第十章护理诊断的思维方法讲述

是指个体处于黏膜、角膜、皮肤 或皮下组织受损伤的状态。
诊断依据

有受伤或被破坏的组织（切口、口腔溃疡、 角膜溃疡、皮肤溃疡等）
相关因素
病理生理因素：炎症：脓疱病、手足 癣、SLE等；组织血供障碍 治疗因素：机械损伤、放疗、约束带 等 情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等； 个人卫生习惯；排泄物、分泌物刺激
生理方面的反应
例2


李某，男，8岁，学生。因诊断 “大叶性肺炎”收住院治疗。其父 母均在国外，由72岁外祖母照顾， 家离医院较远，每天奔波，使外祖 母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年 龄大，被照顾者需照顾时间长有关 现存的诊断 家庭方面的反应
例3


张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切 除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时 询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、 抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有 些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增 快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。

相关因素
病理生理因素：与降低的肌力和耐力 有关 治疗因素：固定器械、静脉插管等 情境因素：疲劳、疼痛有关

成熟因素：老年人运动敏捷性下降有 关
十、有失用综合征的危险
指由于医嘱或无法避免的身体不 活动，使躯体各系统退化或功能 发生改变。
诊断依据

出现一组与不活动有关的现存的或潜 在的护理诊断
现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 诊断依据是作出该 诊断时的临床判断标准， 即可观察到的症状、体 征和有关的病史，以及
【诊断依据】
【相关因素】
可能出现的危险因素。
现存的护理诊断的构成
【名称】
【定义】
【诊断依据】 【相关因素】
病理生理因素 治疗因素 情境因素 成熟因素
相关因素指会造成健康状况改变或引起 问题产生的内外因素
诊断依据

主要依据：活动后出现心慌气短。
次要依据：虚弱疲乏，活动后出现异 常心电图改变。
相关因素
病理生理因素：各种心肺疾病、贫血 等 治疗因素：放化疗、手术等。 情境因素：情绪、辅助行走器具等。 成熟因素：老年人肌肉力弱。

二、体像紊乱
是指个体在躯体的自我精神形象 方面出现混乱。

七、营养失调：低于机体需要量
是指个体处于营养素摄入量不能 满足身体需要量的状态。
诊断依据
主要依据：按身高与体重之比值计算， 较正常平均值下降20%或更多。 次要依据： 存在摄入不足的因素。 可出现营养不良的某些临床表现。 实验室异常检查结果。

相关因素
病理生理因素：如发热、感染、外伤 等。 治疗因素：放疗、药物副作用等。
第十章 护理诊断的思维方法
这个护理诊断 该如何确定呢？
护理诊断
学习目标




1.掌握护理诊断的组成和陈述方式；合作性 问题与护理诊断的区别及其陈述方式 2.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；护理诊 断的步骤与思维方法 3.了解护理诊断的分类系统和常见的护理诊 断 4.能够根据健康资料提出准确的护理诊断
护理诊断的发展简介
NANDA 北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
概念
是关于个人、家庭或社区现存或潜在 的健康问题或生命过程的反应的一种 临床判断。 护理诊断与医疗诊断的区别

对护理诊断概念的理解
个人
对
家庭 社区
现存的
潜在的

三、验证和修订诊断

在实践中进一步验证。
在病情变化中，随时不断验证和修改 护理诊断。
四、护理诊断的排序



优先诊断 次优诊断 其他诊断 排序的可变性 原则：优先处理、重要性、紧迫性
护理诊断的排序
第三节 常用的护理诊断
一、活动无耐力
是指个体处于在生理上和心理上 都无足够的能量来耐受或完成必 须或希望进行日常活动的状态。
三、护理诊断的构成
类型
现存性护理诊断 危险性护理诊断 健康促进护理诊断 综合征
类型不同，构成亦不同
1、现存性护理诊断

概念：是护士对个体、家庭或社区已 出现的对健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断。一般应具有诊断依 据。
构成：名称、定义、诊断依据及相关 因素四部分。

第二节 护理诊断步骤与思维方法
概述

护理诊断的过程需要经过采集资料、 整理分析资料和形成假设、验证和修 订诊断及护理诊断排序4个步骤。
一、采集资料

是做出护理诊断的基础。 利用健康评估的方法。 全面、准确。
二、整理分析资料和形成假设
发现异常，即诊断依据。 寻找相关因素或危险因素。 形成假设性诊断。

情境因素：知识缺乏、精神、经济、 宗教信仰等。

成熟因素：婴幼儿唇裂、青少年节食、 老年人牙齿问题等。
八、体液不足
是指个体处于血管内、细胞间隙 和（或）细胞内脱水的状态。
诊断依据
主要依据：未禁饮情况下经口摄入液 体量不足， 摄入与排出呈负平衡， 皮 肤/粘膜干燥，体重下降。 次要依据：尿量增加或减少， 尿浓缩。 皮肤弹性差。

四、气体交换障碍
指肺泡与肺毛细血管间的氧合不 足或过多，和（或）CO2排出不 足或过多。
诊断依据


主要依据：用力时、静息状态下出现呼吸 困难。 次要依据：呼吸困难的临床表现。
相关因素

病理生理因素：肺泡--毛细血管膜改变，气体 交换障碍。
五、皮肤完整性受损
是指表皮和（或）真皮状态改变。
诊断依据
例1


罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断
生理方面的反应
3、健康促进护理诊断

概念：是护士对个体、家庭或社区具 有达到更高健康水平潜能的临床判断。
构成：是护士在为健康人群提供护理 时可以采用的护理诊断，仅包含名称 一个部分


病理生理方面的因素：疾病引起的各种改 变 治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。 情境方面的因素：指环境、情境等方面改 变:如陌生环境、压力、住院等。 成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴 的压力、青春期、更年期、初当父母等 。


例1


李某，男，50岁，行胃大部分切除 术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉 下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿 困难。护理体检：耻骨联合上膨隆， 可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有 关 现存的诊断

4、综合症
概念：是一组特定的、且同时发生的、 最好采用相似措施进行干预的现存的 或有危险的护理诊断 构成：仅包含名称。

四、护理诊断的陈述方式
三部分陈述：多用于现存问题的护
理诊断。
两部分陈述：常用于危险性护理诊
断和可能的护理诊断。
一部分陈述：健康促进护理诊断、
综合症
1、三部分陈述法(PSE公式）

相关因素
病理生理因素：与排尿过多有关，如 糖尿病；与水分丧失增多有关，如发 热、腹泻。 情境因素：与环境过热有关。

成熟因素：婴幼儿及老年人水调节能 力差有关。
九、身体活动障碍
是指个体处于身体活动受限的状 态，但并非不能活动。
诊断依据
主要依据：在特定环境中，有目的的 活动受损；关节活动受限。 次要依据：活动被约束；不愿意活动。
现存的诊断 心理方面的反应
2、危险性护理诊断
概念：是对一些易感的个体、家庭或 社区对健康状况或生命过程可能出现 的反应所作出的临床判断。 构成：名称、定义、危险因素三部分。

危险因素：是一些能加强个体、家庭 或社区的易感性以致不健康的环境因 素和生理、心理、遗传或化学因素。
2、危险性护理诊断
3、一部分陈述法
健康促进护理诊断和综合征仅由诊
断名称构成。即P。 表述方法:有……增强的潜力 举例: 有母乳喂养增强的潜力
4、陈述护理诊断的注意事项
1.规范。
2.陈述相关因素应使用“与……有
关”的方式。 3.知识缺乏的诊断。
五、合作性问题

合作性问题是需要 临床护理 护士监测，以及时 工作 发现其发生或变化 护士不能预防和独立处理的并发症 的某些疾病过程中 才属于合作性问题 的并发症。 合作性问题的陈述 方式均以“潜在并 合作性问 发症”开始，其后 护理诊断 题 为潜在并发症的名 称。
情绪方面：恐惧、担心、无法放松等； 易怒、自责、畏缩等。 认知方面：无法集中注意力，健忘、 沉默、不考虑现在或未来、学习能力 降低。


相关因素
病生理因素：干扰个体对食物、空气、水、 舒适、安全等基本需要的任何因素。 情境因素： 主观感知或现存的对自我概念威胁有关， 如地位、权利、事业等； 丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等； 环境改变如住院、退休等； 现存或感知的对身体威胁如手术等。 成熟因素：婴幼儿；青春期；成年期；老年 期。
健康问题
生命过程
反应的 临床判断
一、护理诊断与医疗诊断的区别
二、护理诊断分类法

人类反应型态分类 功能性健康型态分类 多轴系健康型态分类：NANDA护理诊断分 类Ⅱ
NANDA护理诊断分类Ⅱ（4级结构）




第1级为领域，相当于原来的型态，共有13 个 第2级为类别，每一范畴含2个及以上的类别 第3级为诊断性概念，每个诊断性概念包含1 个或若干个护理诊断 第4级为护理诊断
诊断依据
主要依据：如羞怯、窘迫、厌恶；对 身体变化消极反应。 次要依据： 客观依据：实际存在的变化
主观依据：患者诉说的对变化的感
觉。
相关因素
病理生理因素：疾病、外伤导致的外 表或功能改变。 社会因素：情绪、精神导致的对外表 的不现实感；文化、教育导致的对身 体形象看法的改变。 情景因素：疾病、外伤、手术引起的 外表改变，肥胖、妊娠等对外表的影 响。
第一节 护理诊断
护理诊断的发展简介

20世纪50年代，美国McManus：护理诊断 1973年，ANA将护理诊断纳入护理程序中， 并授权在护理实践中使用 NANDA每2年召开一次会议，对原有的护 理诊断进行修订，同时发展新的护理诊断 《 NANDA-I护理诊断手册2012～2014》中 共收录了216个护理诊断

十二、照顾者角色紧张
指个体在为他人提供照顾的过程 中所经受的身体、情感、社会和 经济负担状态。
诊断依据

照顾者自感时间、体力不足；对照顾 活动感到困难；担心被照顾者今后的 健康及自己的照顾能力；情绪改变； 健康状况改变。
相关因素

与照顾的长期性复杂性有关；与照顾 者能力有关。

三、低效性呼吸型态
是指个体的吸气和（或）呼气型 态不能提供足够的通气。
诊断依据
主要依据：呼吸发生改变； 脉搏发生改变。 次要依据： 端坐呼吸、三凹征、呼气延长 呼吸急促、过度换气 呼吸不均匀，不敢有呼吸动作 动脉血气分析异常。

相关因素
病理生理因素：胸廓活动受限，肺顺 应性下降，气道狭窄、阻塞等。 治疗因素：麻醉、镇静药物等。 情境因素：认知障碍，大哭、大笑致 过度换气。
1、三部分陈述法(PSE公式）
用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管 有关。
2、两部分陈述法(PE公式）
只包含“诊断名称和相关因素”。
即PE。 两部分陈述常用于危险性护理诊断 和可能的护理诊Байду номын сангаас。




危险的护理诊断 →有……的危险:与……有 关 例：有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大 小便失禁有关 可能的护理诊断 →有……的可能:与……有 关 例：有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引 起右臂功能障碍有关
例：有皮肤完整性受损的危险；有便 秘的危险；有组织灌注不足的危险； 有身体活动障碍的危险等。

危险因素

瘫痪、剧痛、意识障碍、医嘱性不能 活动等。
十一、焦虑
指个体或群体处于对模糊的、不 具体的威胁感到不安、忧虑及自 主神经受到刺激的状态。
诊断依据

生理方面：交感神经兴奋表现、身体 疼痛（尤其是颈肩背痛）

主要依据：表皮和真皮组织破损。
次要依据：表皮剥脱、局部发红、皮 肤损坏、皮肤瘙痒、原发继发皮肤受 损等。
相关因素
病理生理因素：肥胖、水肿、循环改 变。 治疗因素：放疗、化疗、石膏压迫等。 情境因素：潮湿、精神、感觉、活动 障碍等。 成熟因素：年龄过大、过小。

六、组织完整性受损