保护性肺通气策略jtt
肺保护性通气策略
围术期肺保护性通气策略进展引言全世界每年约有2.3亿次大型外科手术。
对许多病人来说，术后恢复可能会因围手术期肺损伤而复杂化。
11%-59%的患者可能会发生术后肺部并发症(PPC)，并导致严重的发病率、死亡率以及增加医疗资源的使用。
围手术期肺损伤最严重的形式，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，曾在0.4-3%的外科高危患者中报道过，大大增加术后死亡的风险。
因此，几十年来研究主要致力于探索将围手术期肺损伤的影响降到最低的策略。
在20世纪60年代，研究者发现在全麻下机械通气过程中，超过生理潮气量的肺泡过度膨胀可以逆转低氧血症，恢复肺顺应性。
部分观察结果显示，术中机械通气的管理标准已基本上符合10-15ml/kg 预计体重(PBW)。
一项在重症监护病房(ICU)进行的试验数据表明，低潮气量和中度呼气末正压通气(PEEP)降低了ARDS的死亡率，此结果具有里程碑意义。
尽管这些研究已引起了重症监护病房机械通气模式的转变，但在术中肺保护性通气(IOLPV)的实践中还没有得到麻醉医师协会的广泛接受。
最近的观察性研究表明，高潮气量和低PEEP或无PEEP仍然被广泛使用。
对于无基础肺部疾病的患者只接受一段短暂的机械通气是否需要应用术中肺保护性通气的问题是争论的核心。
更重要的是，PEEP的使用和高碳酸血症耐受性有时与麻醉医生避免血流动力学波动和术后及时成功拔管的目标冲突。
因此，对于用减少罕见合并症影响的策略是否最适合围手术期患者存在合理的担忧。
本综述将简要描述围手术期肺损伤形式，并总结预防肺损伤肺保护策略的最佳证据。
来源和选择标准在2017年12月搜索PubMed (NCBI)，研究围手术期肺保护性通气策略的有效性，并在2018年5月份进行更新。
研究内容包括肺保护性通气的术语和同义词、呼气末正压、低潮气量、肺复张手法和通气方式。
本综述仅限于在拟行外科手术、使用全身麻醉并有具体的肺损伤结果的人群中进行研究。
合理使用MeSH主题词，根据要求提供完整的搜索策略，原始搜索共检索出1446条记录，并在与专题相关的基础上，从精选研究的书目中添加额外的参考资料。
肺保护通气PPT课件
治疗过程
详细描述患者接受肺保护通气 治疗的过程，包括通气模式选 择、参数设置、治疗时间等。
治疗效果
患者接受治疗后，生理学指标 、呼吸力学指标的改善情况，
以及患者预后情况。
05
肺保护通气面临的挑战 与解决方案
呼吸机相关性肺损伤
01
机械通气过程中，由于气压伤、 炎症反应等因素，可能导致肺部 组织损伤，引发呼吸机相关性肺 损伤。
长期随访与评估
对接受肺保护通气治疗的患者进行长期随访和评估，了解治疗效果和 生存状况，为进一步优化治疗方案提供依据。
谢谢观看
3
降低呼吸机撤离难度
最佳PEEP水平有助于降低呼吸机撤离难度，缩 短机械通气时间。
允许性高碳酸血症
允许性高碳酸血症是指允许患者 在一定范围内出现高碳酸血症，
以避免呼吸机相关性肺损伤。
允许性高碳酸血症有助于减少肺 泡过度扩张，降低呼吸机相关性
肺损伤的风险。
允许性高碳酸血症有助于改善氧 合和通气/血流比值，提高气体
发展历程
初始阶段
20世纪80年代，人们开始关注机 械通气对肺部的影响，并尝试采 用小潮气量通气等措施来减少肺
部损伤。
进展阶段
20世纪90年代，随着对呼吸生理 学的深入了解，人们进一步优化了 机械通气模式和参数设置，提出了 个体化通气治疗的概念。
成熟阶段
进入21世纪，肺保护通气策略逐渐 成为呼吸治疗的标准操作，并在临 床实践中得到了广泛应用和验证。
呼吸机工作原理
机械通气
通过机械装置产生气流， 模拟正常呼吸过程，推动 空气进入和排出肺部。
参数设置
根据患者的病情和生理需 求，设置呼吸机的参数， 如潮气量、呼吸频率、吸 呼比等。
一图读懂肺保护性通气策略及实施
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肺保护性通气策略PPT课件
如何判断肺复张是否充分？
最佳氧合 PaO2 + PaCO2 >400(FiO2=1.0)
PaO2/FiO2>400mmHg
两次肺复张后PaO2/FiO2的变化<5％
测定肺复张容积
RM中止的临床指标
动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg HR增加到140/min，或增加20/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 发生心律失常
肺复张的并发症
循环干扰：低血压、低心输出量、 低灌注 肺过度膨胀－气压伤
气胸(不常见)
患者不舒适、人机对抗
肺复张的注意事项
适当的镇静 循环不稳定者慎用 调整容量状态－－充足
根据患者情况选择合适的压力和时间
Thank you for your attention!
Question?
NORMAL
ARDS
Pressure
肺内分流增加
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
呼吸机相关性肺损伤的因素
气道峰值压力 潮气量 呼气末正压 平均气道压
预防呼吸机相关性肺损伤
小潮气量
限制平台压 压力控制通气
最佳PEEP
维持肺开放(Keep Lung Open) ----最佳PEEP
肺复张是压力依赖性过程
100 Total Lung Capacity [%]
R = 100%
80
R = 81%
R = 93%
60
40 20
R = 22%
1/5 of “Recruitable”
R = 59%
肺保护性通气策略ppt课件
机械通气诱发急性肺损伤
7
临床的需求
围术期的通气治疗
压力控制通气＋全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung
&keep lung open）
8
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
9
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
10
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
插管后 PEEP = 0 5, 8 cmH2O
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
20
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
21
PERSEUS A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 肺不张 机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
2
3
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
4
机械通气时的 V/Q 情况
正压通气对 V/Q 的影响
膈肌活动（被动）引起
mbar
0
extra settings
测得的 VT
PMAX VT
mbar
mL
35 450
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
%
10
PEEP
mbar
肺保护性通气策略.
预防VILI通气策略
小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值>7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法
肺复张手法
间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压 力维持肺ห้องสมุดไป่ตู้处于开放状态. 不同方法
Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6
Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278
肺复张手法
最恰当方法：尚未达成一致 常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2’，后给予最佳 PEEP维持肺泡处于复张状态
肺复张手法
PEEP Titration: from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,-- PaO2 +PaCO2 ＜380 mm Hg. Vt 4–5 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg (optimum PEEP) repeat recruitment maneuver ventilated at the optimum PEEP level.
肺保护性通气策略 Lung Protective-Ventilation Strategy
背景
麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康—ALI/ARDS） 机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引 起呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可 能会引起亚临床的VILI 非心脏手术后肺部并发症发生率2.7% 肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间 恰当的管理可预防或减轻VILI
肺保护性通气策略
肺保护性通气策略适当地应用呼吸支持和机械通气治疗,可挽救许多危重病人的生命。
但由于机械通气本身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机所致肺损伤” （ventilatorinduced lung injury, VILI），并已为大量的动物实验和临床研究所证实。
另有研究表明，严重的败血症和多器官功能障碍综合征与机械通气的应用不当有关。
在机械通气病人的肺中有细菌移位发生；不适当的机械通气可引起细胞因子的释放，它转移至血中可导致多脏器功能障碍综合征。
为此，近年来提出了“肺保护性通气策略”的概念，其内容包括：①限制潮气量和气道压即用小潮气量进行机械通气。
②在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放，即“肺开放”策略。
一、小潮气量通气应用小潮气量同时限制吸气压进行机械通气的目的是为了避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度扩张，从而导致的VILI。
对于用小潮气量通气时选择的潮气量的大小，以及与常规机械通气在减少病人ICU停留时间，改善病人预后等方面有无差别等关键问题，文献报道中各作者的结论不一，争议颇大。
直至在1999年的全美胸科年会上，美国心肺血液研究所公布了关于小潮气量通气的多中心前瞻性随机对照研究结果：ARDS病人随机分为2组，小潮气量组V T为6.2ml/ kg，限制平台压小于30cmH2O，常规通气组V T为11.8ml/ kg,限制平台压小于50cm H2O，在841例中发现小潮气量组的死亡率为31%，显著低于常规通气组的39.8%，同时，小潮气量组的住院时间也较常规通气组明显缩短，为小潮气量通气在临床危重病人中的推广应用提供了强有力的科学依据。
小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。
高碳酸血症可引起肺动脉压的升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高或降低，这对病人都是极为有害的。
肺保护性通气策略
肺保护性通气策略随着对机械通气的深入研究,一些治疗观念也在发生转变,通气模式不断更新,肺保护性通气策略也越来越受到重视ALI 实施机械通气, 除了要保证基本的氧合和通气需求, 还应尽量避免VILI的发生。
针对VILI 的发生机制, 相应的肺保护性通气策略应达到以下两点: ①应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正压(PEEP) 的调节。
②在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不超过某一水平, 以减少容积伤和气压伤。
,,,～3, 容积Pdeflex描记(Low flow对病人, 且不长吸气时间获得) 持续对肺充气。
由于流速低, 气道阻力的影响较小, 描记的P —V 曲线近似大注射器法描记的静态P —V 曲线, 有很好的一致性, 并且重复性也很好, 无需将病人与呼吸机断开,一次完成, 目前认为这种方法具有较好的应用前景。
描记和应用P —V 曲线需注意以下几个方面:①P —V曲线具有个体差异, 并随着病情的变化而变化, 应动态监测; ②部分病人找不到Pinflex 或范围较大; ③最佳PEEP 在不同区域的大小不同, 故最佳PEEP 是一平均值, 相对于大多数肺泡而言为最佳;④实际应用中, 可通过是否达到最佳氧合状态, 最大氧运输量(DO2 ) , 最低肺血管阻力, 最低Qs/ QT 等多个指标对PEEP 的调定进行综合评价。
大多数病人可按经验给予0.78～1.18 kPa (8～12 cmH2O) , 一般从低水平开始, 逐渐上调, 待病情好转, 再逐渐下调，PEEP 值的调节改进:近年来有学者结合胸片和CT 对ALI 的肺形态学进行研究, 结合P —V 曲线, 对PEEP 的调节进行了改进, 即结合肺形态学、P —V 曲线和不同水平PEEP时的氧合变化进行调节。
根据胸片, ALI 肺形态可分为两大类, 一类是渗出性病变以双下肺为主, 上肺区肺泡相对正常, 其P —V 曲线的斜率较正常下降较少呼吸系统顺应性降低较小) , 低位拐点位置较低或者不明显。
保护性肺通气策略jtt
?讨论： ?高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关 ?大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。 ?肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。 ?在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低 VT 通气策略可以使 患者受益；单独使用低 VT 通气策略反而会导致患者出现进行性肺 不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。 正常肺在MV时 需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本 的临床研究。
PEEP的应用
PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用 ，而且还是重要的保护性肺通气技术 PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高 的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸 气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力 造成的肺损伤。
PEEP的设置
无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、 气道阻力、血流动力学等多个指标对 PEEP 进行 调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转 ，再逐渐下调。 最佳PEEP ：一般在 FiO2≤60% 的条件下，使 PaO2≥60mmHg 、患者能耐受的最低 PEEP 水 平。
机械通气策略
? 损伤肺(ALI/ARDS)：①选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O 以下；②选用小VT(<6ml/kg)+PEEP；③根据肺顺应性和氧合选择最佳 PEEP，保持肺开放；④始终在“高-低位反折点”之间进行通气，即 FRC最大、顺应性最佳。
? 1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以 14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
? 结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现； 30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿； 45cmH2 O通 气13－35min即出现肺泡腔内水增多。
肺保护通气策略PPT课件
► 争论的焦点主要集中在控制 PIP 在多少水平?持续 多长时间?如何设置 PEEP?选择何种通气模式或功能 实施 RMs?
肺复张能够改善ARDS氧合
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.
► PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放， 实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减 少 Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。
►目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。 ►自人类使用 PEEP，就是实施 LPVS 的开始。 ►多年来，争论的焦点不是 PEEP 纠正缺氧的
作用， 而是最佳 PEEP 的选择。
►即便 PaC02 增高一时难以纠正，鉴于 PHC 的 观念，也可以接受。
ARDS的肺保护性通气策略
小潮气量通气的问题
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
保护性肺通气策略 PPT
➢ 1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以 14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
➢ 结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现； 30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通 气13－35min即出现肺泡腔内水增多。
➢ 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水 越明显。
❖ 肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等， 以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。
腹部手术患者的肺保护性通气策略
先前围术期干预措施
最新进展
临床思考与推荐
Schultz：What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2007; 106:1226
因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的 过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。 对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀， 而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。 平台压<15cmH2O者，不宜选择小Vt；平台压>15~20cmH2O者，可选 择Vt为6ml/kg+PEEP。
肺保护性通气策略在围术期应用
陕西汉中3201 2015,03/07
呼吸机所致肺损伤的种类
肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过 度牵拉有关。 气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间 隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。 肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气 末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质 大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在 局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的 肺损伤。
保护性肺通气策略
保护性肺通气策略(LPVS)皖南医学院附属安徽省铜陵市人民医院儿科：石玉龙（2011-03）包括：PEEP的采用、低Vt高PEEP及可容许性高碳酸血症(PHC)、肺开放/复张策略(RMs)三个里程碑及尽可能低FiO2(≤60%)保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)是针对呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)，诸如气压伤( barotrauma)、容量伤(volutrauma )、生物伤(biochemostric trauma)、剪切力伤(shear stress trauma)等，日益受到关注和重视。
综观已经提出的一系列LPVS，PEEP最早被采用，可谓是LPVS 的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC) 等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗治疗ALI/ARDSARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑，也是目前最具有代表性的LPVS。
一、PEEPPEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。
分析PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。
目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。
因此，自人类使用PEEP，就是实施LPVS的开始。
多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择。
多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP 水平。
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保护性肺通气策略的三个里程碑
第一个里程碑：PEEP的应用 第二个里程碑：低潮气量，高PEEP,可允许性高 碳酸血症 第三个里程碑：肺开放复张策略
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PEEP的应用
PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用 ，而且还是重要的保护性肺通气技术 PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高 的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸 气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力 造成的肺损伤。
肺保护性通气策略在围术期应用
陕西汉中3201医院麻醉科 江婷婷 2015,03/07
呼吸机所致肺损伤的种类
肺容积伤
肺气压伤
肺萎陷伤
肺生物伤
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机械通气相关肺损伤
肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过
度牵拉有关。 气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间 隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。 肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气
目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用 方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大 VT 或小 VT 行机械通气。小 VT 通气时通过限制胸壁
活动来达到高PIP。
结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变
化，小VT组未出现上述变化。
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Dreyfuss对另一组大鼠 通过铁肺行负压通气，结果
重打击导致的急性肺损伤。
Sundar的研究结果说明，低Vt通气对于已存在ALI危险因素 者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。
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讨论： •高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关
•大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。
•肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。 •在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使
以下；②选用小VT(<6ml/kg)+PEEP；③根据肺顺应性和氧合选择最佳
PEEP，保持肺开放；④始终在“高-低位反折点”之间进行通气，即 FRC最大、顺应性最佳。
健康肺(术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，
但多选用容量控制型模式。设置VT8~10ml/kg，呼吸频率为8-12bpm， PEEP<5cmH2O,I：E为1:1.5-2。 肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等， 以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。
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最新进展
研究者认为如何进行术中通气是一个重要问题， 需从基础理论、证据、经验等方面均衡考虑。 但是，目前最理想的术中通气策略尚属未知。 需根据不同患者人群采取相应的通气策略。
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临床思考与推荐
Schultz：What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2007; 106:1226
末容积过低时，肺泡和终பைடு நூலகம்气道的周期性开闭可致肺表面活性物质
大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在 局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的
肺损伤。
生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或 其它器官的损伤。
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1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以
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Wrigge H. Anesthesiology 2011; 114:1011
肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻
炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应 用保护性通气策略？ 临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存 在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多
因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的 过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。 对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀， 而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。 平台压<15cmH2O者，不宜选择小Vt；平台压>15~20cmH2O者，可选 择Vt为6ml/kg+PEEP。
正常肺/没有ALI 危险因素 Vt < 10ml/kg 平台压<15~20cmH2O PEEP ≤ 5 cmH2O
异常肺和/或有ALI 危险因素 Vt ≤ 6 ml/kg 平台压<15~20cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O
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机械通气参数设置的变迁
VT 12~15ml/kg ≤10ml/kg ≤6ml/kg
气道压 •30~35 cmH2O
PEEP •0~5 cmH2O
•≤30 cmH2O
•≤20 cmH2O
•≤10 cmH2O
•≤15 cmH2O
目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识
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14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现； 30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通 气13－35min即出现肺泡腔内水增多。 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与
气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也
在大VT通气时肺水肿还是产生了。 认为： VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；
VILI 主要是容量伤 (volutrauma) ，与潮气量有密
切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、
肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺
泡断裂和微血管通透性增加。
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PEEP的设置
无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、 气道阻力、血流动力学等多个指标对PEEP进行 调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转 ，再逐渐下调。 最佳PEEP：一般在FiO2≤60%的条件下，使 PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水 平。
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肺开放/复张策略的利与弊
利：肺容量增加，肺顺应性、通气血 流比值改善，血氧上升 弊：高气道压损伤，高容积损伤，维 持时间短暂
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肺开放/复张策略的注意事项
单纯PEEP不能使肺复张，但能保持肺的复张。 肺开放复张策略的实施最好在镇静下进行。 有可能多次重复实施。 压力控制模式比容量控制模式更好。 严密监测血流动力学变化。
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腹部手术患者的肺保护性通气策略
研究结论显示低VT策略是有益的。 但是第VT通气策略、PEEP和肺复张联合使用时 才证明对患者有益，而不是单一策略。 人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响 。
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先前围术期干预措施
第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张联合使 用花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反 应。 第二，已知研究结果显示保护性肺通气策略可以使ARDS 的危重病患者受益，但是对肺部正常手术患者的影响值得 怀疑。
越明显。
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Dreyfuss,et al. High inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory pressure. Am. Res. Repir. Dis. 1988.137:1159
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ICU外的肺保护性通气
2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提 高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此 领域的一个重要里程碑，即将低VT通气作为ARDS患者 机械通气的标准治疗方案。 除外低VT通气策略，实验室的研究数据已经证实了另外 一项保护性通气策略，即维持肺容量。
患者受益；单独使用低 VT 通气策略反而会导致患者出现进行性肺
不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时 需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本
的临床研究。
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机械通气策略
损伤肺(ALI/ARDS)：①选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O
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低潮气量
以往呼吸机潮气量设置为大于8~10ml/kg,肺保 8ml/kg,或尽量使平台 护性通气将潮气量设为4· 35cmH2O。 压不超过30·
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允许高碳酸血症
在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气 量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内 高于正常水平。 一般认为血PH不低于7.2和PaCO2在 60~70mmHg之间是可以接受的。PaCO2过 高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。 脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意 外和颅内高压则列为禁忌。