妇幼保健院麻醉医疗质量考核评分标准

妇幼保健院麻醉医疗质量考核评分标准

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分

医疗质量组织与

管理15

科内有主任、质控员组成的指控小组（不少于3人），每月1

次医疗质量自查（医疗规章/工作质量、医疗安全）；自查结果

有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无

组织扣3分，未开展工作扣3分无记录扣2分，记录不全扣1

分/项。

会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟到位，急会诊在10分钟内到位，平

会诊在24小时内到位。

听取手术医师意见，到手术室现场抽查一例未按时完成扣5分。

手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，正确

记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。

实地查看或查手术病例5份，无记录或执行不到位扣5分；查

差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医

疗事故扣10分

岗位职责10 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、

手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出

判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。

麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医

师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。

值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做

好相关记录。

现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。

访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在

48小时内完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及

时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。

抽查住院手术病例5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术

后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位

扣3分。

疑难危重病例讨论5

对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨

论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。

查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣4分，记录不及时

每例扣2分，记录不规范每例扣2分。

麻醉记录 5 麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改，正副页一致。抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。

麻醉谈话 5 择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书

记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。

查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，

一处扣2分。

药品管理10 麻醉及抢救药品实行专人管理，账务相符，无过期。麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分，

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分

仪器使用、保养

工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。

查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用

状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。

培训 5 科室每月1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，

合格率100%（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导

小组，特指培训计划，建立平时培训登记本。

查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3

分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3

分。

总分：检查人员：检查日期：