病历(突聋)
突发性耳聋临床路径(2019全文版)
突发性耳聋临床路径（2019全文版）一、突发性耳聋临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为突发性耳聋（ICD-10：H91.2）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《突发性聋的诊断和治疗指南（2015）》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会；中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(6):443-447]。
突发性耳聋是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。
注：原因不明是指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊断为突发性聋，此时突发性聋只是疾病的一个症状。
1.在72小时内突然发生的，至少在相邻的2个频率听力下降≥20dBHL的感音神经性听力损失，多为单侧，少数可双侧同时或先后发生。
2.未发现明确病因（包括全身或局部因素）。
3.可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。
4.可伴眩晕，恶心、呕吐。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《突发性聋的诊断和治疗指南（2015）》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会；中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(6):443-447]。
详细询问病史，积极寻找病因，尽早介入治疗。
1.一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。
2.糖皮质激素类药物。
3.改善内耳微循环药物。
4.降低血液黏稠度和抗凝药物。
5.神经营养类药物。
6.其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。
（四）标准住院日为7～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：H91.2突发性耳聋疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
突发性耳聋诊断和治疗
突发性耳聋诊断和治疗突发性耳聋是由什么原因引起的？突聋病因不明，文献记载引起本病的原因共100多种，其中许多是罕见的。
据Mattox(1977年)的意见，本病的原因顺序为病毒感染、血管疾病、内淋巴水肿、迷路膜破裂及上述诸因素的联合。
突发性耳聋早期症状有哪些？(一)耳聋。
此病来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天内发生，也有晨起时突感耳聋。
慢者耳聋可逐渐加重，数日后才停止进展。
其程度自轻度到全聋。
可为暂时性，也可为永久性。
多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。
可为耳蜗聋，也可为蜗后聋。
(二)耳鸣。
耳聋前后多有耳鸣发生，约占70%。
一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。
有些病人可能强调耳鸣而忽视了听力损失。
(三)眩晕。
约1/3突聋伴有不同程度的眩晕，其中约10%为重度耳聋，恶心、呕吐，可持续4～7天，轻度晕感可存在6周以上。
少数患者以眩晕为主要症状而就诊，易误诊为梅尼埃病。
数日后缓解，不反覆发作。
(四)耳堵塞。
耳堵塞感一般先于耳聋出现。
(五)眼震。
如眩晕存在可有自发性眼震。
突发性耳聋应该做哪些检查？(一)详细询问病史。
病毒感染所致突聋病人可清楚地提供流感、感冒、上呼吸道感染、咽痛、副鼻窦炎等，或与病毒感染者接触的病史，这些可发生在听力损失前几周。
血管病变致突聋者可提供心脏病或高血压史，也可有糖尿病、动脉硬化、高胆固醇血症或其他影响微血管系统的系统性疾病的病史。
迷路膜破裂患者多有一清楚的用力或经历过气压改变的病史，如困难的排尿、排便、咳嗽、打喷嚏、弯腰、大笑等或游泳、潜水、用通气管或水下呼吸器的潜水或异常的飞行活动。
(二)全身检查。
应针对心血管系统、凝血系统、新陈代谢和机体免疫反应性。
神经系统检查应排除内听道和小脑桥脑角病变，椎基底和大脑血管循环障碍，如摄内听道片和颈椎片、头颅CT扫描、眼底和脑血流图检查。
王淑春等对104例突聋患者作了脑血流图检查，发现突聋患者脑血管功能状态较正常人为差。
耳鸣门诊病历书写范文
耳鸣门诊病历书写范文# 耳鸣门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如教师、程序员等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵呀，就像住进了一群小蜜蜂，老是嗡嗡嗡地响个不停，都快把我烦死了。
这情况得有一段时间了，开始我没太在意，寻思着过几天就好了，谁知道它越来越严重，我现在晚上都睡不好觉了。
”三、现病史。
患者自述耳鸣症状最初出现于大约[X]周/月前，无明显诱因，起初耳鸣为间歇性，似有似无的，就像远处传来的微弱声音。
患者未予以重视，未进行任何特殊处理。
近[X]周来，耳鸣逐渐加重，变为持续性，如蝉鸣声夹杂着机器的嗡嗡声，不分昼夜，严重影响睡眠质量。
患者自觉听力较之前略有下降，但未进行听力检测，无法准确描述听力下降程度。
否认近期有耳部外伤史，无耳部流脓流水现象，无眩晕、头痛等伴随症状。
不过呢，患者提到最近工作压力比较大，经常加班，而且长时间戴着耳机听音乐放松，每天大概得戴个两三个小时吧。
四、既往史。
患者平素身体状况尚可。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无药物过敏史，小时候得过一次腮腺炎，已经治愈，除此之外，没得过什么大病。
五、家族史。
家族中无类似耳鸣病史，父母健在，家族成员身体健康，无遗传性疾病史。
六、体格检查。
1. 耳部检查。
外耳道：双侧外耳道清洁，无耵聍栓塞，无红肿、破损。
鼓膜：双侧鼓膜完整，标志清晰，无充血、内陷等异常表现。
2. 其他检查。
简单的音叉试验（Weber试验和Rinne试验）：Weber试验居中，Rinne试验双侧气导大于骨导，初步提示患者听力大致正常，但存在主观性耳鸣。
七、辅助检查。
1. 纯音听阈测定：结果显示患者双耳听力基本在正常范围内，但低频区有轻微的听力阈值上升（具体数值：左耳[X]dB，右耳[X]dB），可能与耳鸣有关。
2. 耳鸣匹配检查：患者耳鸣频率主要集中在[X]Hz左右，响度约为[X]dB，为高调耳鸣。
八、诊断。
暴聋(突发性耳聋)中医临床路径
暴聋（突发性耳聋）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为突发性聋的患者。
一、暴聋中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为暴聋(ICD10:BRE070)西医诊断:第一诊断为突发性耳聋(SD)(ICD10:H91.201)（二）诊断依据(参照国家十一五重点专科暴聋诊疗方案诊断依据)1.疾病诊断根据西医突发性耳聋诊断标准(参照2005年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的突发性聋的诊断和治疗指南)、中医证候诊断标准(参照1994年6月国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》)。
（1）突然发生的听力损失，可在数分钟、数小时或3天以内;（2）非波动性感音神经性听力损失，可为轻、中或重度，甚至全聋。
至少在相连的2个频率听力下降20 dB HL以上。
多为单侧，偶有双侧同时或先后发生;（3）病因不明(未发现明确原因包括全身或局部因素);（4）伴耳鸣、耳堵塞感;（5）可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作;（6）除第八颅神经外，无其他颅神经受损症状。
2. 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组暴聋（突发性聋）诊疗方案”。
暴聋（突发性聋）临床常见证候：（1）风邪外犯证：多因感冒或受寒之后，突发耳聋，伴鼻塞、流涕，或有头痛、耳胀闷，或有恶寒、发热、身痛。
检查:耳膜多无明显变化，或有轻度潮红，听力检查呈单侧或双侧感音神经性聋。
舌质红，苔薄白，脉浮。
（2）肝火上扰证：多由情绪刺激诱发，突发耳聋，耳鸣如闻风雷声，头痛眩晕，夜寐不宁，口苦咽干，面红目赤，烦躁郁怒，胸胁胀痛，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数有力。
（3）痰火郁结证：突发耳聋，耳鸣耳闷，头重目眩，胸闷失眠，咳嗽痰涎，口淡无味，二便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。
（4）血瘀耳窍证：突发耳聋，耳鸣嘈杂，或伴眩晕，可有外伤、爆震史，舌质暗红或有瘀点，脉细涩。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组暴聋（突发性聋）诊疗方案”。
耳鸣病历模板范文
耳鸣病历模板范文# 耳鸣病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：程序员，教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵啊，老是嗡嗡响，就跟有个小蜜蜂在里面似的，可烦死我了。
这情况得有[X]天/周/月了。
有时候响得我都没法专心干活/睡觉/看电视了。
”三、现病史。
这耳鸣啊，一开始我也没太在意，就偶尔响那么几下。
我还以为是我没休息好呢，毕竟咱这工作/生活忙得跟个陀螺似的。
可是啊，这几天它越来越严重了。
就像那种持续不断的“嗡嗡嗡”，白天响也就罢了，晚上睡觉的时候更明显，感觉脑袋旁边像开了个小发动机似的，弄得我翻来覆去睡不着觉。
我自己也琢磨了一下，好像也没什么特别的原因。
没被什么东西撞过耳朵，也没在特别大声音的环境里待过（哦，对了，就是前几天参加了一个聚会，音乐声音是有点大，不过当时也没觉得耳朵不舒服啊）。
我也试着自己调整，比如说早睡早起啊，以为休息好了就没事了，但是根本不管用啊。
而且我发现这耳鸣还挺奇怪的，有时候左边耳朵响得厉害，有时候两边耳朵一起响，就像它们在搞什么合奏似的。
四、既往史。
以前身体还算不错，没生过什么大病。
就是小时候经常感冒，不过那都是多少年的事儿了。
没得过什么耳部的疾病，像中耳炎啥的从来没有过。
不过我有点高血压/糖尿病（如果有其他疾病则写明），一直在吃药控制呢，血压/血糖还算比较稳定。
五、家族史。
家里人身体都还可以。
我爸妈都有点小毛病，像我爸有点心脏病，我妈有点关节炎，但耳朵都没什么问题。
家族里也没有遗传性的耳部疾病，反正我没听说过谁耳鸣像我这样的。
六、过敏史。
“我对青霉素过敏，这我可记得清楚呢。
有一次生病打针，差点没把我折腾死，从那以后我就跟医生说我青霉素过敏，可不敢再用了。
其他的好像没发现有什么过敏的。
”七、体格检查。
1. 耳部检查。
外耳道：看起来挺正常的，没有红肿，也没有异物或者分泌物。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20xx年x月x日。
二、主诉。
“医生啊，我这耳朵嗡嗡响，鼻子还不通气，嗓子也疼得很，可难受了，都有好几天啦。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现症状。
当时正在送快递呢，突然就觉得耳朵里像有小虫子在飞一样，“嗡嗡嗡”的响个不停。
一开始以为是累着了，没太在意。
可这耳朵响还没好呢，鼻子又开始捣乱了，就像被什么东西给堵住了似的，喘气都费劲，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，就像沙漠似的。
更要命的是，嗓子也跟着疼起来了，咽口水都像咽刀片似的，疼得我直咧嘴。
这几天也没什么胃口，吃啥都不香，觉也睡不好，整个人都没精神了。
这期间呢，自己吃了点感冒药，寻思着是不是感冒了，但是一点效果都没有。
也没受过啥外伤，没接触过啥特别的东西，就是正常的工作和生活。
四、既往史。
身体一直还算不错，很少生病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就好了。
也没有什么药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没有过敏的情况。
平时不抽烟，但是工作压力大的时候偶尔会喝点酒。
五、个人史。
在这个城市打工已经有5年了，做快递员也有3年了。
工作比较忙，每天要派送很多包裹，风里来雨里去的。
居住的地方有点小，和几个同事合租，卫生条件还可以。
饮食上比较随意，经常在外面吃快餐。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没什么遗传病之类的。
父母都健在，在老家务农，哥哥姐姐也都没什么大病。
七、体格检查。
1. 耳部检查。
耳廓无畸形，外耳道未见明显红肿、耵聍栓塞。
牵拉耳廓及按压耳屏时，患者无明显疼痛加剧的情况。
鼓膜完整，稍充血，标志尚清晰，未见穿孔。
使用音叉检查，韦伯试验居中，林纳试验气导大于骨导，但缩短，提示轻度传导性听力减退。
2. 鼻部检查。
外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有少量干痂。
鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肿大，几乎堵塞整个鼻腔，鼻中隔未见明显偏曲。
3. 咽喉部检查。
突发性聋
治疗
对于有高血压、糖尿病等病史的患者，在征得其同意，密切监控血 压、血糖变化的情况下，可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给 药。 3、突发性聋可能会出现听神经继发损伤，急性期及急性期后可给予 营养神经药物（如甲钴胺、神经营养因子）和抗氧化剂（如硫辛酸、银 杏叶提取物）。 4、同种类型的药物，不建议联合使用。 5、高压氧的疗效国内外尚有争议，不建议作为首选治疗方案。有研 究报道，如果1月后常规治疗效果不佳，可考虑作为补救性措施，但是突 聋的时间长于3个月的患者不推荐 。 6、疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药，对于效果不佳者可视情 况延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后，可根据听力 损失程度，选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。
• • • Ps：助听器：有部分残余听力，特别适合耳聋伴耳鸣患者 声桥：中重度以下患者或不愿佩戴助听器者 人工耳蜗：双侧重度耳聋或单侧伴严重耳鸣患者
治疗
二、分型治疗推荐方案 全聋型、高频下降型、平坦下降型的痊愈率较低，尤应尽早积极治疗。 1、低频下降型：①由于可能存在膜迷路积水，故需要限盐，输液量 不易过大，最好不用生理盐水。②平均听力损失<30dB者，自愈率较高 ，可口服给药，包括糖皮质激素、甲磺酸倍他司汀、改善静脉回流药物 （如马栗种子提取物）等，也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素（甲 泼尼龙、地塞米松或复方倍他米松）；听力损失≧30dB者，可采用银杏 叶提取物+糖皮质激素静脉给药。③少部分患者采用②的方案无效，和/ 或耳闷加重，可给予降低纤维蛋白原（如巴曲酶）及其他改善静脉回流 的药物治疗。 2、高频下降型：①改善循环药物（如银杏叶提取物） +糖皮质激素。 ②离子通道阻滞剂（如利多卡因）对于减轻高调耳鸣效果较好；③可考 虑使用营养神经药物（如甲钴胺）
神经性耳鸣病历书写模板
神经性耳鸣病历书写模板病例特点:1.中年女性，左耳听力下降半年。
2.半年前无明显诱因出现左耳听力下降，伴轻微耳闷，无明显耳鸣，无耳内流脓及耳痛，曾在我科住院治疗，听力略好转，此后听力又感下降，现仍感左耳听力较差。
3.体检: T36.3C，P 72次/分，R 17次/分，BP 128/ 80mmnHg，双耳廓无畸形，牟拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。
双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜标志清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验(C256) : RT(+)双WT居中，瘘管试验(-)，闭日直立及行走试验(-)。
鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，双中鼻甲、中道正常，鼻咽部术见明显新生物。
咽部黏膜充it，双侧扁桃体不大，忌雍重居中。
余(-)4.患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，体态匀称，动作自如，近身未闻及异常气味，舌质红，肖薄白，脉弦。
诊断依据1.中医辨病辨证依据:患者左耳听力下降半年。
本病主要部位主要在于肾。
因肾开窍于耳，肾精亏损，不能上奉于耳，则耳鸣耳聋;肾主骨生髓，脑为髓之海，齿为骨之余，肾元亏损，髓海空虛，则头昏眼花、偶感头晕:肾主水，肾气不固则夜尿频多;腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软;舌质红，苔薄白，脉弦为精血不足之象，证属于肾精弓损。
2.西医诊断依据:(1)既往史:主诉:左耳听力下降半年。
(2)体格检查: T: 36.3C，Bp: 128/80mHg，神志清楚,双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳灾区无压痛。
双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜标志清楚，略内陷，活动可，术见穿孔及积液，音义试验(C256): RT(+)双WT居中，瘘管试验(-)，闭月直立及行走试验(-)。
鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，双中鼻甲、中道正常，鼻咽部未见明显新生物。
咽部黏膜充血，双侧扁桃体不大，恳雍垂居中。
余(-)。
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1.患者中老年女性，55岁，急性起病。因"左耳胀满感10余 天，突发双耳鸣4小时，眩晕伴恶心呕吐3小时“入院。 2.患者10天前无明显诱因出现左耳胀满感，无流脓及局部 分泌物，间断出现，4小时前突发双耳鸣，症状持续1小时 左右消失，3小时前突发眩晕，伴视物旋转，伴恶心呕吐胃 内容物，非喷射状，非咖啡色，无言语障碍，无饮水及吞 咽困难，无视物不清，无明显肢体麻木无力，无意识障碍、 肢体抽搐及大小便失禁，遂来我院急诊科，行头CT未见出 血，为进一步诊治收住院，患者自发病以来精神差，平素 进食水、大小便未见异常。 3.既往史:高血压病史10余年，血压最高可达180/110mmHg. 平日服用拜新同1片，一日一次，否认糖尿病、冠心病病史， 无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史，否认肝炎及结 核病史。
病例特点
病例特点
4.查体:体温: 36.5C， 脉搏: 68次/分，呼吸: 19次/分，血压: 166/101mmHg。平车推入病房，问答切题，查体合作，全身 皮肤黏膜无黄染及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无 发组，咽无充血，扁桃体无肿大，听诊:双肺呼吸音清，未闻 及明显干湿哕音，心率: 72次1分，律齐，腹平软，肝脾未触 及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统:神志清醒， 言语流利，双眼可见持续水平向左眼震，记忆力、计算力、 定向力等均大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 口角不偏，右耳听力消失，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌 力5级，肌张力正常，感觉正常，双侧共济检查稳准，肌腱反 射对称，双下肢Babinski征未引出，脑膜刺激征阴性。 5.辅助检查:急诊行头CT未见出血。
实验室检查（第一天）
实验室检查（第一天）
实验室检查（第一天）
实验室检查（第一天）
பைடு நூலகம்测听
CT诊断：平扫未见明显异常
核磁
核磁
MRI检查报告单
诊断
1.眩晕耳鸣耳聋待查 突聋？ 2.3级高血压 很高危 3.高脂血症 4.低钾血症 5.高同型半胱氨酸血症