硬皮病 课件PPT

Rodnan皮肤总积分 （Rodnan total skin score）
改良的Rodnan皮肤总积分采用一个通过 触诊对身体17个部位的定量分级系统（ 0, 正常; 1, 轻度; 2, 中度; 3, 严重)
是临床研究的半定量的方法，同样也是对 同一病人观察有无临床进展的方法
研究发现患者预后与基线的皮肤评分相关； 皮肤评分改变与内脏并发症和预后相关
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系统性硬化的诊断
1980年美国ARA分类标准中，凡具备以下 一个主要标准或两个次要标准即可诊断为 SSc
主要标准：近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮 肤对称性增厚、变紧和硬化
次要标准 1.硬指：硬皮改变局限于手指 2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致） 3.双肺基底部纤维化：胸部X线示双肺呈线性、网状
原发性雷诺现象甲襞微循环检查 是 正常的
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Nail-fold capillarioscopy
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早期
少量的增粗/巨大毛细血管，少量毛细血管出血 ，没有毛细血管丢失证据
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活动期
大量巨大毛细血管和出血，中度的毛细血管的丢失 ，没有或轻度的血管分叉
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晚期
少量或没有巨大毛细血管和出血，毛细血管的大量缺 失和大量无血管区域，毛细血管排列混乱，毛细血管 呈分叉状或树杈状
VEDOSS
EUSTAR正在开展极早期诊断系统 性硬化very early diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS)的试 验
雷诺现象、手指肿胀、特异性自身 抗体（抗Scl-70、ACA）和甲褶毛细 血管显微镜检查典型表现作为 VEDOSS将要验证的条目
治疗 口服抗凝剂 利尿剂 吸氧 CCB 合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列
环素、贝前列环素钠、依洛前列环素 内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦 5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非 ） 联合治疗
可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发 可见于其他疾病
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arteriogram
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Nail-fold capillarioscopy甲襞 微循环检查
甲襞微循环检查对结缔组织疾病相 关的雷诺现象诊断有帮助
结缔组织的雷诺现象可见毛细血管 变大、扩张、肿胀、变形、形态不 规则等
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肾
系统性硬化的肾脏受累的主 要类型包括：硬皮病肾危象、 慢性肾疾病和炎症性肾损害
系统性硬化在绝大多数内脏病理特 点是纤维化，但也可以发现炎症性 肾病变。炎症性肾脏病变主要的类 型是肾小球肾炎、血管炎或间质性 肾炎
系统性硬化病人可出现ANCA相关性 血管炎，在肾活检中可以发现ANCA 相关性炎症病变
对于硬皮病的患者出现急性发生的氮 质血症、少尿和其它肾功能衰竭的症 状时，行肾活检是必要的
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肾
肾危象的危险因素包括： 糖皮质激素的使用、症状发生时间 <4年、皮肤硬化的迅速进展、皮肤 评分较高、环孢素的使用、大关节 的挛缩、肌腱摩擦声、新出现的贫 血、新出现的心血管系统事件（心 包渗液、充血性心力衰竭）、抗 RNA多聚酶抗体阳性等
E） 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） 毛细血管扩张（Telangiectasia，T） 常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性 内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预
后好
CREST
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临床表现
雷诺现象
80 ％ 的 患 者 以 雷 诺 现 象 （ Raynaud Phenomenon ） 为 首 发 症 状 ， 可 伴 有 双 手麻木，对称性手指肿胀或僵硬，指腹变 薄或凹陷，甚至引起溃疡
急骤进展的重度高血压 头痛、视力下降、急性左心衰
ARF 少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型
肾功能衰竭是典型的，但通常发生是 以周计算，而不是以天计算
微血管性溶血性贫血 患者血浆肾素水平升高
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在发生肾危象时，11%的硬皮病患者 血压正常
由于高血压常常可以帮助诊断硬皮病 肾危象，血压正常的硬皮病肾危象常 常在疾病早期很难诊断
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硬度计durometer
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弥漫性SSc的病人在发病2~3年内在 疾病的程度和严重性都会加重，但 以后可能自发性好转
CREST syndrome 的特点就是缓慢 持续性加重
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消化系统
从口到肛门的任何胃肠系统均可受 累
因此，SSc病人的症状和体征可包括： 吞咽困难、呛咳、烧心、腹胀、便 秘和腹泻交替、假性肠梗阻、小肠 细菌过度生长、吸收不良、大便失 禁等
Linear morphea
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morphea
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嗜酸粒 细胞性 筋膜炎
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系统性硬化 (Systemic Sclerosis,SSc )
概念
SSc是一种临床上以局限性或弥漫 性皮肤增厚或纤维化为特征，并影 响心、肺、肾和消化道等多器官的 全身性自身免疫性疾病
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简介
SSc发生在各个地方和各种人种，尽 管黑人的危险轻度增加
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SSc皮肤病变
典型的皮肤病变一般要经过 三个时期：
水肿期 浸润期 萎缩期
水肿期
皮肤多为无痛性非 凹陷性水肿，有绷 紧感，手指常呈腊 肠样，伴晨僵，可 有关节痛，并可出 现腕管综合征。
从临床角度，病人 停留在此期愈长， 长久的预后更好
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硬化期
皮肤增厚变 硬如皮革， 紧贴于皮下 组织，不能 提起，呈蜡 样光泽
双手X线、胸部平片、食道吞钡、 心脏超声、肌电图、肾及肌肉活检 等可了解各系统损害情况
皮肤活检
可见网状真皮致密胶原纤维增多， 表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属 器萎缩；真皮和皮下组织内(也可在 广泛纤维化部位)可见T淋巴细胞大 量聚集；
真皮下小血管可有早期内皮细胞肿 胀、增生和晚期血管壁“葱皮样” 纤维化的闭塞性改变
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肌肉
横纹肌常受侵犯，多见于四肢及 肩胛肌肉，表现为肌痛、肌无力 及肌萎缩，部分合并多发性肌炎， 称为硬化症－多发性肌炎重叠综 合征
骨、关节
SSc患者的关节症状较多见，早期多 为对称性关节痛，无畸形。晚期发生 挛缩使关节固定在畸形位置
骨质疏松，指（趾）骨溶解 关节间隙狭窄，关节面硬化
抗原：Topoisomerase I
抗着丝点抗体（ACA）
20~40%的SSc患 者阳性， 30~90％ 的limited SSc患者 阳性
抗原：CENP-A, B,
C
Anti-RNA-polymerase
5-20% of SSc patients Typical of diffuse SSc (up to 45%) Tendon friction rubs, renal crisis Antigens: RNA-Polymerase I,II,III
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在系统性硬化患者中出现大量蛋白尿（>1 克/天）是不常见的，常提示存在肾小球 病变，如果血清学检查提示有系统性红斑 狼疮的特点，应立即行肾穿来评价是否存 在重叠综合征
中度的蛋白尿可出现于肾危象 在系统性硬化患者中检查发现45%的患者
存在有微量白蛋白尿和肾小管蛋白尿
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硬皮病肾危象最早于1863年报道。大 约5~10%的系统性硬化患者发生肾危 象
消化系统
胃血管扩张 (“watermelon stomach”) 较 常见，可引 起慢性胃肠 道出血和贫 血
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肺
肺部病变是SSc最常见的表现之一，主要 是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气功 能和换气功能障碍，它是SSc患者发生死 亡的重要原因之一。 CREST综合征及局 限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH， 而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维 化
25Байду номын сангаас
萎缩期
皮肤光滑而细 薄，紧贴于皮 下骨面，皮纹 消失，毛发脱 落，硬化部位 常有色素沉着， 间以脱色白斑， 有毛细血管扩 张及皮下组织 钙化
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面颈部皮肤受 累时，可形成 面具脸，其特 征为鼻尖似鹰 嘴、口唇变薄 并收缩呈放射 状伴有张口困 难，晚期皮肤 可以逐渐变软 如正常皮肤
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各个年龄均可发生，但在30-50岁是 发病高峰
SSc在女性的发病率是男性的4倍
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病因
不清 与自身免疫、环境因素、遗传、感
染相关
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CREST 综合征
CREST 综合征是SSc的一个亚型，主要表 现为:
钙质沉积（Calcinosis，C） 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R） 食管功能障碍（Esophageal dysfunction，
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消化系统
舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩 而受限，使舌不能伸出口外
早期即可出现食道受累，为SSc患者最常 见的内脏损害，食管下段功能受损引起咽 下困难，括约肌受损发生反流性食管炎， 久之引起狭窄。慢性胃食管返流和反复吸 入可造成肺间质病变
胃十二指肠和空肠受累少见，多见于病情 严重的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动 消失。空肠损害则出现吸收不良综合征
典型肾危象为突然出现高血压和急进 性肾损害，主要与高水平的肾素有关。 在罕见情况下，恶性高血压可以是系 统性硬化的最初表现
典型的病变是肾脏主要累及小叶间动 脉和弓动脉的血管改变，表现为血管 内膜和中膜的增生，内弹力板分裂成 多层，呈“葱皮”样改变，纤维素性 坏死、血栓形成、管腔变窄
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SRC的临床表现
硬皮病 ( scleroderma )
硬皮病的分类
根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位 可将本病分为： 1. 系统性硬化症
弥漫性SSc（diffuse cutaneous scleroderma ） 局限性SSc（limited cutaneous scleroderma Skin ） 无皮肤硬化的系统性硬化（systemic sclerosis sine scleroderma） 重叠综合征 未分化结缔组织疾病（UCTD） 2．局灶型硬皮病 硬斑病 带状硬皮病 嗜酸粒细胞性筋膜炎
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鉴别诊断
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肾源性系统性硬化 (nephrogenic systemic
fibrosis)
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对症治疗
病人教育 保暖是针对雷诺现象的重要措施 避免紧张、激动
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硬皮病皮肤受累
甲氨蝶呤可用于早期的弥漫性SSc的 皮肤病变
CTX在RCT试验中证明对皮肤病变 有效
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其它
少数患者可侵 犯各种神经，以 三叉神经痛较为多见
可合并干燥综合征、甲状腺炎、 胆汁性肝硬化等
抗核抗体（ANA）
95％的患者阳性，约5%阴性； 多为斑点型或核仁型，后者更具 诊断意义
抗Scl-70抗体
是与SSc相关性较强的抗体，约 20~40％的患者阳性，与弥漫性 SSc相关，和肺间质纤维化相关
少数患者有胸膜炎 本病合并肺癌的发生率较高, 是普通人群
的5倍
scleroderma
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心脏
心脏纤维化是引起心脏受累的主 要原因，也是SSc患者发生死亡 的重要原因之一
心包、心肌、传导系统均可受累 表现为心脏扩大、心力衰竭、心
律失常、心包纤维化、心包积液， 严重者发生心包填塞
骁悉、硫唑嘌呤、环孢A等也用于皮 肤病变，但研究试验不多，无RCT 证据
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硬皮病相关雷诺现象和指端溃 疡
心痛定类钙离子拮抗剂可作为SScRP的一线治疗
静脉依前列醇及同类药物可用于严 重的SSc-RP治疗
波生坦对活动性指端溃疡无效，但 可预防新溃疡的形成
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肺动脉高压的治疗
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Anti-Th/To (5%) –lcSSc, interstitial lung disease
Anti-Pm-Scl (1%) –lcSSc, calcinosis, myositis (overlap)
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其它
高球蛋白血症及类风湿因子阳性， 合并肌炎时肌酶谱异常，肾损害时 有BUN和Cr异常
或结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点或 “蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致
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目前诊断标准缺点
设立这个标准的目的是分类，而不 是诊断的目的
此标准没有将近30年的科学发展如 抗体检测和甲褶毛细血管显微镜等 包括在内
一些被专家确诊的系统性硬化患者 按此标准来诊断则不符合
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