腰椎间盘突出住院病历
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。
病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。
今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
神志清楚，精神差，形体适中，痛楚面容，跛行步态，查体合作。
舌淡苔薄白脉沉涩。
头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
心、肺、腹搜检无异常。
腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射一般存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，历久劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。
腰椎间盘突出症完整病历
腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出症病历
Xx医院病历姓名:病区:床号:ID号:第1页第*次入院记录姓名：***部职别：***省**市******性别：男/女性住院日期：200*-*-*年龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍贯：***省**市病史陈述者：患者本人民族：*族可靠程度：可靠/不可靠主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。
现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。
后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。
至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。
为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。
个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。
*婚，爱人及子女***。
月经史：****。
家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。
体格检查体温：*℃脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形，五官**。
眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。
耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。
唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，第2页双侧扁桃体**。
腰椎间盘突出病历模板 (1)
腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX，男性，46岁，汉族，已婚，农民。
他主诉腰部疼痛已有3年之久，加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。
于2016/01/12 08:47，他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。
病例特点：1.病史：患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。
弯腰和侧腰时疼痛加重，休息后减轻。
他在当地卫生院就诊，口服活血止痛药物（具体药物和剂量不详），症状有所缓解。
之后，他的症状间歇性发作。
在入院前一周，他进行了重体力劳动，导致腰部疼痛加重，腰部活动受限和僵硬感加重，同时左下肢出现放射性胀痛，尤其是左侧大腿前侧。
他自行口服活血止痛药物和休息，但症状未缓解。
家人曾进行拔罐理疗，但症状仍未缓解。
昨天，他去县人民医院就诊，门诊检查发现腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者为方便治疗，遂来我院住院治疗。
门诊检查后，他被诊断为“腰椎间盘突出”。
自发病以来，他没有头晕、头痛，胸闷、心慌，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状。
他的饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
查体显示患者发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，回答切题，步入病房。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
最新椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。
无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
腰椎间盘突出症病历
入院记录姓名：性别：年龄：婚姻状况：民族：职业：出生地：病史陈述者：入院日期：记录时间：工作单位：住址：主诉：腰痛伴右下肢疼痛3年，加重1周现病史：3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴右下肢疼痛，休息后缓解，劳累后加重。
自行给予按摩理疗等治疗后症状缓解。
1周前患者突发腰部疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木，至武汉市普爱医院就诊，摄MRI提示：腰4-5椎间盘突出。
为求进一步诊治，患者来我院诊治，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便自解，体力、体重无明显改变。
既往史：平素体健。
否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史，否认"肺结核，乙肝"等传染病史。
否认外伤、手术及药物过敏史。
按国家要求预防接种。
否认输血及血液制品史。
个人史：出生于武汉蔡甸，现居于武汉蔡甸，吸烟史10年，10支/日。
偶尔饮酒，否认特殊化学、放射性毒物和血吸虫疫水接触史。
否认冶游和毒品接触史。
否认近期到过外地及与外地归来人员接触。
婚姻史：法定年龄结婚，配偶及一女身体健康。
家族史：父亲身体健康，母亲因脑溢血逝世，一个弟弟均体健，否认有家族遗传病及相类似病。
以上患者姓名、年龄、病史、工作单位、住址均经病人或其代理人确认，并签字为证：姓名：年龄：工作单位：费别：住址：患者或家属签字：体格检查体温36.7 ℃，脉搏78 次／分，呼吸19 次／分，血压139／80 mmHg。
发育正常，营养良好，痛苦面容，被动体位，跛行步态，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。
毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充，扁桃体不肿大。
腰椎间盘突出住院病历
住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40民族：记录日期：2014-8-23 15：30婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
椎间盘突出病历模板
首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。
2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。
3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。
现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。
4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。
否认结核、肝炎等传染病史。
否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。
神清、精神一般，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。
颈软，气管居中。
胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
双下肢无肿胀。
专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。
3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。
否认结核、肝炎等传染病史。
否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名BRD出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别男民族：汉年龄62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业农民病史陈述者 :本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。
现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史：否认有高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36.5 C 脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+）,肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出完整病历
入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
腰椎间盘突出症住院病历模板
2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃P80次/分R19次/分BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]籍贯：[籍贯地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像有个小恶魔在里面又戳又拧的，特别是从屁股到腿这一溜儿，麻得跟过电似的，得有[具体时长]了，实在受不了才来医院的。
”三、现病史。
患者在[发病前的相关事件，如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后，开始感觉腰部疼痛。
刚开始呢，就觉得是累着了，休息休息可能就好了，就没太在意。
谁知道啊，这疼痛越来越厉害，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但在腰上赖着不走，还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾，搞得这一条线都又麻又胀的。
平常站着的时候，感觉腰就像要断了似的，得赶紧找个地方靠着。
走路也走不了多远，就像腿上绑了沙袋一样，沉得很。
坐一会儿呢，那更是不得了，腰就像被无数根针在扎，疼得必须得起来活动活动。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心惹得这腰更疼了。
自己在家贴了些膏药，还吃了点止痛片，可这都只是暂时有点效果，过一会儿又疼得不行了。
实在没办法了，就赶紧来咱们医院了，想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
不过呢，[提及相关的既往疾病，如曾经有过腰部扭伤史，或者其他慢性疾病等]。
没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这都好多年前的事儿了。
平时也没有什么药物过敏的情况，就是吃了某些感冒药可能会有点犯困，也不知道算不算过敏。
五、个人史。
患者生活比较规律，不抽烟，偶尔会和朋友喝点小酒，但也不多。
饮食方面，比较喜欢吃家常菜，像红烧肉之类的，不过现在因为这腰的问题，也不敢多吃了，怕胖了对腰更不好。
工作呢，[详细描述工作情况，如因为工作需要经常久坐，每天坐在办公桌前差不多[X]个小时，或者是需要经常弯腰搬东西等]。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出是一种常见病症,常常引起腰部疼痛、下肢放射痛等症状。
以下是一份可能入院记录的示例:
病人信息:
姓名:王小明
性别:男
年龄:30岁
籍贯:XX省XX市
入院诊断:
1.腰椎间盘突出
2.腰椎III下突出
3.左腿神经受压
4.低钙血症
5.心律失常
入院经过:
患者于XX年XX月XX日因左腿剧烈疼痛送入本院急诊科,经检查发现左腿神经受压。
检查报告如下:
X光片:
可见腰椎III下突出,压迫左腿神经。
CT扫描:
可见椎间盘突出,压迫马尾神经,左腿神经根受压明显。
治疗计划:
为缓解患者疼痛和改善神经压迫,制定了以下治疗方案:
1.给予镇痛药物治疗,如布洛芬等。
2.行腰椎MRI检查,确定椎间盘突出的严重程度,并根据检查结果制定合适的手术治疗方案。
3.给予低钙血症治疗,通过补充钙剂和维生素D3等。
4.进行心律失常的治疗,通过药物治疗和定期进行心脏检查等。
5.给予饮食调理和生活方式调整,如避免长时间站立和坐着,适当活动等。
入院观察和护理:
患者入院后,转入重症监护室进行观察和护理。
根据病情和治疗方案,给予相应的护理措施,如氧疗、心电监测、营养支持等。
出院记录:
患者于XX年XX月XX日出院,医嘱如下:
1.镇痛药物按医嘱服用。
2.低钙血症治疗效果不佳,需进一步检查和治疗。
3.进行心律失常的治疗,并定期进行心脏检查等。
4.适当活动,避免长时间站立和坐着等。
5.饮食调理和生活方式调整等。
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住院病历入院记录姓名: 住址:章丘市性别: 职业:年龄: 岁入院日期:2014-8-23 14:40民族: 记录日期:2014-8-23 15:30婚姻: 病史陈述者:本人(可靠)入院记录主诉:间歇性腰痛１年,加重伴右下肢放射疼４天、现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、ViｔB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4－5、Ｌ5－S１椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛－腰椎间盘突出症L4－5、Ｌ５—Ｓ１”收住入院住院。
症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调、既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查Ｔ:36℃P :7６次/分R:２0次/分BP:14０／9０㎜／Hｇ发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓、全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:(一)腰脊柱姿势ﻫ腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点Ｌ４、Ｌ５,、Ｓ１棘间及棘右旁压痛(＋),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(＋),左侧(－)。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)前屈5０0、后伸100、左侧屈１０0、右侧屈100、左右侧旋１0０。
(六)其她骨盆挤压试验(—)、双侧“４”试验(—),双侧梨状肌牵拉试验(－)。
双下肢末梢血液循环正常、双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常、辅助检查:X线检查:Ｌ4—5、L５-S1椎间盘突出,Ｌ３4椎体骨质增生初步诊断:中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断: 腰椎间盘突出症 (L4-5、L5－Ｓ1)医师签名:首次病程记录9:30am２0１0－05-18ﻫXXＸ,男,40岁、因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼４天、２０１0—05—18ﻫ9:30am由陪员护送入院。
病例特点:1.汽车修理工2。
症见:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天3、专科检查:(一)腰脊柱姿势ﻫ腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点L4、Ｌ5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查ﻫ右下肢直腿抬高试验3０(＋),左侧(-)、腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力、(五)腰部功能活动(站位)前屈５00、后伸1０0、左侧屈１0０、右侧屈100、左右侧旋1０0、(六)其她骨盆挤压试验(－)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: X线检查:L4-5、Ｌ5—S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证、中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛就是指腰背及其两侧部位得疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。
还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断依据:1。
间歇性腰痛伴右下肢放射疼2。
专科检查:(一)腰脊柱姿势ﻫ腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点ﻫL4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(＋),右环跳穴压痛(＋),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查ﻫ右下肢直腿抬高试验30(＋),左侧(-)。
腹压增高则且右下肢麻木加重、(四)腱反射改变ﻫ右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)前屈５０0、后伸100、左侧屈1０0、右侧屈100、左右侧旋100。
(六)其她骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(－)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3、辅助检查: X线检查:L４－5、L5-S1椎间盘突出,L３4椎体骨质增生、4.西医鉴别诊断:凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存得疾病都应与之相鉴别。
其中较为常见得有下列一些疾病:1。
强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。
初发关节常就是骶髂关节,腰椎。
化验HLA_B2７90%-95%阳性,血清RF多为阴性、早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。
渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。
,血沉较快,病程进行性发展。
当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形、当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。
后期脊柱呈“竹节样"改变。
2。
与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1)腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下得感觉与运动障碍,及大小便功能丧失,西医诊断:腰椎间盘突出症(L4－L5、L5-Ｓ1)诊疗计划:1、中医康复科二级护理常规2、普食3。
避风寒,防外感,卧硬板床休息4、完善入院各相关检查,进一步明确诊断5。
中医治疗如下:１)针灸、红外线理疗１次/日辩证经络选穴:大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑2)推拿、按摩1次／日３)热磁电治疗1次/日４)择日行局麻下小针刀闭合松解术5)中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜6g 熟地１5ｇ甘草6g 山药1５ｇ山萸１5g 川牛膝1０g 杜仲１0ｇ桑寄生15ｇ续断1５g 制附子6ｇ附子6g煎服方法:上方头煎加水50０ml,制附子文火先煎约６0分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约３00ｍl,煎至２00ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂,分两次服。
6、西医治疗以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗、7。
娄氏专药系列:风湿骨痛丸12粒ﻫ一日三次ﻫ饭后口服。
医师签名:病程记录2010－05—199:00amﻫ科主任查房记录患者***,男,40岁、昨日因间歇性腰痛１年,加重伴右下肢放射疼４天住院,住院后依据症状、体征、病史分析,初步诊断为中医腰痛,西医诊断腰椎间盘突出症。
以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。
今日查房,见神清,精神可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
体查:腰部活动轻度受限,L4、Ｌ5, 、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强试验左(+),右侧(-)。
双侧“4”试验(—),双梨状肌牵拉实验(—),右侧膝腱反射减弱、科主任＊**查房详细询问患者病史及检查病人后指示:(1)尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断,以便制定出合理有效得治疗方案、(2)嘱患者调整好情绪,明确医院各项制度,积极配合医师得治疗。
ﻫﻫ医师签名:副主任医师查房记录201０-0５—２09:00ａｍﻫ副主任医师查房今日查房,该患者各项理化检查均已汇报:X线检查:L4-5、L5—S１椎间盘突出,L ２、3椎体骨质增生、症见:右下肢放射痛较前稍有减轻,余无明显不适症状,纳可,夜寐安,二便调、体查:神志清楚,表情痛苦,被动体位,各生命体征均平稳,舌质淡,苔薄白,脉弦。
胸廓对称,心肺均正常,腹平软,肝脾均未触及肿大,轻度右侧弯,腰部活动轻度受限,L4、L５, 、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高7０°(+),直腿抬高加强试验(+),右侧(—)。
双侧“4”试验(—),双梨状肌牵拉试验(—)。
左侧膝腱反射较弱,左足底感觉减弱,末梢血液循环正常,双下肢肌力正常,双下肢无浮肿。
＊*＊副主任医师查房后指示:(1)根据其病史、症状体征及各项检查,中医诊断:腰痛;西医诊断:腰椎间盘突出症(L4－５)。
(2)汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
(３)本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。
症状多与气候变化有关,血沉较快,病程进行性发展、X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。
(4)本病临床上应以中西结合手法治疗为主,配合药物对症处理。
(5)本病若积极正确得治疗,予后尚可,嘱其适当配合功能煅炼。
ﻫ医师签名:20１0－05－２4 ﻫ9:０0ａm今日查房,患者症见:腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查: L4、Ｌ５, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师＊**查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。
ﻫ医师签名:2010-０５—27ﻫ9:０0am今日查房,患者症见:腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查: L4、Ｌ5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师＊*＊查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。