肝肾综合征2
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疗效的判定：两天肌酐下降>25%为有 效。如果疗效不理想，剂量可每两天加 倍，最大剂量可至12mg/日。
terlipressin治疗HRS
如果用最大剂量的terlipressin7天后肌酐下降
<50%，或最初3天治疗后肌酐没有下降，则停
止治疗。
有治疗初始应答的患者，应延长治疗至HRS逆
转，最多治疗14天。
文献1. 剂量为7.5～12.5mg/8 hr. 口服，同
时加奥曲肽，剂量为100～200mg，皮下注射， 每日三次。同时应用白蛋白20～40g/d。对照
组为多巴胺2-4mg/kg/min加白蛋白。
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
治疗20天后，肾血浆流量、肾小球滤过率和 尿钠排泌量明显改善。血肌酐显著下降，统 计学处理两组有显著性差异。
肝肾综合征的促发因素
1.自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 2.未用血浆扩张剂的大量放腹水； 3.胃肠道出血； 4.利尿剂所致低血容量？ 5.稀释性低钠血症？ 6.低平均动脉压(<80mmHg)？
SBP与无SBP对HRS影响的比较
抗生素无应答
SBP与 (N=21) 无肾衰 一过性肾衰 稳定性肾衰 进展性肾衰 3(14%) 0(0%) 1(5%) 17(81%) SBP无 (n=9) 关败血症 2(22%) 0(0%) 2(22%) 5(55%)
加压素、内皮素等)不敏感，但由于内脏以
外的血管对血管收缩物质依然敏感，所以 全身的血压得以维持。
肝肾综合征发病机制
在HRS病人，由于外周血管的扩张，导致病 人出现相对心输出量的不足。 心输出量不足导致有效血容量不足和肾灌注 不足，最终导致HRS。 心输出量下降的机制不清，可能与“硬化性心 肌病”有关，也可能是由于回心血量不足导致 心脏前负荷下降所致。
HRS的新诊断标准(2007年)
1. 有肝硬化和腹水； 2. 血清肌酐>133mmmol/L(1.5mg/dL) 3.停用利尿剂、用白蛋白扩容两天后，血清
肌酐无改善(白蛋白推荐剂量为每天1g/kg,
最大剂量每天100g)。
GUT 2007
HRS的新诊断标准(2007年)
4. 无休克发生； 5. 目前或最近未用过损肾药物；
6. 无肾实质损伤性疾病：包括尿蛋白>500mg
/天，微量血尿(每高倍视野>50个红细胞)，
和/或B超检查肾脏不正常。
GUT 2007
HRS的临床分型
肝肾综合征临床为分两型： 1型：进展迅速，BUN和CRE快速升高一倍以上， 两周内升至2.5mg/dL(226mmmol/L)以 上。24小时肌酐清除率下降50％，两周内
Hepatology 1999，29:1690-1697
(多巴胺组)
(米多君组)
两组病人血肌酐的变化
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
文献2：米多君剂量为2.5mg/d，奥曲肽静脉 点滴，先用25mg快速进入，再改为25mg/h 维持。平均疗程约14天。 10/14个病人发生应答，血肌酐从平均233降 至112mmol/L。尿钠从5mol/L增加到9mol /L。
至20ml/分。短期预后差，易出现黄疸、
肝性脑病、凝血障碍等肝功能衰竭的表现，
两周内的死亡率>80%。
HRS的临床分型
2型：进展缓慢，常表现为复发性。血清肌酐。 1.5~2.5mg/dL(133~ 226mmmol/L)， 易形成利尿剂抵抗性难治性腹水，肝功 能基础较好，预后较1型HRS好。
严重循环障碍和肾脏低灌注
肾血流量下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
肝肾综合征发病机制
在HRS时，内脏血管扩张，但并不包括
所有脏器，例如脑、肝脏和肾脏的血管
床是收缩状态，所以导致肝性脑病和肝 脏衰竭以及肝肾综合征。
肝肾综合征发病机制
内脏血管床的扩张是由 NO 等物质引起的，
同时这些物质还导致了内脏血管床对血管
收缩物质(如血管紧张素II、去甲肾上腺素、
学说 (arterial vasodwk.baidu.comlation
theory)。
肝肾综合征发病机制
肝硬化、门脉高压
血管收缩因子激活
如肾素血管紧张素醛固酮，内皮素
补偿动脉充盈不足
水钠潴留，腹水形成 内脏血管扩张物质增加 如NO，CO，细胞因子
肾血管收缩
加重
肾血管扩张因子减少 如PGE－2
内脏血管扩张 动脉充盈不足
1. 急、慢性肝病进展性肝衰竭和门脉高压；
2. 肾小球滤过率降低(血肌酐>133umol/L，或24小 时肌酐清除率<40ml/分) 3. 无休克、无正在发生的细菌感染、无正在使用或最 近使用损肾药物治疗史；无胃肠道液体丢失(反复呕 吐或严重腹泻)、无肾脏液体丢失(有腹水而无外周 水肿的病人连续数天体重下降>0.5kg/天，或有腹 水和外周水肿的病人连续数天体重下降>1kg/)；
去甲肾上腺素治疗HRS
去甲肾上腺素：先用白蛋白和呋塞米静点， 呋塞米的首剂量为120mg，观察尿量，应 大于100ml/4h。观察两天后，如每日尿量 仍<600ml，则加用去甲肾上腺素。初始剂
0.5mg/h，静点。如平均动脉压上升10mm
Hg，且尿量>200ml/4h，则为有效。如无效， 每4h递加0.5mg/h，最大剂量3mg/h。
1型HRS的治疗
血管收缩药物、加压素类似物、白蛋白 等是目前最有效的治疗。如果效果不明 显，则考虑TIPS治疗，最好的方法是肝 移植。
terlipressin治疗HRS
terlipressin(特利加压素):血管收缩药物， 可以改善内脏血液循环，改善全身的血液 动力学，降低血管收缩系统的活性，改善 肾脏的血液动力学，改善低钠血症，最终
HRS发生率8％，对照组35％；住院死亡率
24％ vs 46%;
谢谢
去甲肾上腺素治疗HRS
应用去甲肾上腺素的观察：
如肌酐低于133mmmol/L，或肌酐清除率>40 ml/min，则为有效。最多用药天数15天。 停药时应逐渐减量停药，在三天内减完。 在应用去甲肾上腺素过程中，白蛋白和呋塞米 一直使用，保持中心静脉压在4～10mmHg。
2型HRS的治疗
2型HRS治疗的关键是顽固性腹水的治疗，防 止发展为1型HRS。 1.TIPS：可以改善肾功能、控制腹水； 2.反复放腹水＋白蛋白；
HRS的治疗
四.透析治疗：几项小规模的试验证明血液 透析和腹膜透析都没有很好的效果。但是对
于即将进行肝移植的病人，对血管活性药物
无应答以及TIPS效果不好的病人，血液透析 可以去除潴留的水分，纠正代谢性酸中毒和 顽固性高钾。有报道体外白蛋白透析系统（ MARS）有较好的效果。
HRS的治疗
五. 肝 移 植
HRS的预防
1.在SBP病人，应用抗生素＋白蛋白可预防HRS；
白蛋白：刚诊断SBP时1.5g/kg，IV，每天最
大剂量150g。48小时后改为1.0g/kg，每天
最大剂量100g。
HRS的预防
白蛋白的应用指征是：①SBP；②血清总胆红 素>4mg(68.4mmmol/L)；③血肌酐>88.4
mmmol/L (1mg)；
terlipressin治疗HRS
经terlipressin治疗后，60～65％的患
者可获得肾功能的改善。
停药后HRS的复发率约20％，再次治疗
仍然有效。内脏缺血的发生率约10%。 心律失常也较常见，严重时停药。
米多君治疗HRS
米多君(midodrine)： a-肾上腺素能激动剂。
临床应用经验不多。
1. 密切监测液体摄入、血生化和尿量；
2. 稀释性低钠患者每日摄入水量<1L；
3. 小心使用或停用利尿剂，防止电解
质紊乱(高钾、低钠)和利尿剂抵抗；
4. 排除HRS的促发因素如SBP等；
HRS的治疗
二. 血管活性药物的使用 1. 不推荐使用多巴胺和前列腺素类， 因为其副作用和缺乏循证医学证据。 2. 血管扩张药物结合扩张血容量的治疗 是目前推荐的治疗措施。可以抑制内 脏动脉的扩张和内源性血管收缩物质， 改善肾功能。
抗生素有应答
SBP (n=231) 166(71%) 21(9%) 26(11%) 18(7%) 与SBP无 (n=9) 关败血症 77(78%) 22(22%) 0(0%) 1(1%)
1. SBP与无SBP相比，发生进展性肾衰的更多； 2. 对抗生素有应答者发生肾衰的明显减少。
HRS诊断标准
主要诊断标准(必须全部符合)：
改善近期的预后。与白蛋白合用最佳。
terlipressin治疗HRS
terlipressin最早用于治疗肝硬化静脉曲张出血，
因其具有明显的收缩内脏血管作用。
每4～6小时静脉给药0.5～1mg；
合用白蛋白：每天20～40g。也有文献报道用量
为1g/kg体重。可监测中心静脉压
以防止白蛋白过量。
terlipressin治疗HRS
急性循环功能障碍
肾缺血
肾内血管扩张
肾内血管收缩
1型HRS
进展性肝病和严重门脉高压
严重内脏动脉扩张
心功能不全
SNS、RAAS和ADH 明显激活
SNS：交感神经系统 RAAS：肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统 ADH：抗利尿激素
中度和稳定的肾血管收缩
2型HRS
HRS的生存率比较
HRS的治疗
一.一般治疗
以上预防方法的效果，与对照组相比，HRS发
生率为10％，对照组33％；住院死亡率白蛋白
组10％，对照组29％；3个月死亡率白蛋白组 22％，对照组41％。
HRS的预防
2. 严重急性酒精性肝炎患者，应用己酮可可碱
(一种TNF抑制剂, pentoxyfilline) 400mg
tid, 可以减少HRS的发生。用药后的治疗组
HRS诊断标准
4. 停用利尿剂，用1.5L等渗盐水扩张血浆容量后肾 功能无持续改善(即血肌酐≤133umol/L，或肌
酐清除率≥40ml/分)；
5. 尿蛋白<500mg/dL，B超检查无尿路梗阻和肾实 质疾病；
HRS附加诊断标准
附加诊断标准是指对诊断非必需，但可支持诊断。 1. 尿量<500ml/天； 2.尿钠<10mEq/L； 3.尿渗透压高于血浆渗透压； 4.尿红细胞<50/高倍视野； 5.血清钠浓度<130mEq/L。
HRS的治疗
三.TIPS术(transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)： 可以降低门脉压力，使内脏血流快速进 入体循环，抑制RAAS和SNS活性，减 少其对肾血管的收缩作用。 副作用：穿刺出血、分流失败、肝性脑 病等，且不宜用于Child C级 病人。
Hepatology 2004, 40:55
米多君治疗HRS
米多君在应用过程中应将剂量调整至平均动脉
压升至90mmHg。 应用米多君和奥曲肽时，还可同时应用白蛋白。 其结果类似于terlipressin，但应答稍慢。 在该联合治疗中，主要起作用的可能是米多君。
Hepatology 1999，29:1690-1697
肝肾综合征
Hepatorenal Syndrome （HRS）
定 义
肝肾综合征是一种可逆性、功能性的肾 功能衰竭，常发生在进展性肝病和门静 脉高压病人。其特征是肾小球滤过率和 肾血浆流量显著下降，且没有其他导致 肾功能衰竭的原因。
病理生理机制
肝肾综合征的机制尚不完全清楚， 主要学说为动脉血管扩张
terlipressin治疗HRS
如果用最大剂量的terlipressin7天后肌酐下降
<50%，或最初3天治疗后肌酐没有下降，则停
止治疗。
有治疗初始应答的患者，应延长治疗至HRS逆
转，最多治疗14天。
文献1. 剂量为7.5～12.5mg/8 hr. 口服，同
时加奥曲肽，剂量为100～200mg，皮下注射， 每日三次。同时应用白蛋白20～40g/d。对照
组为多巴胺2-4mg/kg/min加白蛋白。
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
治疗20天后，肾血浆流量、肾小球滤过率和 尿钠排泌量明显改善。血肌酐显著下降，统 计学处理两组有显著性差异。
肝肾综合征的促发因素
1.自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 2.未用血浆扩张剂的大量放腹水； 3.胃肠道出血； 4.利尿剂所致低血容量？ 5.稀释性低钠血症？ 6.低平均动脉压(<80mmHg)？
SBP与无SBP对HRS影响的比较
抗生素无应答
SBP与 (N=21) 无肾衰 一过性肾衰 稳定性肾衰 进展性肾衰 3(14%) 0(0%) 1(5%) 17(81%) SBP无 (n=9) 关败血症 2(22%) 0(0%) 2(22%) 5(55%)
加压素、内皮素等)不敏感，但由于内脏以
外的血管对血管收缩物质依然敏感，所以 全身的血压得以维持。
肝肾综合征发病机制
在HRS病人，由于外周血管的扩张，导致病 人出现相对心输出量的不足。 心输出量不足导致有效血容量不足和肾灌注 不足，最终导致HRS。 心输出量下降的机制不清，可能与“硬化性心 肌病”有关，也可能是由于回心血量不足导致 心脏前负荷下降所致。
HRS的新诊断标准(2007年)
1. 有肝硬化和腹水； 2. 血清肌酐>133mmmol/L(1.5mg/dL) 3.停用利尿剂、用白蛋白扩容两天后，血清
肌酐无改善(白蛋白推荐剂量为每天1g/kg,
最大剂量每天100g)。
GUT 2007
HRS的新诊断标准(2007年)
4. 无休克发生； 5. 目前或最近未用过损肾药物；
6. 无肾实质损伤性疾病：包括尿蛋白>500mg
/天，微量血尿(每高倍视野>50个红细胞)，
和/或B超检查肾脏不正常。
GUT 2007
HRS的临床分型
肝肾综合征临床为分两型： 1型：进展迅速，BUN和CRE快速升高一倍以上， 两周内升至2.5mg/dL(226mmmol/L)以 上。24小时肌酐清除率下降50％，两周内
Hepatology 1999，29:1690-1697
(多巴胺组)
(米多君组)
两组病人血肌酐的变化
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
文献2：米多君剂量为2.5mg/d，奥曲肽静脉 点滴，先用25mg快速进入，再改为25mg/h 维持。平均疗程约14天。 10/14个病人发生应答，血肌酐从平均233降 至112mmol/L。尿钠从5mol/L增加到9mol /L。
至20ml/分。短期预后差，易出现黄疸、
肝性脑病、凝血障碍等肝功能衰竭的表现，
两周内的死亡率>80%。
HRS的临床分型
2型：进展缓慢，常表现为复发性。血清肌酐。 1.5~2.5mg/dL(133~ 226mmmol/L)， 易形成利尿剂抵抗性难治性腹水，肝功 能基础较好，预后较1型HRS好。
严重循环障碍和肾脏低灌注
肾血流量下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
肝肾综合征发病机制
在HRS时，内脏血管扩张，但并不包括
所有脏器，例如脑、肝脏和肾脏的血管
床是收缩状态，所以导致肝性脑病和肝 脏衰竭以及肝肾综合征。
肝肾综合征发病机制
内脏血管床的扩张是由 NO 等物质引起的，
同时这些物质还导致了内脏血管床对血管
收缩物质(如血管紧张素II、去甲肾上腺素、
学说 (arterial vasodwk.baidu.comlation
theory)。
肝肾综合征发病机制
肝硬化、门脉高压
血管收缩因子激活
如肾素血管紧张素醛固酮，内皮素
补偿动脉充盈不足
水钠潴留，腹水形成 内脏血管扩张物质增加 如NO，CO，细胞因子
肾血管收缩
加重
肾血管扩张因子减少 如PGE－2
内脏血管扩张 动脉充盈不足
1. 急、慢性肝病进展性肝衰竭和门脉高压；
2. 肾小球滤过率降低(血肌酐>133umol/L，或24小 时肌酐清除率<40ml/分) 3. 无休克、无正在发生的细菌感染、无正在使用或最 近使用损肾药物治疗史；无胃肠道液体丢失(反复呕 吐或严重腹泻)、无肾脏液体丢失(有腹水而无外周 水肿的病人连续数天体重下降>0.5kg/天，或有腹 水和外周水肿的病人连续数天体重下降>1kg/)；
去甲肾上腺素治疗HRS
去甲肾上腺素：先用白蛋白和呋塞米静点， 呋塞米的首剂量为120mg，观察尿量，应 大于100ml/4h。观察两天后，如每日尿量 仍<600ml，则加用去甲肾上腺素。初始剂
0.5mg/h，静点。如平均动脉压上升10mm
Hg，且尿量>200ml/4h，则为有效。如无效， 每4h递加0.5mg/h，最大剂量3mg/h。
1型HRS的治疗
血管收缩药物、加压素类似物、白蛋白 等是目前最有效的治疗。如果效果不明 显，则考虑TIPS治疗，最好的方法是肝 移植。
terlipressin治疗HRS
terlipressin(特利加压素):血管收缩药物， 可以改善内脏血液循环，改善全身的血液 动力学，降低血管收缩系统的活性，改善 肾脏的血液动力学，改善低钠血症，最终
HRS发生率8％，对照组35％；住院死亡率
24％ vs 46%;
谢谢
去甲肾上腺素治疗HRS
应用去甲肾上腺素的观察：
如肌酐低于133mmmol/L，或肌酐清除率>40 ml/min，则为有效。最多用药天数15天。 停药时应逐渐减量停药，在三天内减完。 在应用去甲肾上腺素过程中，白蛋白和呋塞米 一直使用，保持中心静脉压在4～10mmHg。
2型HRS的治疗
2型HRS治疗的关键是顽固性腹水的治疗，防 止发展为1型HRS。 1.TIPS：可以改善肾功能、控制腹水； 2.反复放腹水＋白蛋白；
HRS的治疗
四.透析治疗：几项小规模的试验证明血液 透析和腹膜透析都没有很好的效果。但是对
于即将进行肝移植的病人，对血管活性药物
无应答以及TIPS效果不好的病人，血液透析 可以去除潴留的水分，纠正代谢性酸中毒和 顽固性高钾。有报道体外白蛋白透析系统（ MARS）有较好的效果。
HRS的治疗
五. 肝 移 植
HRS的预防
1.在SBP病人，应用抗生素＋白蛋白可预防HRS；
白蛋白：刚诊断SBP时1.5g/kg，IV，每天最
大剂量150g。48小时后改为1.0g/kg，每天
最大剂量100g。
HRS的预防
白蛋白的应用指征是：①SBP；②血清总胆红 素>4mg(68.4mmmol/L)；③血肌酐>88.4
mmmol/L (1mg)；
terlipressin治疗HRS
经terlipressin治疗后，60～65％的患
者可获得肾功能的改善。
停药后HRS的复发率约20％，再次治疗
仍然有效。内脏缺血的发生率约10%。 心律失常也较常见，严重时停药。
米多君治疗HRS
米多君(midodrine)： a-肾上腺素能激动剂。
临床应用经验不多。
1. 密切监测液体摄入、血生化和尿量；
2. 稀释性低钠患者每日摄入水量<1L；
3. 小心使用或停用利尿剂，防止电解
质紊乱(高钾、低钠)和利尿剂抵抗；
4. 排除HRS的促发因素如SBP等；
HRS的治疗
二. 血管活性药物的使用 1. 不推荐使用多巴胺和前列腺素类， 因为其副作用和缺乏循证医学证据。 2. 血管扩张药物结合扩张血容量的治疗 是目前推荐的治疗措施。可以抑制内 脏动脉的扩张和内源性血管收缩物质， 改善肾功能。
抗生素有应答
SBP (n=231) 166(71%) 21(9%) 26(11%) 18(7%) 与SBP无 (n=9) 关败血症 77(78%) 22(22%) 0(0%) 1(1%)
1. SBP与无SBP相比，发生进展性肾衰的更多； 2. 对抗生素有应答者发生肾衰的明显减少。
HRS诊断标准
主要诊断标准(必须全部符合)：
改善近期的预后。与白蛋白合用最佳。
terlipressin治疗HRS
terlipressin最早用于治疗肝硬化静脉曲张出血，
因其具有明显的收缩内脏血管作用。
每4～6小时静脉给药0.5～1mg；
合用白蛋白：每天20～40g。也有文献报道用量
为1g/kg体重。可监测中心静脉压
以防止白蛋白过量。
terlipressin治疗HRS
急性循环功能障碍
肾缺血
肾内血管扩张
肾内血管收缩
1型HRS
进展性肝病和严重门脉高压
严重内脏动脉扩张
心功能不全
SNS、RAAS和ADH 明显激活
SNS：交感神经系统 RAAS：肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统 ADH：抗利尿激素
中度和稳定的肾血管收缩
2型HRS
HRS的生存率比较
HRS的治疗
一.一般治疗
以上预防方法的效果，与对照组相比，HRS发
生率为10％，对照组33％；住院死亡率白蛋白
组10％，对照组29％；3个月死亡率白蛋白组 22％，对照组41％。
HRS的预防
2. 严重急性酒精性肝炎患者，应用己酮可可碱
(一种TNF抑制剂, pentoxyfilline) 400mg
tid, 可以减少HRS的发生。用药后的治疗组
HRS诊断标准
4. 停用利尿剂，用1.5L等渗盐水扩张血浆容量后肾 功能无持续改善(即血肌酐≤133umol/L，或肌
酐清除率≥40ml/分)；
5. 尿蛋白<500mg/dL，B超检查无尿路梗阻和肾实 质疾病；
HRS附加诊断标准
附加诊断标准是指对诊断非必需，但可支持诊断。 1. 尿量<500ml/天； 2.尿钠<10mEq/L； 3.尿渗透压高于血浆渗透压； 4.尿红细胞<50/高倍视野； 5.血清钠浓度<130mEq/L。
HRS的治疗
三.TIPS术(transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)： 可以降低门脉压力，使内脏血流快速进 入体循环，抑制RAAS和SNS活性，减 少其对肾血管的收缩作用。 副作用：穿刺出血、分流失败、肝性脑 病等，且不宜用于Child C级 病人。
Hepatology 2004, 40:55
米多君治疗HRS
米多君在应用过程中应将剂量调整至平均动脉
压升至90mmHg。 应用米多君和奥曲肽时，还可同时应用白蛋白。 其结果类似于terlipressin，但应答稍慢。 在该联合治疗中，主要起作用的可能是米多君。
Hepatology 1999，29:1690-1697
肝肾综合征
Hepatorenal Syndrome （HRS）
定 义
肝肾综合征是一种可逆性、功能性的肾 功能衰竭，常发生在进展性肝病和门静 脉高压病人。其特征是肾小球滤过率和 肾血浆流量显著下降，且没有其他导致 肾功能衰竭的原因。
病理生理机制
肝肾综合征的机制尚不完全清楚， 主要学说为动脉血管扩张