腰椎间盘突出住院病历

住院病历

入院记录

姓名: 住址:章丘市

性别: 职业:

年龄: 岁入院日期:2014-8-23 14:40

民族: 记录日期:2014-8-23 15:30

婚姻: 病史陈述者:本人(可靠)

入院记录

主诉:间歇性腰痛１年,加重伴右下肢放射疼４天、

现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰

痛宁胶囊,VitB1、ViｔB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4

－5、Ｌ5－S１椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛－腰椎间盘突出症L4－5、Ｌ５—Ｓ１”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调、

既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。

婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查

Ｔ:36℃P :7６次/分R:２0次/分BP:14０／9０㎜／Hｇ

发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓、全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况:

(一)腰脊柱姿势ﻫ腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点

Ｌ４、Ｌ５,、Ｓ１棘间及棘右旁压痛(＋),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(＋),左侧(－)。腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)

前屈5０0、后伸100、左侧屈１０0、右侧屈100、左右侧旋１0０。

(六)其她骨盆挤压试验(—)、双侧“４”试验(—),双侧梨状肌牵拉试验(－)。双下肢末梢血液循环正常、双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常、

辅助检查:X线检查:Ｌ4—5、L５-S1椎间盘突出,Ｌ３4椎体骨质增生

初步诊断:

中医诊断:腰痛肾阳虚

西医诊断: 腰椎间盘突出症 (L4-5、L5－Ｓ1)

医师签名:

首次病程记录

9:30am

２0１0－05-18ﻫ

XXＸ,男,40岁、因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼４天、２０１0—05—18ﻫ9:30am由陪员护送入院。

病例特点:

1.汽车修理工

2。症见:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天

3、专科检查:

(一)腰脊柱姿势ﻫ腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点

L4、Ｌ5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查ﻫ右下肢直腿抬高试验3０(＋),左侧(-)、腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力、

(五)腰部功能活动(站位)

前屈５00、后伸1０0、左侧屈１0０、右侧屈100、左右侧旋1０0、

(六)其她骨盆挤压试验(－)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查:L4-5、Ｌ5—S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生

中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证、

中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛就是指腰背及其两侧部位得疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断:腰痛

肾阳虚

西医诊断依据:

1。间歇性腰痛伴右下肢放射疼

2。专科检查:

(一)腰脊柱姿势ﻫ腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点ﻫL4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(＋),右环跳穴压痛(＋),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查ﻫ右下肢直腿抬高试验30(＋),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重、

(四)腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减

弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)

前屈５０0、后伸100、左侧屈1０0、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其她骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(－)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3、辅助检查: X线检查:L４－5、L5-S1椎间盘突出,L３4椎体骨质增生、

4.

西医鉴别诊断:凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存得疾病都应与之相鉴别。其中较为常见得有下列一些疾病:

1。强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。初发关节常就是骶髂关节,腰椎。化验

HLA_B2７90%-95%阳性,血清RF多为阴性、早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。,血沉较快,病程进行性发展。当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形、当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样"改变。

2。与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1)腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下得感觉与运动障碍,及大小便功能丧失,

西医诊断:腰椎间盘突出症(L4－L5、L5-Ｓ1)

诊疗计划:

1、中医康复科二级护理常规

2、普食

3。避风寒,防外感,卧硬板床休息