正常产褥和异常产褥

正常产褥一、定义从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态，包括形态和功能，这一阶段称为产褥期，一般规定为6周。

二、产褥期母体的生理变化1. 生殖系统：产褥期变化最大的是生殖系统，其中又以子宫的变化为最大。

子宫复旧：子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕前的状态的过程，称为子宫复旧。

（1）宫体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小，随着肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均逐渐减少。

分娩结束时——1000g产后1周——妊娠12周大小——500g产后10日——降至骨盆腔内产后2周——300g产后6～8周——正常非孕期大小——50～60g（2）子宫内膜再生：胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，遗留的蜕膜因白细胞浸润而分为两层：表层发生变性、坏死、脱落，随恶露自阴道排出。

深层即子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢恢复。

约于产后第3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。

胎盘附着部位全部修复需至产后6周。

（3）子宫血管变化：胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内即可有血栓形成，从而出血逐渐减少直至停止。

若胎盘附着面被新生内膜修复期间，因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。

非胎盘部位妊娠期增加的大血管发生玻璃样变，逐渐吸收。

（4）宫颈及子宫下段变化宫颈：胎盘娩出后：宫颈外口呈袖口状，产后2～3日：宫口仍可容2指，产后1周：宫颈内口关闭，宫颈管形成，很难通过1指；产后4周：宫颈完全恢复至正常形态。

初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为“一”字形横裂（已产型）子宫下段：产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部阴道、外阴的变化。

2. 乳房：泌乳。

吸吮刺激促进垂体释放PRL反射性引起神经垂体释放缩宫素（缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，使乳汁从腺泡通过导管排至乳窦而喷射出乳汁），所以，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。

3. 循环、血液、泌尿、消化、内分泌、免疫系统等恢复至妊娠前。

三、产褥期临床表现1.生命体征体温：多数正常；最初24小时内略升高，一般不超过38℃，可能与产程长致过度疲劳有关；产后3-4天可能会出现泌乳热：乳汁开始产生的最初24小时（多见于产后3～4日）因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，乳汁不能排出，一般不超过38℃。

脉搏：正常范围内，略缓慢，60～70次/分，产后1周恢复（与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关）呼吸：胸式呼吸（妊娠期）恢复为胸腹式呼吸，深慢， 14～16次/分血压：平稳。

妊娠期高血压疾病产妇的血压明显降低。

2. 子宫复旧和宫缩痛：胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指；产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐；以后每日下降1～2cm；产后10日降入骨盆腔。

3. 褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，夜间睡眠和初醒时明显，产后1周内自行好转。

4. 恶露产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露，根据其颜色及内容物分为：血性恶露(lochia rubra)；浆液恶露(lochia serosa) ；白色恶露(lochia alba)。

四、产褥期处理1. 产后2小时：在产房严密观察产妇，注意观察生命体征，警惕产后出血、产后心衰、产后子痫和羊水栓塞的发生。

.2. 产后一周：重点仍是血压、心率、体温、呼吸，注意预防晚期产后出血。

3. 营养与饮食：少量多餐、以清淡、高蛋白饮食为宜，注意补充水分。

4. 排尿与排便：产后鼓励产妇尽早自行排尿，预防便秘。

5.观察子宫复旧及恶露：产后1周每日测宫底高度，观察恶露颜色、数量及气味。

6. 会阴处理7. 乳房护理：母婴同室，早接触、早吸吮，按需哺乳。

五、产后检查1. 产后访视：出院后3日内、产后14日、产后28日进行家庭访视。

2. 产后健康检查：产后42天去分娩医院进行产后健康检查。

六、计划生育指导产褥期禁性生活，产后42日可以有排卵，需采取避孕措施：哺乳者工具避孕，不哺乳者可药物避孕异常产褥产褥感染一、定义：产褥感染是指产褥期内生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。

产褥病率：分娩结束24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，每次间隔4小时，有2次≥38℃，产褥病率多由产褥感染引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。

二、病因1.诱因：孕期卫生不良、胎膜早破、严重贫血、产科手术操作、产后出血等2.病原体种类需氧菌（1）链球菌：外毒素和溶组织酶（2）杆菌：内毒素，引起菌血症、感染性休克（3）葡萄球菌：外源性产生青霉素酶厌氧菌（1）球菌多混合感染（2）杆菌属多混合感染（3）梭状芽孢杆菌产气、溶血通常为内源性，主要特征：化脓支原体和衣原体多无明显症状3.感染来源内源性：生殖道或其他部位寄生的病原体。

外源性：(1)接生消毒不严(2)过频的检查（肛查、阴道检查）(3)孕晚期盆浴、性交(4)产褥期清洁卫生不良三、临床表现：1. 急性外阴、阴道、宫颈炎会阴裂伤和后-斜切开是会阴感染最常见部位局部红、肿、痛、灼热、脓性分泌物，伤口裂开等。

2. 子宫感染包括急性子宫内膜炎及子宫肌炎：产后3-5天发病；.发烧380C～400C 伴畏寒，腹痛；恶露多、混浊、臭味；子宫复旧不佳，压痛；WBC↑，中性↑3. 急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎：感染经淋巴或血液播散→盆腔结缔组织炎→输卵管、卵巢→炎性包块；症状：持续寒战、高热、腹痛、腹胀；检查：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张；宫旁组织增厚，肿块，肠鸣音减弱消失；白细胞持续升高，中性粒细胞明显增加。

4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症继续扩散→盆腔腹膜炎→全腹→弥漫性腹膜炎；症状：高热、恶心、呕吐、腹胀；检查：腹肌紧张；压痛、反跳痛；肠粘连，子宫直肠陷凹局限性脓肿；腹泻、里急后重、排尿困难、不孕。

5. 血栓性静脉炎：盆腔内：子宫V 、卵巢V 、髂内V 、髂总V 、阴道V；单侧居多，产后1-2周发病，厌氧菌常见；寒战、高热，持续数周或反复发作。

下肢：股V、腘V、大隐V，多继发于盆腔静脉炎；驰张热、下肢持续性疼痛；下肢水肿、发白“股白肿”；彩色多普勒检查。

6. 脓毒血症及败血症：以全身中毒症状为主。

脓毒血症：感染血栓脱落入血循环→脓毒血症→感染性休克、迁徙性脓肿（肺、脑、肾脓肿）败血症：大量细菌入血循环→败血症→持续高热、寒战、全身中毒症状、危及生命。

四、治疗1. 一般治疗：1）补充营养水分、纠酸；输血、白蛋白2）半坐卧位，以利恶露排出或炎症局限于盆腔内3）物理降温，床旁隔离2. 药物治疗：1）选用抗生素：①广谱：革兰氏阳性、阴性菌、需氧或厌氧②临床表现、临床经验；细菌培养、药敏试验③足量、足疗程2）肾上腺皮质激素：中毒症状重者短期给予，以提高肌体应激能力。

3. 局部：外阴伤口感染：未化脓→红外照射；已化脓→拆线、引流盆腔脓肿：后穹隆切开引流；经腹切开引流“股白肿”：抬高固定患肢，限制活动，局部热敷4. 血栓性静脉炎1）肝素1mg/(kg.d)+5%葡萄糖500ml q6h×4～7日2）尿激酶40万U＋0.9％氯化钠500ml或5％葡萄糖 qd×10日用药期间监测凝血功能，同时还可口服双香豆素、阿司匹林、双嘧达莫等。

晚期产后出血一、定义：晚期产后出血指分娩结束24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周，亦有迟至产后2月发病。

临床表现为持续或间断阴道流血，有时突然阴道大量流血，可引起失血性休克。

晚期产后出血多伴有寒战、低热。

二、病因：胎盘、胎膜残留；蜕膜残留；子宫胎盘附着部位复旧不全；感染；剖宫产术后子宫切开裂开；肿瘤。

三、治疗：1. 少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素及子宫收缩剂。

2. 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者应行刮宫术。

3. 疑有剖宫产术后子宫切开裂开，仅少量阴道流血可先住院给予广谱抗生素及支持疗法；若出血多，可作剖腹探查。

4.若因肿瘤引起的阴道流血，应作相应处理。

产褥期抑郁症产褥期妇女精神疾病的发病率明显高于妇女的其他时期，尤其以产褥期抑郁症较常见。

1968年首次将产妇在产褥期内出现抑郁症状称为产褥期抑郁症（postpartum depression,PPD）,其主要表现为抑郁，多表现为心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流，甚至与丈夫也会产生隔阂，多在产后2周内发病，产后4-6周症状明显，至今尚无统一的诊断标准。

本病以预防为主，强调家人与社会的关怀和照顾。

产褥中暑产妇中暑（puerperal heat stroke）是指产褥期间产妇在高温。

高湿和通风不良的环境中体内余热不能及时散发，引起以中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病。

表现为高热、水电解质代谢紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。

治疗关键是降低患者的体温，及时纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，积极防治休克。

亦强调以预防为主，加强宣教，尤其是要消除“产后不宜受风、着凉”等陈旧观念。