致, 病情凶险、病死率高。
范志宁等人对92 例急性胆源性胰腺炎病人行内镜取石、鼻胆管引流、胰管内支架引流,腹痛消失和血淀粉酶恢复时间、病死率、平均住院天数、住院费等, 均显著低于同期40 例保守治疗组的病人。
胰腺坏死和胰腺脓肿是急性胰腺炎的危重并发症, 外科手术治疗死亡率高, 内镜治疗更为安全、有效。
Seewald 等人在内镜超声引导下经乳头胰腺囊肿引流或经皮胃胰造瘘引流、胰腺坏死组织切除和盐水冲洗, 对13 例不适宜外科手术的胰腺坏死和胰腺脓肿病人行内镜引流治疗, 避免了急诊外科手术, 平均随访8.3 个月, 其中9 例病人完全免除了外科手术。
慢性胰腺炎的普遍特征是胰管狭窄或结石引起胰管内压增高导致腹痛和胰腺外分泌功能减退, 通过ERCP、EST、胰管内取石、胰胆管支架植入、胰腺假性囊肿引流等措施, 使病人的腹痛症状获得长期缓解, 是一种安全、有效、侵入性最小的手术疗法。
胰管扩张但ERCP 乳头插管不成功的慢性胰腺炎腹痛病人, 内镜超声引导下经皮经胃胰造瘘或经十二指肠造瘘胰管引流, 是常规途径不能缓解的胰管高压腹痛病人有效、安全的外科替代疗法。
内镜在消化系统疾病治疗中的作用及新进展
内镜在消化系统疾病治疗中的作用及新进展摘要：近些年伴随着消化内镜技术的不断成熟以及诊断设备、治疗设备的持续创新，在我国范围内消化内镜的应用频率也在不断提升，同时在临床中的应用范围、应用价值也在不断提高。
内镜技术是微创外科领域当中具备代表性的一项技术。
为了更好的明确内镜在我国的发展现状及其在临床中的应用价值，本文详细分析内镜在消化系统疾病治疗中的作用及新进展。
关键词：内镜；消化系统疾病；作用及新进展引言伴随着内镜技术的不断发展与创新，在消化科中内镜医师的职责已经不再仅仅是单方面的内镜下观察与诊断，目前已经逐渐涉及到了活检、治疗等方面，并衍生出了粘膜下剥离术、内镜下超声以及内镜下逆行胰胆管造影等技术，这也为许多消化系统疾病提供了更为突出的临床干预效果。
由此可见，内镜在临床中有着明显的发展和创新，同时在消化系统疾病中的应用也在不断创新，探讨内镜在消化系统疾病治疗中的作用及新进展具备显著现实意义。
1.内镜在消化系统疾病治疗中的作用及新进展1.1肿瘤疾病中的作用肿瘤的主要起源在于上皮组织、间叶组织、淋巴造血组织、神经组织以及其他来源，当前除了以淋巴造血以及部分如黑色素瘤、畸胎瘤、葡萄胎等疾病来源，其他的消化系统肿瘤疾病都具备内镜的治疗适应症，尤其是上皮组织来源的肿瘤疾病已经有许多关于内镜下切除治疗的成功案例[1]。
1.1.1上皮来源的肿瘤疾病上皮组织覆盖了整个消化系统的管腔，同时在表面上形成的肿瘤会覆盖腺上皮，当前内镜之下的切除治疗主要是以早瘤为主，这一概念包含了低、高级别的上皮内瘤变，内镜之下的治疗早瘤理念和传统意义上的早瘤也存在差异，其主要是以T1期、无淋巴转移灶的病例为例[2]。
另外，对于胆管与胰腺的上皮组织主要是采取冷冻、电灼等方式进行处理，但是大多数都会因为晚期恶性肿瘤而被迫应用姑息治疗，伴随着高分辨率的电子内镜和内镜电子染色技术，临床中早瘤的诊断率也在不断提升。
对于食管癌而言，虽然食管癌的治疗方案较多，但是大多数技术治疗之后都存在较差的预后效果，生存时间普遍不超过5年，我国食管癌的发病率在全球占比约为50%，但是手术切除率只有20%，所以食管癌是临床中最为普遍且重要的疾病类型，按照平常的内镜分型方案，可以借助内镜之下的治疗进行筛查，假设无高级的内镜设备，食管碘染色结合病理活检的方式相对较为可靠[3]。
内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变的疗效
内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变的疗效邓燕;方慧祺;伍红英【摘要】目的：探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗消化道早期癌和癌前病变的临床疗效及安全性。
方法对58例消化道早期癌和癌前病变患者均采用 ESD 治疗，术后进行随访。
结果58例患者中，病灶位于食管16例，胃27例，结肠15例。
手术时间30～180 min，平均42．5 min。
整块切除率为96．6％（56／58），完整切除率为94．8％（55／58），治愈性切除率为91．4％（53／58）。
ESD 术中出血1例（1．7％），迟发性出血1例（1．7％），术中穿孔4例（6．9％），术后复发率为3．4％（2／58）。
结论ESD 治疗消化道早期癌及癌前病变具有较好的疗效，并发症少，复发率低，是一种安全、有效的内镜下微创治疗新技术。
%Objective To explore the therapeutic efficacy and safety of endoscopic submucosaldissection(ESD)in the treatment of early gastrointestinal cancers and precancerous lesions.Meth-ods Fifty-eight patients with early gastrointestinal cancers and precancerous lesions were treated with ESD and followed up after treatment.Results Among the 58 patients,lesions were located in esophagus in 16,in stomach in 27,and in colon in 15.The operation time was 30-180 minutes (average 42.5 minutes).The rates of en bloc resection,complete resection and curative resection were96.6%(56/58),94.8%(55/58)and 91.4%(53/58),respectively.Intraoperative bleeding oc-curred in 1 of the 58 patients(1.7%),delayed bleeding in1(1.7%),and intraoperative perforation in 4(6.9%).The incidence of postoperative recurrence was 3.4%(2/58).Conclusion As a safe andeffective endoscopic minimally invasive technique,ESD is associated with few complications and low recurrence rate in the treatment of early gastrointestinal cancers and precancerous le-sions.【期刊名称】《实用临床医学》【年(卷),期】2016(017)011【总页数】3页(P15-17)【关键词】早期癌,消化道;癌前病变;内镜黏膜下剥离术;安全性;并发症;复发【作者】邓燕;方慧祺;伍红英【作者单位】厦门市海沧医院消化内科，福建厦门 361026;厦门市海沧医院消化内科，福建厦门 361026;厦门市海沧医院消化内科，福建厦门 361026【正文语种】中文【中图分类】R735;R65消化道早期癌是指癌细胞浸润局限于黏膜层或黏膜下层的消化道癌症[1]。
消化道早癌诊治规范
'.消化道早癌内镜诊治规范（议论版）一、诊疗规范：（一）消化内镜检查：检查前准备：1）胃镜：患者禁饮食8小时以上，检查前惯例服用咽部麻醉剂及消泡剂（二甲基硅油），假如行染色内镜术前同时口服去黏液剂（链霉蛋白酶）。
如无上述产品检查时若有泡沫、粘液必定要用二甲基硅油生理盐水冲刷洁净。
介绍有条件单位推行无痛胃镜检查，不单减少患者难过，还可以提升检查质量。
2）结肠镜：检查前一天少渣饮食，检查当天口服泻药，介绍应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸镁做肠道准备，肠道准备时间为4小时，多让患者活动。
如检查时肠腔内残余粪质和泡沫，尽量用二甲基硅油生理盐水冲刷洁净。
检查前如无禁忌症惯例应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。
2.胃镜检查规范：进镜前检查内镜能否正常，能否翻动工作站，查对患者信息。
若有NBI 功能，用NBI 进镜，察看咽部、食管，至贲门调为白光，如患者反响较大，进镜察看咽部困难，可在检查结束退镜至咽部时察看，惯例留取咽部声门照片。
胃镜检查时充足注气，手法柔和，防止盲区，特别是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等，十二指肠注意球部后壁及降段乳头。
胃镜起码要收集35张左右白光照片，包含口咽部1张、食管4张、贲门胃底 4张、胃体 14张、胃角 3张、胃窦 5张、十二指肠球部 2张、降段2张、取活检部位2张。
拥有NBI 功能胃镜加咽部及食管5张。
结肠镜检查规范：进镜前检查内镜能否正常，能否翻动工作站，查对患者信息。
结肠镜检查介绍单人操作，进镜至盲肠后充足注气，洁净视线，迟缓退镜察看，碰到曲折时迟缓经过，必需时对同一部位频频进镜、退镜察看，退镜察看时间许多于6分钟。
如进镜过程中发现小于5毫米息肉，可先行活检后再连续进镜。
结肠镜照片数目无严格限制，但应当在 20张以上，对每段结肠都应留取照片，如回肠尾端、阑尾张口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。
可疑病变内镜检查规范：1）白光内镜：假如发现可疑早癌病变，先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后照片留取，照片图像要求清楚，病变部位位于图像中央，内镜前端与察看部位距离适合。
消化道早癌
日本学者Kudo结肠粘膜腺管(pit pattern)形态 五分类法
I型：为圆型，腺管开口； II型：呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口。 III 型，又可分为： III L型：腺管开口呈管状或类圆形，较正常腺管开口大； Ills型：腺管开口呈管状或类圆形，比正常腺管开口小； IV型：腺管开口呈树枝状、脑回状或沟纹状； V 型：腺管开口呈非结构性改变，又可分为： Va 型（不定型）III L、Ills及 IV型混杂存在； VN型：腺管开口消失或无结构，其又可分为A/B/C三个亚 级，该亚级多用于癌变浸润深度的判断。 A级：常规内镜无法判断腺管开口的性质，放大 内镜见病变小区域内残留的稀疏腺管结 构，但 开口形态辨认不清， B级：介于A与C之间 C级：即病变较广区域内见非结构腺管开口形态
内镜诊断
常规内镜 色素内镜 窄带内镜 放大内镜 超声内镜 共聚焦显微内镜 其他内镜技术
2001年日本学者Sano Y等首次报道窄带 成像技术（ Narrow-band imaging NBI） 应用于消化系统疾病的诊断。
Sano Y. Kobayashi M. Hamamoto Y. et al. New diagnostic method based on color imaging using narrow-band imaging(NBI) system for gastrointestinal tract. Gastrointest. Endosc. 2001:53:AB125
NBI的基本原理
在NB I系统中通过滤光器将红、绿、蓝3色 光谱中的宽带光波进行过滤,仅留下415、 540和600 nm波长的蓝、绿、红色窄带光 波。 由于黏膜内血液的光学特性对蓝、绿光吸 收较强,因此使用难以扩散并能被血液吸收 的光波,能够增加黏膜上皮和黏膜下血管模 式的对比度和清晰度,从而提高了诊断的精 确性。。
蓝激光成像技术在上消化道早癌及癌前病变中的应用进展
蓝激光成像技术在上消化道早癌及癌前病变中的应用进展蓝激光成像（BLI）是最先应用激光光源代替传统的氙气光源的新型内镜成像系统，可以清晰地观察到食管与胃粘膜表面的微细结构，因此可以通过观察内镜下特殊的微细结构来区分正常组织与上消化道早癌及癌前病变。
从而有助于上消化道早癌及癌前病变的诊断，本文就BLI在上消化道早癌及癌前病变中的应用作一综述。
标签：BLI;上消化道;早癌;癌前病变BLI技术是由日本富士公司研发的第二代IEE（image enhanced endoscopy，IEE），BLI较第一代IEE具有更亮、更高的分辨率。
BLI的成像原理是基于消化道黏膜对光的吸收和反射，使血管在内镜下与周围组织呈现出不同的颜色，从而可以更清晰的区分黏膜浅层微血管和黏膜表面微结构;而且波长450 nm的激光束可以更好地显示消化道黏膜深层血管的形态[1]。
BLI系统有三种观察模式：白光、BLI、BLI-bright，其中白光模式采用波长450 nm的激光激发荧光物质产生明亮的图像，可以清晰的显示黏膜深层的结构形态和血管，适合用于观察病变部位的外部结构;BLI模式则是采用波长410 nm 的激光观察近端或放大后病变部位的微结构和微血管形成的清晰图像;BLI-bright模式拥有更亮的视野，可用来观察较远部位的病变[2，3]。
BLI内镜观察病变的一般顺序：首先采用白光模式获取清晰的病变图像，其次使用BLI-bright模式对病变部位的表面血管颜色和微结构进行进一步观察，明确病变部位的组织学性质，最后用BLI模式获得病变部位微细结构的放大图像[4]。
1 BLI技术在Barrett食管及食管早癌中的应用近年来食管腺癌的发病率不断增高，在某些西方国家甚至超过了食管鳞状细胞癌。
目前认为Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，因此Barrett食管的早识、早诊、早治对于食管腺癌预后的改善意义重大[5]。
用BLI系统观察Barrett食管腺癌时，首先在白光模式发现红色病变，BLI-bright模式发现病变部位发生褐色改变，而BLI模式可以观察到病变部位的腺管结构与周围腺管结构不同，从而进行食管腺癌的内镜下诊断[6]。
内镜下粘膜剥离术治疗食管早癌及癌前病变的护理体会
内镜下粘膜剥离术治疗食管早癌及癌前病变的护理体会内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection,ESD）是近年来新兴的消化道早癌或癌前病变的内镜治疗技术，是在内镜粘膜切除术（Endoscopic MicosalResection， EMR）基础上发展起来的内镜技术，能够一次性完全切除直径＞2cm,甚至达到近10cm的病变，具有疗效好、创伤小、恢复快等特点。
通过ESD可完整大块地切除病变，达到根治的效果，部分替代了传统的外科手术，是消化内镜领域一项前沿技术。
我院自2010年3月以来开展ESD治疗食管早癌及食管癌前病变21例，疗效满意，现将其护理体会总结如下：1资料与方法1.1临床资料我院自2009年参加卫生部淮河流域食管癌早诊早治项目，在内镜筛查中发现了较多食管早癌及癌前病变，后在我院治疗。
本组取男性13例，女性8例，年龄50～69岁，平均（59±2）岁，术前经胃镜检查明确，病理确诊，超声胃镜提示病变均局限于粘膜层及粘膜下层，无淋巴结转移，病变范围在食管距门齿20cm至齿状线以上。
1.2 术前准备器械准备①胃镜：Olympus-XQ260电子胃镜；Olympus-H260电子胃镜②心电监护仪、氧气装置、抢救物品及药品等；③IT刀、钩刀、热活检钳、注射针、钛夹、大小圈套器、透明帽、热活检钳、电极板；④德国ERBE海博刀、德国ERBE氩气刀⑤固定标本的泡沫板和大头针、标本瓶；⑥染色剂及粘膜下注射液的准备：1.25%卢戈氏碘液、0.5%的亚甲蓝、8%的冰去甲肾上腺素溶液、注射用生理盐水、血凝酶。
病人准备：术前禁食8小时，全麻插管，左侧卧位。
1.3 方法所有病例均在手术室完成。
在气管插管全麻下插入胃镜，再次观察，后退镜至食管距门齿20cm处予1.25%卢戈氏碘液均匀染色至齿状线，再次确认病变部位，在病灶边缘0.5cm处用氩气刀标记，然后在标记处由注射针在粘膜下注入生理盐水+0.5%～1%亚甲蓝+血凝酶抬高病变局部完全隆起，使病变与肌层充分分离，再利用钩刀、IT刀等附件切开病变周围粘膜，沿着粘膜下层进行剥离，边剥离边用氩气刀或热钳处理创面，必要时用钛夹夹闭创面止血，保持视野清晰。
消化内镜诊疗的进展
消化内镜诊疗的进展消化内镜诊疗是近年来发展迅速的一项医疗技术，主要针对消化系统疾病的诊断和治疗。
该技术主要通过内镜器械进入消化道进行操作，可以直接观察消化道内部情况，进行检查和治疗。
目前，消化内镜诊疗已经广泛应用于临床实践中，并不断取得了重要的进展和突破。
以下将从技术进展、诊疗范围和疗效提升三个方面来进行阐述。
一、技术进展1.高清内镜技术高清内镜技术是目前应用最为广泛的一项技术，主要是通过改进内镜镜头和电视监视器的分辨率，使临床医生能够更为清晰地观察消化道内部情况，提高诊断准确率。
2.光学共聚焦内镜技术光学共聚焦内镜技术是一种新型的诊断技术，通过在内镜中加入激光光源和共聚焦显微镜，可以高精度地观察组织细胞结构和显微级别的病理变化，对于癌前病变的检测和诊断有重要意义。
内镜切除技术是一种非常先进和有效的治疗技术，可以针对肿瘤、息肉等病变进行内镜下切除，避免了传统手术的创伤和并发症，缩短患者的恢复时间。
目前，内镜切除技术已经逐渐成为治疗早期消化道癌症的首选方法之一。
二、诊疗范围消化内镜诊疗的范围非常广泛，主要包括以下几个方面：1.消化道出血的诊断和治疗内镜可以直接观察出血病变的位置和程度，通过内镜下控制出血点或直接止血，对于急性和慢性出血的治疗都有很好的效果。
2.肿瘤和息肉的诊断和治疗内镜可以直接观察消化道内部病变的形态和组织状态，对于早期病变进行内镜下识别和治疗，避免了传统外科手术对患者的创伤。
内镜可以观察消化道黏膜的变化，诊断炎性疾病，如胃炎、十二指肠炎、结肠炎等，同时也可以进行直接清洗和靶向治疗。
4.内窥镜下的胆道和胰腺疾病治疗内镜可以通过经口内窥镜入胆道及胰管，对胆管结石、胆囊息肉及胰腺疾病等进行直接诊疗，避免了传统外科手术的创伤和并发症。
三、疗效提升随着消化内镜诊疗技术的不断进步，其诊疗效果也在不断提升。
例如：1.针对早期肝癌的诊治成功率持续提高，内镜下切除更成为治疗首选。
2.在消化道黏膜手术中，随着新技术的应用，内镜下下皮膜剥离、粘膜削薄等已逐步成为常见治疗方式。
放大内镜在消化道早癌诊断中的应用进展_____
㊃专题㊃通信作者:刘丽,E m a i l :l o r a l i u @163.c o m放大内镜在消化道早癌诊断中的应用进展王凯悦,刘 丽(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050000摘 要:消化道癌的早期诊断和早期治疗与患者的生存率和治愈率密切相关,内镜检查已经成为筛查消化道早癌的重要方法㊂窄带成像技术(n a r r o w -b a n d i n g i m a g i n g ,N B I )可以使光照深度限定在组织表层,因此对黏膜层和黏膜下层的组织可以比较清晰地进行成像显示,放大内镜(m a g n i f y i n g e n d o s c o p y,M E )能够对黏膜表层结构进行放大观察,临床上常将两者结合,以期发现普通内镜不能发现的早期癌变部位,旨在早期治疗消化道早癌,提高患者的生存率㊂关键词:消化系统肿瘤;癌症早期检测;放大内镜中图分类号:R 735 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)11-0929-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.11.003A p p l i c a t i o n p r o g r e s s o fm a g n i f y i n g e n d o s c o p y i n e a r l y ga s t r o i n t e s t i n a l c a n c e r W a n g K a i yu e ,L i uL i D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :L i uL i ,E m a i l :l o r a l i u @163.c o m A B S T R A C T :E a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f g a s t r o i n t e s t i n a l c a n c e r i s r e l a t e dw i t h s u r v i v a l r a t e a n d c u r i n g r a t e .E n d o s c o p y e x a m i n a t i o nh a sb e c o m ea n i m p o r t a n tm e t h o df o r s c r e e n i n g e a r l yg a s t r o i n t e s t i n a l c a n c e r .N a r r o w -b a n d i n g i m a g i n g c a n l i m i t t h e l i g h t i n t h e s u p e r f i c i a l t i s s u e a n d m a k e t h em u c o s aa n ds u b m u c o s a i m a g i n g c l e a r l y .M a g n i f y i n g e n d o s c o p y c a nb e n e f i t t h ed o c t o r t o m a g n i f y t h es u p e r f i c i a l c o n s t r u c t i o n .M a g n i f y i n g e n d o s c o p y w i t hn a r r o w -b a n d i n g i m a g i n g (M E -N B I )i s a n e wt e c h n i q u e t h a t c a n f i n d e a r l y l e s i o n sw h i c h c a n n o t b e f o u n d b y c o n v e n t i o n a l e n d o s c o p y.T h e g o a l i s t o t r e a t t h e e a r l y s t a ge g a s t r o i n t e s t i n a l c a n c e r a n d i n c r e a s e t h e s u r v i v a l r a t e .K E Y W O R D S :d i g e s t i v e s y s t e mn e o p l a s m s ;e a r l y d e t e c t i o nof c a n c e r ;n a r r o w -b a n d i m ag i ng 刘丽,河北医科大学第二医院消化内科主任医师,教授,硕士生导师,肝病亚专业主任㊂中华医学会消化内镜学分会小肠镜学组委员,河北省消化内镜学会早癌学组副组长,河北省肠内肠外营养协会委员,石家庄市肝病专业协会委员㊂已发表相关文章20余篇,其中第一作者S C I 文章2篇,著作3部㊂获得河北省科技进步三等奖两项,河北省科技进步一等奖一项㊂放大内镜(m a g n i f y i n g e n d o s c o p y ,M E )是可实现针对黏膜表层结构进行放大观察的内镜系统,M E技术逐渐从固定焦距发展至可变焦距,放大倍数也从20~40倍增加到了80~160倍,检查时可在确认异常病灶后将画面切换为放大观察相,从而获得最佳的观察效果㊂窄带成像技术(n a r r o w -b a n d i n g i m a g i n g,N B I ),是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱,仅留下605n m ㊁540n m 和415n m 波长的红㊁绿㊁蓝色窄带光波[1]㊂各窄带光波穿透黏膜的深度是不同的,蓝色波段穿透较浅,绿色波段则能较好地显示中间层的血管,红色波段可深达黏膜下层,用于显示黏膜下血管网,由于黏膜内血液的光学特性对蓝㊁绿光吸收较强,因此使用难以扩散并能被血液吸收的光波,能够增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度,当M E 与N B I联合应用时,能够更加清楚而准确地观察表面微小病灶,甚至内镜医生不依靠活检即能准确地判断病变性质,从而减少活检后的出血,患者的经济负担以及病理医生的工作量㊂1 早期食管癌食管癌是全球第八大常见恶性肿瘤,死亡率居恶性肿瘤的第六位[2]㊂在中国,95%的食管癌为鳞状细胞癌㊂有研究指出,进展期食管鳞癌的5年生存率仅为10%~13%,而早期食管鳞癌的5年生存率可达90%以上,因此及早诊治对预后尤为重要㊂食管是中空的管型器官,食管壁由四层结构构成:黏膜层㊁黏膜下层㊁肌层及外膜㊂早期食管癌指病变局限于黏膜层㊁黏膜下层,有或无淋巴结转移㊂普通内镜观察食管通常只能在黏膜面看到呈树枝状的血管㊃929㊃‘临床荟萃“ 2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.网,应用放大80倍的放大内镜下可以清晰地显示食管黏膜上皮内乳头状毛细血管袢(i n t r a-e p i t h e l i a l p a p i l l a r y c a p i l l a r y l o o p,I P C L)㊂I n o u e等[3]首次提出了I P C L形态变化在食管癌诊断的重要性,根据其在放大内镜下I P C L形态改变的程度分为Ⅰ~Ⅴ型:Ⅰ型:I P C L为规则排列的细圆环状,碘着色,见于正常食管;Ⅱ型I P C L有轻微扩张和延长,胃食管反流患者常发生,轻度碘染色;Ⅲ型I P C L口径扩张和延长较Ⅱ型更明显,且碘染色出现拒染区域,多为局部异型增生/低级别上皮内瘤变;Ⅳ型与Ⅲ型的差别在于病灶处有血管增生,病理表现为高级别上皮内瘤变,碘不染色;Ⅴ型在Ⅳ型基础上,I P C L扩张㊁迂曲㊁管径不规则㊁形态各异,且碘不染色,根据异常程度又将Ⅴ型分为Ⅴ1~ⅤN4种亚型㊂其中,Ⅴ1型浸润至M1,基本成环但像一朵梅花状,提示为M1期食管癌;Ⅴ2相较于Ⅴ1期,I P C L出现垂直位上的血管延长,提示为M2期食管癌;Ⅴ3期I P C L表现为襻环结构消失,同时有新生血管生成,提示M3/S M1期食管癌;ⅤN期新生血管不再垂直于黏膜走行,其变为横行,血管直径明显变粗,直径较Ⅴ3期增大3倍以上,提示肿瘤浸润至S M2期及以下㊂A r i m a等[4]提出的分型为:放大内镜下观察的微细毛细血管分类㊂1型为正常血管,但极少数的低级别上皮内瘤变也为此种表现㊂2型血管延长㊁血管径扩张㊁分叉或螺旋状肿大,血管密度上升,但排列较规则㊂为炎症黏膜中血管表现,小部分低级别上皮内瘤变或黏膜内癌也呈此种表现㊂3型为乳头内血管的构造被破坏,粗细不同,排列不规则的血管,主要为浸润至M1层和M2层的癌的特征性血管㊂其又分为4个亚型:3a为破坏的线头样的血管,3b 是不规则的红色圆圈状血管,3c为3b血管的延长或融合,3d是乳头状隆起中有细的密集的螺旋状血管,像鲑鱼子㊂4型为M2至S M浸润癌的特征性血管,有3种基本形态:多层(M L)㊁不规则树枝状(I B)㊁网状(R)㊂其中,在癌侵犯的区域内,由延长的4型血管围成的缺乏血管的区域为A V A㊂A V A与癌症的浸润深度密切相关,在M2层,可以看到由4型血管围成的200~300μm的A V A区域㊂根据A V A的大小,可将其分为A V A s(直径<0.5mm),提示浸润至M2;A V A m(直径<3mm),提示浸润至m3;A V A I(直径>3mm),提示浸润至S M2-S M3㊂A r i m a等[5]研究结果证明放大内镜可判断早期食管癌浸润深度㊂2011年日本食管癌协会比较了在放大内镜联合窄带成像技术(m a g n i f y i n g e n d o s c o p y w i t hn a r r o w-b a n d i m a g i n g,M E-N B I)下对于表浅型食管癌诊断和分期的新分型和传统分型(I n o u e's分型和A r i m a's 分型)的差异,对浅表性食管癌重新规定的放大内镜分类(A B分型)[6]:T y p eA血管形态没有变化或轻微变化,I P C L没有变化或轻微变化,提示为正常区域㊂T y p eB血管形态高度变化,B1表现为扩张㊁蛇形㊁粗细不同㊁形状不均一的成袢样异常血管,病变常浸润至m1,m2;B2血管不再成袢,提示病变浸润至m3,s m1;B3为高度扩张的不规则血管,提示病变已达s m2(图1)㊂由T y p eB血管围成的无血管或血管增粗的领域为A V A(a v a s c u l a r a r e a)㊂分为A V A s(直径<0.5mm),提示浸润至m2;A V A m(直径<3mm),提示浸润至m3;A V A I(直径>3mm),提示浸润至s m2-s m3㊂其中,由B1血管围成的A V A,不管其直径多大,浸润深度均为T1a-m1/m2㊂白光观察I P C LB1型I P C LB2型I P C LB3型图1早期食管癌白光观察及放大内镜下观察I P C L上述关于食管癌的分型,结合放大内镜和N B I,可以有效地帮助判断疾病良恶性及浸润深度,以期早期发现食管癌㊂2早期胃癌胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一,占全球恶性肿瘤病死率的第3位㊂临床资料统计,进展期胃癌患者,一般从出现症状到死亡,大约需要1年的㊃039㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.时间,行根治性手术治疗的患者术后5年存活率为33.3%㊂而早期胃癌术后5年存活率可达90%以上㊂早期发现胃癌对提高患者生存率㊁降低死亡率及改善生活质量具有极其重要的意义㊂在日本和韩国,早期胃癌检出率高达50%,而我国早期胃癌检出率仅占胃癌的10%左右㊂胃壁分为4层,自内向外依次为黏膜层㊁黏膜下层㊁肌层和浆膜层㊂早期胃癌指病变仅局限于胃的黏膜层及黏膜下层,不论有无淋巴结转移㊂Y a o等[7]建立了V S分型系统,而此分型系统已经被证明对诊断表层胃癌(0~Ⅱ期)非常有用,而且放大内镜可以帮助确定早期胃癌病变的边缘,根据V S分型系统,早期胃癌在边缘内能呈现出不规则的微血管(m i c r o v a s c u l a r,MV)系统和(或)不规则的微表面(m i c r o s u r f a c e,M S)形式㊂其中MV包括上皮下毛细血管网(s u b e p i t h e l i a lc a p i l l a r y n e t w o r k, S E C N)㊁集合静脉(c o l l e c t i n g v e n u l e,C V)和微血管;而M S则包括小凹边缘上皮(m a r g i n a lc r y p t e p i t h e l i u m,M C E)㊁小凹开口(c r y p to p e n i n g,C O)和小凹间区(i n t e r v e n i n gp a r t,I P),研究发现,97%的早期胃癌符合这两个标准:在分界线内不规则的MV形式;在分界线内不规则的M S形式㊂根据此分型标准,首先需要做的是确定有无分界线,如果无分界线,基本上可确定其是非癌的,如果分界线存在,则进一步评估不规则的MV和M S是否存在,MV 和M S有3种形态:规则的,不规则的和消失㊂规则的MV形态:微血管形状均一㊁对称分布㊁规则排列的闭环结构或者开环结构㊂不规则的MV形态:微血管形状不均一㊁不对称分布㊁不规则排列的蛇形状㊁分支状的㊁奇形怪状的闭环结构或开环结构,MV 形状消失:黏膜表面呈现白色不透明物质(w h i t e o p a q u e s u b s t a n c e,WO S),无法观察到黏膜上皮下微血管,导致血管无法判定(消失)㊂规则的M S形态:小凹边缘上皮或者白色区域:均匀形态㊁对称分布㊁规则排列的线型㊁弯曲的㊁椭圆形的㊁环状结构㊂不规则的M S形态:不均匀形态㊁非对称分布㊁不规则排列的线型㊁弯曲的㊁椭圆形的㊁环状结构和绒毛状结构㊂M S形态消失:小凹边缘上皮或者白色区域等黏膜表面微细结构无法观察到㊂细网模式,其中有丰富的微血管与另一个相似的网状结构,是分化腺癌的特征㊂螺旋形图案,在其中扭曲的微血管像螺旋形,是分化差的腺癌的特征㊂目前此诊断标准已广泛应用于临床,大大提高了早期胃癌的检出率㊂早期胃癌获得治愈的关键是正确诊断其水平切缘,传统的白光内镜诊断水平切缘较困难且诊断率较低,在白光下往往需要病理学活检诊断其水平切缘,M a k a z u等[8]通过M E-N B I研究了639例经E S D 或外科切除的不同分化类型的早期胃癌,发现超过90%的在传统胃镜下不能发现其水平切缘的早癌,可在M E-N B I下发现其水平切缘㊂N a g a h a m a等[9]发现M E-N B I是一种诊断早期胃癌切缘的方法,同时可节省患者和内镜人的时间,减少活检率[10]㊂白光观察 M E+N B I图2早期胃癌白光内镜及M E+N B I观察分界线清楚,微血管紊乱,微腺管缺失3早期结直肠癌大肠癌(包括结肠癌㊁直肠癌及肛管癌)是常见的恶性肿瘤之一,近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯及饮食结构的改变和人口老龄化,其发病率和死亡率均呈逐年上升的趋势,在我国,其占恶性肿瘤的第四位,好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处㊂大多数患者发现时已属于中晚期㊂结直肠癌的预后与早期诊断密切相关,多数早期结直肠癌可以治愈,5年生存率可达90%,而晚期则不足10%,结直肠肠壁分为黏膜层㊁黏膜下层㊁肌层㊁外膜㊂早期结直肠癌指病变浸润深度局限于黏膜和黏膜下层,无论有无淋巴结转移㊂在早期结直肠癌,黏膜内癌不会发生淋巴结的转移,而黏膜下癌发生淋巴结转移近10%,发生淋巴结转移的癌需要外科手术治疗,所以在手术前若能确定其病变侵入深度显得极其重要[11]㊂M E-N B I可以诊断早期结直肠癌而且可以判断其浸润深度[12],不规则的网状血管模式大多数在黏膜内癌和表浅的黏膜下浸润癌,稀少和疏松的微血管形态大多数被较深的黏膜下浸润癌发现㊂目前,一些关于早期结直肠癌诊断的M E-N B I下分型已经被应用㊂2006年S a n o等[13]首次报道了N B I-M E下结肠黏膜表面微血管结构(C P)用于结直肠肿瘤的诊断,在此分型系统,C P被定义为围绕在腺管开口的棕色网状毛细血管㊂据其可见性,口径变化㊁弯曲度和其㊃139㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.是否中断被分为3型㊂C P I型:网状毛细血管不可见,其见于正常形态或增生性息肉;C PⅡ型:管径均匀的毛细血管围绕在腺管开口周围,其见于良性腺瘤;C PⅢ型分为ⅢA型和ⅢB型,ⅢA型:分枝样㊁短而不规则并伴有盲端,毛细血管密度增加,缺乏一致性,其见于高级别上皮内瘤变/黏膜内癌/黏膜下浅层浸润癌;C PⅢB型:分枝样㊁短而不规则并伴有盲端,毛细血管稀疏甚至消失,见于黏膜下深层浸润癌(黏膜下浸润ȡ1000μm)㊂2008年主要基于结肠黏膜表面结构和微血管表现提出了H i r o s h i m a分型[14](广岛分型)㊂其被分为A㊁B㊁C型,A型指表面结构病变颜色为正常的或被染色的,微血管结构不可见,其可见于增生性息肉;B 型指规则的表面结构和网状微血管结构围绕在腺管开口周围,其可见于腺瘤;C型其表面结构为不规则的或没有一特定的结构被分为C1㊁C2㊁C3型,C1和C2型其表面结构均为不规则的,区分两者的是其微血管的管径和分布是不同的,C3型表面结构消失不见,出现无血管区域,不规则的血管或血管结构断裂,其见于黏膜下深层浸润癌㊂2009年基于结肠黏膜表面微血管构造的S h o w a 等[15]分型被提出,此分型考虑到了类似腺管开口结构㊁微血管结构和形态学表达特征㊂正常结构型(1型):腺管开口周围血管形态呈蜂窝样走形,其见于正常黏膜;不清楚结构型(2型):难以清楚观察微血管形态,其见于增生性病变;网状结构型(3型):粗大椭圆形微血管,其见于管状腺瘤;密集结构型(4型):粗大和密集状微血管改变,被覆上皮充血明显,其见于绒毛状腺瘤/管状绒毛状腺瘤/侧向发育型肿瘤;不规则结构型(5型):粗大蛇形微血管,其见于高级别瘤变/癌;稀疏结构型(5型):微血管分布明显减少,其见于癌㊂在黏膜下深层浸润癌,表面形态是不规则的,微血管直径是不规则的,高弯曲度,连续性中断,有少许恶化,微血管变得稀疏㊂2009年同样基于结肠黏膜表面微血管构造的J i k e i分型被提出[16],J i k e i分型分为4型:1型血管不可见,其见于增生性息肉;2型血管轻度扩张,排列规则,其见于管状腺瘤;3型分为3V型和3I型,3V型:血管明显扩张,排列规则,呈绒毛状结构,其见于黏膜内癌,3I型:血管明显扩张,排列不规则,甚至中断,其见于黏膜下浅层浸润癌/黏膜下深层浸润癌;4型血管粗细不等,分布紊乱,其见于黏膜下深度浸润癌㊂当用高分辨率内镜近距离观察结直肠肿瘤,在一定程度上,不需应用放大内镜也能观察到其表面结构如腺管开口等,在西方国家,放大内镜并没有在临床上广泛应用,基于此背景,2010年日本和欧美的一些专家共同制定了N B I国际结直肠镜分型,简称N I C E分型[17-18],此分型是基于病变的3个特征:颜色㊁微血管结构㊁表面结构㊂1型:颜色与背景黏膜相近或更浅,表面缺乏血管或仅有稀疏的丝状血管,均匀一致的深色或白色圆点或没有明显结构,其见于增生性息肉;2型:相对背景偏棕色(颜色变化由血管改变所致),增粗的棕色血管围绕白色结构,卵圆形㊁管状或分枝状的白色结构,其见于腺瘤/黏膜内癌/黏膜下浅层浸润癌;3型:颜色相对背景呈棕色或深棕色,有时伴片状白色区域,部分区域血管明显扭曲或缺失,表面结构不规则或缺失,其见于黏膜下深层浸润癌(黏膜下浸润ȡ1000μm)㊂2011年日本6个研究机构组成N B I专家团队(J N E T),经反复讨论及前瞻性试验研究,于2015年就N B I-M E下结肠肿瘤分级达成共识,提出J N E T 分型[19],以期成为国际统一的N B I分型标准,J N E T 分型以N I C E分型为基础,将2型分为2A㊁2B两个亚型,此分型基于血管结构及表面结构,不包括对病变颜色的判断㊂1型微血管结构不可见或粗细同周围正常黏膜血管,表面结构规则的黑色或白色圆点,与周围正常黏膜相似,其见于增生性息肉/无蒂锯齿状腺瘤;2A型:微血管结构粗细㊁分布规则(网格或螺旋状),表面结构为规则(管状/分枝/乳头状),其见于低级别上皮内瘤变;2B型:微血管结构粗细不一,不规则分布,表面结构不规则或模糊不清,其见于高级别上皮内瘤变/黏膜下浅层浸润癌;3型:微血管结构为稀疏的血管区域,粗的血管中断,表面结构无定形区域,其见于黏膜下深层浸润癌㊂对于以上分型,没有确切的证据证明哪种分型对于诊断早期结直肠癌更准确,客观的评价其哪种更有优势也是很难的[20]㊂目前随着内镜下治疗技术的发展,需要医生更准确地判断病灶的良恶性及浸润深度,以上对各个分型系统特点和差异及其意义做出了阐述,以期获得临床内镜下切除或外科手术治疗,使患者受益㊂M E-N B I对早癌的诊断优势显而易见[21]:不需要染料;直接可通过内镜人手动控制变换;可减少检查的时间,从而减轻患者和内镜人的负担㊂㊃239㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. 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ESD
Endoscopic submucosal dissect浅的早期肿瘤
食管癌：m1或m2病变，病变累及＜50％食管壁 胃癌：隆起型病变直径＜20mm；平坦或凹陷型病变直径＜10mm，无溃疡或 疤痕；局限于粘膜内直径＜30mm的肠型腺癌；无淋巴结转移 大肠癌：粘膜下注射抬举征阳性；m1或m2病变
设备
APC300装置
Barrett’s食管APC治疗
食管高级别上皮内瘤变
患者陶xx，男，53岁，多次予APC治疗 2008－07－19
2008－08－20
食管高级别上皮内瘤变
2008－09－25
2008－12－02
食管高级别上皮内瘤变
2009－03－20
2009－08－04
内镜治疗 （二）
一般放大倍数为100倍，最高可达170倍
放大内镜下腺管开口形状
Ⅰ
Ⅱ
ⅢL
ⅢS
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ型：腺管开口呈圆形（正常） Ⅱ型：星形或乳头状 ⅢL型：大于正常的管形或圆形 ⅢS型：小于正常的管形或圆形 Ⅳ型：沟回状或分枝状 Ⅴ型：不规则形或无结构
大肠腺瘤
内镜诊断 （三）
超声内镜
1980年，Dunagnoey及Strohm 首先将EUS用于诊断消化道疾病
内镜诊断 （五）
自发荧光成像
Autofluorescence imaging, AFI
特定的光波照射人体组织表面，组织中的 原子或分子吸收光后会被激发到激发态， 停止激发后，返回基态时会发出光，即为 自体荧光
正常组织和肿瘤组织在同样条件的激发光 照射时所产生的自体荧光的光谱形状和强 度-波长曲线不同，因此可加以区分
带槽透明帽
软式优于硬式。
EMR技术
用于EMR的透明帽
A 平直硬式 (MH-462–466/483/MAJ-663; Olympus, Tokyo, Japan); B 大口斜边 (hard type; MAJ-295–297; Olympus, Tokyo, Japan); C 大口斜边 (soft type; D-206–01–06; Olympus, Tokyo, Japan)
可放大1000倍 内镜检查时不需活检和组织病理检查而 获得组织学诊断
共聚焦激光显微内镜
共聚焦激光显微内镜
共焦显微内镜下的胃腺管开口形态
The confocal image of type A
正常胃黏膜图片
The confocal image of type E
蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张 红箭头：粘膜层表面血管可见
消化道早癌和癌前病变
内镜诊治进展
南京医科大学第一附属医院消化科
消化道肿瘤内镜诊治进展
内镜诊断 内镜治疗
染色内镜 放大内镜 超声内镜 窄带光谱成像 自发荧光成像 共聚焦显微内镜
APC PDT EMR ESD 射频消融
内镜诊断 （一）
染色内镜
色素内镜 临床应用40多年，阳性率>80%
染色剂
卢戈液、亚甲蓝、甲苯胺蓝、靛胭 脂、刚果红
EMR基本操作
1 2
范围标志 局部注射
周边离病灶5mm
生理盐水或甘油果糖 肾上腺素， 亚甲蓝或靛胭脂
3 4 5 6
切 除
追加切除 切除底部观察
或 APC 电凝、钛铗
标本回收、病理
食管高级别上皮内瘤变EMR术
A
B
C
D
食管间质瘤EMR术
光动力治疗 （PDT）
概念
光敏疗法、光化学疗法。目前治疗恶性肿瘤 的一种高新技术，通过内镜把光纤送达各种 腔道治疗肿瘤
原理
利用光动力效应特异性地杀伤肿瘤细胞，其机理 是肿瘤细胞对光敏剂血卟啉有较强的亲和力。
PDT原理及设备
早期食管癌PDT治疗
内镜治疗 （三）
内镜下切除术
EMR
Endoscopic mucosal resection
EUS
EUS与ESD密切相关
专用EUS、微超声探头、 彩色多普勒EUS、穿刺EUS、 电子超声和IDUS
食 管 癌
贲门下间质瘤
贲门恶性肿瘤
胃间质瘤
贲门下前壁可见一大小约4.0*4.0cm 的球形隆起，表面散在糜烂
该隆起部位见一低回声团块，内部回 声尚均匀，边界尚清，起源于固有肌 层。
胰 腺 占 位
ESD 难以切除较大面积的浅表病变，分次切除病变 容易残留，且切除标本受电凝破坏大，组织学评价 困难
能够一次性完全切除直径＞2cm，甚至达到近10cm的病变 起源于消化道粘膜肌层、粘膜下层的平滑肌瘤和间质瘤
EMR技术
方法
双钳道法 也称为Strip biopsy 吸引法 可分为EMR-C及EMR-L
胰腺颈部超声
胰腺体部超声
胰体尾部超声
胰腺癌＋超声引导下细针穿刺
内镜诊断 （四）
窄带光谱成像(NBI)
利用滤光器过滤掉红蓝绿光波中的宽带 光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道 疾病 主要用于观察消化道粘膜表面的微细腺 管开口形态及微血管形态
与色素内镜相比，称之为“电子染色”
胃 溃 疡
胃 癌
结肠腺瘤
慢性萎缩性胃炎
The confocal image of type F
蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛 白箭头：黑色杯状细胞 红箭头：上皮细胞
可见显著的肠化生 (H&E, X 200)
内镜治疗 （一）
氩离子束凝固术 （APC）
概念 一种新型的非接触式电凝技术
原理
利用特殊装置将氩气离子化，将 能量传递至组织发挥凝固作用
内窥镜下激光激发自体荧光
自 发 荧 光
正常食管
Barrett’s食管
自发荧光
Barrett’s食管
Barrett’s食管伴轻度不 典型增生 内镜（-） 亚甲蓝染色（+）
Barrett’s食管伴重度不 典型增生 内镜（-） 自体荧光（+）
内镜诊断 （六）
共聚焦激光显微内镜
Confocal laser endomicroscopy ，是共 聚焦激光显微镜和传统电子内镜的有机 结合体，兼具二者之长 观察上皮表层结构 进行断层扫描，观察粘膜深层结构
临床应用
早期食管癌、 Barrett食管、早期 胃癌、大肠肿瘤
食管不典型增生
1.5%卢戈氏液染色
胃窦不典型增生——0.5％亚甲蓝染色
直肠侧向发育型肿瘤
0.4%靛胭脂染色
内镜诊断 （二）
放大内镜
1967年日本开始生产具有放大功能的纤 维内镜，如1977年的ML系列，1980年 的HM系列
在物镜与导光束或物镜与CCD间装有不同 倍数的放大镜头