正常产褥和异常产褥

正常产褥

一、定义

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态，包括形态和功能，这一阶段称为产褥期，一般规定为6周。

二、产褥期母体的生理变化

1. 生殖系统：产褥期变化最大的是生殖系统，其中又以子宫的变化为最大。

子宫复旧：子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕前的状态的过程，称为子宫复旧。

（1）宫体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小，随着肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均逐渐减少。

分娩结束时——1000g

产后1周——妊娠12周大小——500g

产后10日——降至骨盆腔内

产后2周——300g

产后6～8周——正常非孕期大小——50～60g

（2）子宫内膜再生：胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，遗留的蜕膜因白细胞浸润而分为两层：表层发生变性、坏死、脱落，随恶露自阴道排出。深层即子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢恢复。约于产后第3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。胎盘附着部位全部修复需至产后6周。

（3）子宫血管变化：胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内即可有血栓形成，从而出血逐渐减少直至停止。若胎盘附着面被新生内膜修复期间，因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。非胎盘部位妊娠期增加的大血管发生玻璃样变，逐渐吸收。

（4）宫颈及子宫下段变化

宫颈：胎盘娩出后：宫颈外口呈袖口状，产后2～3日：宫口仍可容2指，产后1周：宫颈内口关闭，宫颈管形成，很难通过1指；产后4周：宫颈完全恢复至正常形态。初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为“一”字形横裂（已产型）

子宫下段：产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部

阴道、外阴的变化。

2. 乳房：泌乳。

吸吮刺激促进垂体释放PRL

反射性引起神经垂体释放缩宫素（缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，使乳汁从腺泡通过导管排至乳窦而喷射出乳汁），所以，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。

3. 循环、血液、泌尿、消化、内分泌、免疫系统等恢复至妊娠前。

三、产褥期临床表现

1.生命体征

体温：多数正常；最初24小时内略升高，一般不超过38℃，可能与产程长致过度疲劳有关；产后3-4天可能会出现泌乳热：乳汁开始产生的最初24小时（多见于产后3～4日）因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，乳汁不能排出，一般不超过38℃。

脉搏：正常范围内，略缓慢，60～70次/分，产后1周恢复（与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关）

呼吸：胸式呼吸（妊娠期）恢复为胸腹式呼吸，深慢， 14～16次/分

血压：平稳。妊娠期高血压疾病产妇的血压明显降低。

2. 子宫复旧和宫缩痛：

胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指；

产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐；

以后每日下降1～2cm；

产后10日降入骨盆腔。

3. 褥汗

产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，夜间睡眠和初醒时明显，产后1周内自行好转。

4. 恶露

产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露，根据其颜色及内容物分为：血性恶露(lochia rubra)；浆液恶露(lochia serosa) ；白色恶露(lochia alba)。

四、产褥期处理

1. 产后2小时：在产房严密观察产妇，注意观察生命体征，警惕产后出血、产后心衰、产后子痫和羊水栓塞的发生。.

2. 产后一周：重点仍是血压、心率、体温、呼吸，注意预防晚期产后出血。

3. 营养与饮食：少量多餐、以清淡、高蛋白饮食为宜，注意补充水分。

4. 排尿与排便：产后鼓励产妇尽早自行排尿，预防便秘。

5.观察子宫复旧及恶露：产后1周每日测宫底高度，观察恶露颜色、数量及气味。

6. 会阴处理

7. 乳房护理：母婴同室，早接触、早吸吮，按需哺乳。

五、产后检查

1. 产后访视：出院后3日内、产后14日、产后28日进行家庭访视。

2. 产后健康检查：产后42天去分娩医院进行产后健康检查。

六、计划生育指导

产褥期禁性生活，产后42日可以有排卵，需采取避孕措施：哺乳者工具避孕，不哺乳者可药物避孕

异常产褥

产褥感染

一、定义：产褥感染是指产褥期内生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。

产褥病率：分娩结束24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，每次间隔4小时，有2次≥38℃，产褥病率多由产褥感染引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。

二、病因

1.诱因：孕期卫生不良、胎膜早破、严重贫血、产科手术操作、产后出血等

2.病原体种类

需氧菌（1）链球菌：外毒素和溶组织酶

（2）杆菌：内毒素，引起菌血症、感染性休克

（3）葡萄球菌：外源性产生青霉素酶

厌氧菌（1）球菌多混合感染

（2）杆菌属多混合感染

（3）梭状芽孢杆菌产气、溶血

通常为内源性，主要特征：化脓

支原体和衣原体多无明显症状

3.感染来源

内源性：生殖道或其他部位寄生的病原体。

外源性：(1)接生消毒不严

(2)过频的检查（肛查、阴道检查）

(3)孕晚期盆浴、性交

(4)产褥期清洁卫生不良

三、临床表现：

1. 急性外阴、阴道、宫颈炎

会阴裂伤和后-斜切开是会阴感染最常见部位

局部红、肿、痛、灼热、

脓性分泌物，伤口裂开等。

2. 子宫感染包括急性子宫内膜炎及子宫肌炎：产后3-5天发病；.发烧380C～400C 伴畏寒，腹

痛；恶露多、混浊、臭味；子宫复旧不佳，压痛；WBC↑，中性↑

3. 急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎：感染经淋巴或血液播散→盆腔结缔组织炎→输卵管、卵

巢→炎性包块；症状：持续寒战、高热、腹痛、腹胀；检查：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张；宫旁组织增厚，肿块，肠鸣音减弱消失；白细胞持续升高，中性粒细胞明显增加。

4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症继续扩散→盆腔腹膜炎→全腹→弥漫性腹膜炎；症状：

高热、恶心、呕吐、腹胀；检查：腹肌紧张；压痛、反跳痛；肠粘连，子宫直肠陷凹局限性脓肿；腹泻、里急后重、排尿困难、不孕。

5. 血栓性静脉炎：盆腔内：子宫V 、卵巢V 、髂内V 、髂总V 、阴道V；单侧居多，产后1-2

周发病，厌氧菌常见；寒战、高热，持续数周或反复发作。

下肢：股V、腘V、大隐V，多继发于盆腔静脉炎；驰张热、下肢持续性疼痛；下肢水肿、发白“股白肿”；彩色多普勒检查。

6. 脓毒血症及败血症：以全身中毒症状为主。

脓毒血症：感染血栓脱落入血循环→脓毒血症→感染性休克、迁徙性脓肿（肺、脑、肾脓肿）败血症：大量细菌入血循环→败血症→持续高热、寒战、全身中毒症状、危及生命。

四、治疗

1. 一般治疗：

1）补充营养水分、纠酸；输血、白蛋白

2）半坐卧位，以利恶露排出或炎症局限于盆腔内

3）物理降温，床旁隔离

2. 药物治疗：

1）选用抗生素：

①广谱：革兰氏阳性、阴性菌、需氧或厌氧

②临床表现、临床经验；细菌培养、药敏试验

③足量、足疗程

2）肾上腺皮质激素：中毒症状重者短期给予，以提高肌体应激能力。

3. 局部：外阴伤口感染：未化脓→红外照射；已化脓→拆线、引流

盆腔脓肿：后穹隆切开引流；经腹切开引流

“股白肿”：抬高固定患肢，限制活动，局部热敷

4. 血栓性静脉炎

1）肝素1mg/(kg.d)+5%葡萄糖500ml q6h×4～7日

2）尿激酶40万U＋0.9％氯化钠500ml或5％葡萄糖 qd×10日

用药期间监测凝血功能，同时还可口服双香豆素、阿司匹林、双嘧达莫等。

晚期产后出血

一、定义：晚期产后出血指分娩结束24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周，亦有迟至产后2月发病。临床表现为持续或间断阴道流血，有时突然阴道大量流血，可