保护性肺通气策略jtt

正常肺/没有ALI 危险因素 Vt < 10ml/kg 平台压<15~20cmH2O PEEP ≤ 5 cmH2O
异常肺和/或有ALI 危险因素 Vt ≤ 6 ml/kg 平台压<15~20cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O
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肺保护性通气策略在围Biblioteka Baidu期应用
陕西汉中3201医院麻醉科 江婷婷 2015,03/07
呼吸机所致肺损伤的种类
肺容积伤
肺气压伤
肺萎陷伤
肺生物伤
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机械通气相关肺损伤
肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过
度牵拉有关。 气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间 隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。 肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气
目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用 方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大 VT 或小 VT 行机械通气。小 VT 通气时通过限制胸壁
活动来达到高PIP。
结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变
化，小VT组未出现上述变化。
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Dreyfuss对另一组大鼠 通过铁肺行负压通气，结果
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PEEP的设置
无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、 气道阻力、血流动力学等多个指标对PEEP进行 调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转 ，再逐渐下调。 最佳PEEP：一般在FiO2≤60%的条件下，使 PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水 平。
末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质
大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在 局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的
肺损伤。
生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或 其它器官的损伤。
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1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以
机械通气参数设置的变迁
VT 12~15ml/kg ≤10ml/kg ≤6ml/kg
气道压 •30~35 cmH2O
PEEP •0~5 cmH2O
•≤30 cmH2O
•≤20 cmH2O
•≤10 cmH2O
•≤15 cmH2O
目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识
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肺开放/复张策略的利与弊
利：肺容量增加，肺顺应性、通气血 流比值改善，血氧上升 弊：高气道压损伤，高容积损伤，维 持时间短暂
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肺开放/复张策略的注意事项
单纯PEEP不能使肺复张，但能保持肺的复张。 肺开放复张策略的实施最好在镇静下进行。 有可能多次重复实施。 压力控制模式比容量控制模式更好。 严密监测血流动力学变化。
14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现； 30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通 气13－35min即出现肺泡腔内水增多。 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与
气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也
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Wrigge H. Anesthesiology 2011; 114:1011
肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻
炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应 用保护性通气策略？ 临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存 在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多
因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的 过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。 对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀， 而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。 平台压<15cmH2O者，不宜选择小Vt；平台压>15~20cmH2O者，可选 择Vt为6ml/kg+PEEP。
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最新进展
研究者认为如何进行术中通气是一个重要问题， 需从基础理论、证据、经验等方面均衡考虑。 但是，目前最理想的术中通气策略尚属未知。 需根据不同患者人群采取相应的通气策略。
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临床思考与推荐
Schultz：What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2007; 106:1226
重打击导致的急性肺损伤。
Sundar的研究结果说明，低Vt通气对于已存在ALI危险因素 者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。
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讨论： •高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关
•大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。
•肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。 •在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使
以下；②选用小VT(<6ml/kg)+PEEP；③根据肺顺应性和氧合选择最佳
PEEP，保持肺开放；④始终在“高-低位反折点”之间进行通气，即 FRC最大、顺应性最佳。
健康肺(术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，
但多选用容量控制型模式。设置VT8~10ml/kg，呼吸频率为8-12bpm， PEEP<5cmH2O,I：E为1:1.5-2。 肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等， 以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。
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腹部手术患者的肺保护性通气策略
研究结论显示低VT策略是有益的。 但是第VT通气策略、PEEP和肺复张联合使用时 才证明对患者有益，而不是单一策略。 人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响 。
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先前围术期干预措施
第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张联合使 用花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反 应。 第二，已知研究结果显示保护性肺通气策略可以使ARDS 的危重病患者受益，但是对肺部正常手术患者的影响值得 怀疑。
保护性肺通气策略的三个里程碑
第一个里程碑：PEEP的应用 第二个里程碑：低潮气量，高PEEP,可允许性高 碳酸血症 第三个里程碑：肺开放复张策略
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PEEP的应用
PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用 ，而且还是重要的保护性肺通气技术 PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高 的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸 气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力 造成的肺损伤。
越明显。
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Dreyfuss,et al. High inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory pressure. Am. Res. Repir. Dis. 1988.137:1159
患者受益；单独使用低 VT 通气策略反而会导致患者出现进行性肺
不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时 需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本
的临床研究。
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机械通气策略
损伤肺(ALI/ARDS)：①选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O
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低潮气量
以往呼吸机潮气量设置为大于8~10ml/kg,肺保 8ml/kg,或尽量使平台 护性通气将潮气量设为4· 35cmH2O。 压不超过30·
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允许高碳酸血症
在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气 量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内 高于正常水平。 一般认为血PH不低于7.2和PaCO2在 60~70mmHg之间是可以接受的。PaCO2过 高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。 脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意 外和颅内高压则列为禁忌。
在大VT通气时肺水肿还是产生了。 认为： VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；
VILI 主要是容量伤 (volutrauma) ，与潮气量有密
切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、
肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺
泡断裂和微血管通透性增加。
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ICU外的肺保护性通气
2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提 高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此 领域的一个重要里程碑，即将低VT通气作为ARDS患者 机械通气的标准治疗方案。 除外低VT通气策略，实验室的研究数据已经证实了另外 一项保护性通气策略，即维持肺容量。