结核病发病影响因素与防控策略

结核病发病影响因素与防控策略结核病，是由结核分枝杆菌复合群(Mycobacterium tuberculosis complex，简称结核分枝杆菌或结核菌)引起的感染性疾病，除指甲和毛发外，可累及全身多器官多系统，最常见的患病部位是肺（80～90%）。

我们常讲的结核一般多指肺结核，主要经呼吸道传播，肺结核患者在谈话、咳嗽时从呼吸道排出含有结核杆菌的飞沫核，飞沫核进入健康人体的呼吸道即可能引起结核感染。

活动性肺结核为乙类法定报告传染病。

肺结核的临床症状多种多样，轻重程度不一，20%的病人可无症状或症状轻微而被忽视。

肺结核病人一般有长期或较长期的低热，并常常伴有疲乏、无力、盗汗、消瘦等慢性结核中毒症状及与其他呼吸系统疾病相似的呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等。

一、结核病简史与流行现状结核病并不是一个新的病种，可谓历经万年之久。

早在公元前1万年前石器时代的人脊椎骨上，专家就发现有结核病变；在公元前3200-510年埃及时代的木乃伊上，也发现了有脊椎结核病变；马王堆出土的西汉时期女尸上也发现患有肺结核。

长期以来，虽然大家都认识到结核病的存在，但是一直到了1882年的3月24日，德国细菌学家罗伯特·科赫（1843-1910）才发现了结核病的致病菌，他也因此获得1905年的诺贝尔医学和生理学奖。

他说过：“结核病对人类的危害，即使是那些最可怕的传染病，如鼠疫、霍乱也应列于其后。

”据他统计，当时每7个人就有一个人会死于结核病。

为了纪念他对结核病病原菌的发现，并提醒公众加深对结核病的认识，1995年底，世界卫生组织（WHO）宣布将每年的3月24日作为世界防治结核病日。

据世界卫生组织（WHO）发布的《2019年全球结核病报告》估算，全球结核潜伏感染人群约17亿，占全人群的1/4左右。

2018年，全球新发结核病患者约1000万，全球平均结核病发病率为130/10万，成年男性患者占全部新发患者的57%，小于15岁的儿童患者与合并艾滋病病毒感染的患者分别占新发患者的11%和8.6%。

30个结核病高负担国家的新发患者依然占到了全球新发患者数的87%，中国的估算结核病新发患者数为86.6万（2017年88.9万），估算结核病发病率为61/10万（2017年63/10万），在30个结核病高负担国家中估算结核病发病率排第28位，高于俄罗斯（54/10万）和巴西（45/10万）。

结核病仍是全球前10位死因之一，同时自2007年以来一直位居单一传染性疾病死因之首。

2018年全球估算结核病死亡数约为124万，死亡率为16/10万。

中国的结核病死亡数为3.7万，结核病死亡率为2.6/10万，结核病死亡率排在30个高负担国家中的第29位，仅高于巴西。

二、结核病发病的影响因素结核菌进入人的机体后，除了结核菌的主要作用之外，还有宿主的机体状况、特征及社会、经济等社会因素的作用，从而发生人体一系列的生理、病理反应。

从本质上讲，结核病的发病学是结核菌与宿主的一系列较量过程。

在大多数情况下，不能确定一个人感染结核菌后是否会发病。

从已感染发展为结核病存在多种因素，主要取决于人体细胞免疫系统的健全性和感染结核菌的情况。

结核病发病的影响因素包括：一是感染持续时间。

感染与发病的时间对原发性结核病和结核性脑膜炎的发生起非常重要影响。

感染后最初几年内发病危险性高，此后迅速下降并维持低水平，但终生存在发病可能性。

二是年龄。

各年龄组结核发病率有较大差别，其差别是由于各年龄组结核菌感染率的高低和感染后发病危险性的不同，二者共同作用的结果。

在结核疫情严重地区的儿童，特别是5岁以下幼儿结核感染几率高，由于儿童（尤其婴幼儿）免疫防御系统发育尚不健全，免疫力低下，易发生全身血行播散结核病和结核性脑膜炎，常成为结核病的主要死亡原因。

青少年结核病常是原发感染后发病和潜伏病灶复燃二者的混合，有人认为青春发育期由于内分泌系统的不稳定性而影响人体对结核菌的抵抗力。

60岁以上老年人的结核发病危险性增高，一般是由于潜伏病灶的复燃。

因为进入老年期后，其免疫功能低下，器官发生退行性改变，以及患糖尿病和免疫抑制剂的使用等，使潜伏的结核菌重新繁殖。

三是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。

结核免疫主要是细胞免疫，CD4+细胞在结核免疫中起重要作用。

HIV早期感染者一旦感染了结核菌，常以肺结核表现为主；随着机体免疫抑制的加重，淋巴等肺外结核表现增多；当CD4+细胞计数非常低时，全身播散性结核成为主要表现。

如果在结核感染后合并HIV感染，潜伏病灶每年发展为结核病的危险性约为5%～10%，同时结核病的发生早于其他条件性疾病的发生。

四是与其他疾病有关的因素：①糖尿病。

糖尿病人结核病患病率比一般人群结核病患病率高4～8倍，糖尿病与结核病相互影响，促进发病和病变进展。

②矽肺。

矽肺合并结核病的几率随着矽肺期别递增而增高，矽肺合并结核的平均百分率I期约为20%，Ⅱ期为30%，Ⅲ期在50%左右。

国际劳工组织（ILO）估计，有1/4的矽肺病人死于肺结核病。

③应用糖皮质激素。

尽管目前对糖皮质激素是否是结核病发生的危险因素尚存在争论，但大量资料证明，大剂量、长期使用皮质激素对结核病可产生不利影响。

应用糖皮质激素的结核病人具有发生血行播散多、病变广泛、形成浸润干酪空洞多、重症结核多、痰菌阳性多等特点。

④其他有关疾病。

胃切除、空肠回肠吻合、肾衰竭和需血液透析病人、恶性肿瘤及精神病患者等，均是引起结核病发生的危险因素。

五是遗传因素。

研究资料表明，单卵双胎结核病发生危险的一致性远高于双卵双胎，认为结核遗传敏感性是结核病危险因素之一。

六是与病原有关的因素。

①感染结核菌量。

研究表明，被涂片阳性病人所感染者其发病机会大于被痰涂片阴性病人感染者。

②菌株毒力。

结核菌毒力是指结核菌侵入机体后的致病能力，其中重要的是结核菌侵入机体后引起的血型播散的能力。

强毒力结核侵入机体后，会引起明显的血行播散；但弱毒力结核菌侵入机体后，很少引起菌血症，只是接种在肺内，不易引起结核性脑膜炎或肺外结核病。

七是其他因素。

吸烟、酗酒和营养不良均与结核发病存在联系，是结核病发生的危险因素。

三、卡介苗对结核病的控制作用对于绝大多数传染病来说，如果能研制出一种有效的疫苗，再加上全球性的免疫接种计划能得以有效的执行，这种传染病就有可能从地球上被消灭。

例如天花和牛痘苗、小儿麻痹症和脊髓灰质炎糖丸，就是两个典型的例子。

很显然，卡介苗对于预防肺结核并不是绝对有效的疫苗，因为卡介苗的使用已超过半个世纪，接种过卡介苗的人数也已超过40亿，然而至今没有一个国家或地区有消灭结核病的可能性。

尽管如此，卡介苗对预防肺结核仍有一定的免疫保护力，特别是对防止结核杆菌在人体内的播散，预防结核性脑膜炎等重症结核病的免疫保护力是十分显著和无可置疑的。

卡介苗是一种活的、减毒牛结核分枝杆菌制成的疫苗，是用人工方法使未受结核菌感染的人体产生一次轻微的、没有临床危险的原发感染，从而产生一定特异性免疫力。

卡介苗菌对健康儿童是没有危害性的，不会致病，但其免疫原性可产生一定水平的特异性抵抗力，可减少自然感染，当感染自然结核菌时，可限制细菌的生长繁殖，减少体内结核菌数量而起到预防作用。

由于其保护作用不是很强，因此接种卡介苗后不能完全防止结核病的发生，但可通过减少人体内结核菌的数量来减少儿童原发结核病、血行播散结核病和结核性脑膜炎的发生。

四、全球控制策略发展与防治挑战由于结核病疫情在全球的回升，1993年世界卫生组织（WHO）史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”。

2000年，《联合国千年宣言》确立了一个宏伟的人类发展领域提出了具体指标和落实时间表。

其中有关结核病的指标是：到2015年结核病患病率和死亡率(在1990的基础上)下降50%。

至今，全球结核病控制策略经历了三个阶段的发展变化：第一个阶段（1995年—2005年）：为应对全球结核病紧急状态，世界卫生组织于1994年将旨在控制传染源的现代结核病控制策略，即“直接面视下短程化疗策略”（Directly Observed Treatment，Short-course, DOTS）作为全球结核病控制策略。

该策略包括五项核心内容:①政府承诺；②痰涂片显微镜检查发现传染性肺结核患者；③对肺结核患者实行直接面视下的全程督导治疗管理；④建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统；⑤建立统一的肺结核病人登记、报告系统和监测评价系统。

第二个阶段（2006年—2015年）：为实现与结核病相关的千年发展目标，世界卫生组织这一阶段提出了“遏制结核病策略”。

该策略是对“DOTS策略”的强化，包括六项核心内容:①政府促进DOTS扩展和提高DOTS质量；②应对TB/HIV、MDR-TB和其他挑战；③加强卫生服务体系建设；④吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制；⑤动员病人和社区的力量；⑥促进科学研究。

第三个阶段（2016年—2035年）：2015年之后，全球结核病防治由“千年发展目标（MDGs）”转向“可持续发展目标（SDGs）”，结核病防治也由“遏制结核病策略”转向“终止结核病策略”。

终止结核病策略可以概括为“三个支柱、四个原则和十个要素”。

三个支柱包括：整合以患者为中心的综合治疗和预防资源和措施；强有力的政策和支持性系统；不断加强的研究和创新。

四个原则包括：政府通过监督、评估担负监管职责；加强与社会机构、团体的联合；改善促进人权、种族平等；与全球合作的同时，各个国家根据具体情况对策略和目标进行修订。

十个要素为：①结核病早期诊断，包括普遍开展药敏试验、对密切接触者和高危人群系统筛查；②对包括耐药病人在内的所有肺结核病人进行治疗，同时提供患者关怀；③开展TB/HIV联合活动，并管理合并症；④为高危人群提供预防性治疗，接种更有效的抗结核疫苗；⑤政治承诺有充分的资源用于结核病诊疗和预防；⑥社区、民间社会组织以及公立和私立医疗服务提供者的参与；⑦实现卫生服务全覆盖，病例报告制度及必要的登记，保证质量和合理用药，感染控制；⑧社会保障，扶贫以及针对结核病流行危险因素的行动；⑨发现、开发和快速利用新工具、干预措施和策略；⑩开展研究以优化实施方式和效果，并促进创新。

但是，目前结核病防治工作仍面临着不少挑战：一是技术手段方面，比如卡介苗的使用有一定的局限性，不能提供强有力的免疫保护；整体的诊断技术还比较落后，新诊断技术的可及性有待提高；患者的治疗周期长，一定程度上影响了患者的治疗依从性。

二是结核感染者的基数大，想要在短期内降低发病难度还比较大。

三是基本DOTS的质量需要提高和保证。

四是耐多药结核病诊断治疗的覆盖面低，难以控制耐药结核病传播。

五是患者经济负担重，医疗保障水平需要提高。

六是社会因素：流动人口众多、老龄化程度加剧、糖尿病患者数量上升明显、HIV/AIDS、营养不良、吸烟等也给结核病的防控工作带来了不利的影响。