肝肾综合征2
肝肾综合征诊治进展改
四、诊断标准（2007年修订） 诊断标准（2007年修订） 年修订
①肝硬化合并腹水； 肝硬化合并腹水； ②血肌酐＞133μmol/L； 血肌酐＞133μmol/L； ③至少停用利尿剂2天并且白蛋白扩容治疗后，血肌酐无改 至少停用利尿剂2天并且白蛋白扩容治疗后， 白蛋白推荐治疗剂量1g/kg 1g/kg· 每日最大量为100g 100g； 善。白蛋白推荐治疗剂量1g/kg·d－1，每日最大量为100g； ④无休克的临床表现； 无休克的临床表现； ⑤目前或近期未使用肾毒性药物； 目前或近期未使用肾毒性药物； ⑥无器质性肾脏疾病:尿蛋白<500mg/d，无镜下血尿（红细 <500mg/d， 无器质性肾脏疾病:尿蛋白<500mg/d 无镜下血尿（ <50个/HP） 或肾脏超声检查无异常表现。 胞<50个/HP）和/或肾脏超声检查无异常表现。
肝肾综合征诊治进展
暨南大学附属第一医院消化科
汤绍辉
一、概述 HRS发病机制 二、HRS发病机制 三、分型 四、诊断标准（2007年修订） 诊断标准（2007年修订） 年修订 HRS预防 五、HRS预防 HRS治疗 六、HRS治疗
一、概述
1.概念 1.概念
肝肾综合征（ syndrome，HRS） 肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝硬化或 其他严重肝病时发生的一种预后极差的严重并发症，以肾 其他严重肝病时发生的一种预后极差的严重并发症， 功能衰竭、血流动力学改变和内源性血管活性系统激活， 功能衰竭、血流动力学改变和内源性血管活性系统激活， 引起肾动脉显著收缩而致肾小球滤过率降低为特征，临床 引起肾动脉显著收缩而致肾小球滤过率降低为特征， 上表现为少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等，但肾脏无 上表现为少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等， 器质性病变。 器质性病变。
肝肾综合征
四、鉴别诊断
项目
肝肾综合征
病史和病 程
尿肌酐/ 血肌酐
尿钠浓度
进展性肝病常 伴大量腹水 ＞30:1
＜10mmol/lBiblioteka 肾前性氮质 血症 血容量减少
＞30:1
＜10mmol/l
急性肾小管坏死
原发性肾病
肾血容量减少和（或） 长期肾功能不 肾毒性物质、败血症 全
＜20:1
＜20:1
＞30mmol/l
＞30mmol/l
2．Ⅱ型HRS：表现为进展缓慢稳定的中度肾衰竭，循环功 能紊乱，难治性腹水为其突出表现。此型患者血清肌酐值 在133～221“mol／L之间，或血清肌酐清除率<40％，多为 自发性起病，亦可由自发性腹膜炎等诱发。其肾功能损害
相对较轻，进展较慢，通常见于肝硬化肝功能相对稳定、 利尿剂无效的难治性腹水患者。其生存期较I型HRS长，但 较无氮质血症的肝硬化腹水患者生存期短。
六、治疗
1.一般治疗 提高机体抵抗力，保证热量、蛋白摄入；加强护理，防治 感染。 监测出入量、体重、生化、尿比重变化。对严重稀释性低 钠血症患者应限制液体乳量＜1g/d；对张力性腹水患者， 给予放腹水结合输注白蛋白，每次放腹水3-5L，同时每升 腹水补充白蛋白6~8g。
2.扩容治疗 新鲜冻干血浆600-1000ml/d或白蛋白30-40g/d，连续4天。 常与药物治疗联合应用。 扩容仅对I型肝肾综合征有一定疗效，对II型HRS疗效不明。
疗程：1-2周。
扩张肾动脉药物：
多巴胺及前列腺素类药物（米索前列醇）因其疗效不确切， 另外，抗利尿激素（ADH）/AV2型血管加压素受体拮抗剂 级K-阿片样激动剂，以及乙酰半胱胺酸均为试验性药物， 还需要进一步研究，不推荐使用。
肝肾综合征
肝肾综合征临床分型1. Ⅰ型HRS(急进型)：表现急性进展型肾衰竭，2周内血清肌酐增高达2．5mg/dl，24小时肌酐清除率降至<20ml/min。
多在Ⅱ型HRS基础上发生严重感染、胃肠道出血、大量穿刺放液及严重淤胆等情况时引发。
该型80%于2周内死亡。
2. Ⅱ型HRS(缓进型)：表现肾功能损害，血清肌酐>1．5mg/dl，或24hr肌酐清除率<40ml/min。
改型临床较为多见，通常表现为利尿剂抵抗性顽固腹水，肾功能衰竭病程缓慢，可数月都保持稳定状态，常在上述诱因作用下转为Ⅰ型HRS。
平均存活期为1年。
诊断鉴别诊断标准1996年国际腹水俱乐部制订了HRS诊断标准，包括5条必要诊断标准和5条附加标准。
2004年该组织对原有指南进行了修订，将HRS诊断标准修订为5条诊断标准。
2007年该组织提出了HRS的6条诊断标准，2009年美国肝病研究学会( the American Association for the the Study of Live Diseases，AASLD)成人肝硬化腹水诊疗指南(简称AASLD指南)和2010年欧洲肝病协会(EASL)肝硬化腹水指南简称（EASL指南)也基本上采用了2007年的诊断标准：1．肝硬化合并腹水2．血清肌酐>133μmol/L(15mg/L)。
Ⅰ型肝肾综合征：2周内血清肌酐浓度为2倍基线值，>25mg/L (226umol/L)3．停利尿剂至少2 d以上并经白蛋白扩容后血清肌酐值没有改善(未降至≤133umol/L，白蛋白推荐剂量为1g/kg/d，最大量100g/d)4．排除休克5．目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗6．排除肾实质性疾病：尿蛋白>500mg/d，显微镜下观察血尿>50个红细胞或超声检测结果为肾实质性病变肝肺综合征诊断条件符合下列条件的可以诊断为HPS:（1）急、慢性肝脏疾病，肝功能障碍不一定很明显;（2）没有原发性心肺疾病，X线胸片正常或有间质结节状阴影;（3）肺气体交换异常，有或无低氧血症，A-aPO 2 梯度大于15mmHg（2.0kPa）;（4）对比增强超声波心动扫描或（和）肺灌注扫描、肺血管造影存在肺血管扩张和（或）肺内血管短路;（5）直立位缺氧、气短、发绀，肺骨关节病。
肝肾综合征
II型HRS
➢ 发病无明显诱因 ➢ 肾功能缓慢进展或相对稳
定，血肌酐值在133～ 221mmol／L ➢ 临床主要问题：对利尿剂 抵抗的难治性腹水 ➢ 平均中位存活期 6个月
五、肝肾综合征分型
五、肝肾综合征分型
发病 常见疾病
I型
急骤 急性或亚急性重型肝炎
II型
缓慢 肝硬化晚期和慢性重型肝炎
外周血管阻力 升高
六、治疗
HRS时血管收缩剂的使用选择
六、治疗
肾脏替代治疗
肾脏替代治疗（RRT）可用于等待肝移植，或者期待肝功能改善者。 因为肝衰竭的并发症，例如血流动力学的不稳定等，应用RRT的决 定应谨慎，HRS患者行RRT可增加8%的致死率。但有限的证据表明 RRT的应用可延长未行肝移植患者的生存率。
六、治疗
肺动脉高压。TIPS的并发症包括肝性脑病（20%～25%），腹膜内出血，肝 Biblioteka 静脉损伤和门静脉穿孔。六、治疗
手术治疗
肝移植是彻底治愈HRS的唯一方法。 欧洲肝病研究学会年会指南推荐移植前的辅助治疗可改善预后。
七、预防
1.预防细菌感染 肝病易并发细菌感染，预防性应用抗生素可提高大约10%生存率。
有食管静脉曲张破裂出血和自发性细菌性腹膜炎病史者可考虑预防性应用抗生素。 避免使用肾毒性抗生素。
六、治疗
全身血管收缩剂的应用被认为是HRS的一线治疗方案。血管收缩剂能改善 内脏血管舒张导致的有效循环血量减少引起的循环功能障碍。
特立加压素
➢ 通过与血管加压素受体V1结合，起到强效血管收缩剂的作用。其对 血管受体V1的作用远大于对肾脏受体V2的作用，可促进内脏循环的 选择性血管收缩
➢ 特利加压素的疗效及降低HRS患者的死亡率 ➢ 给药方式：0.5-1.0 mg，每4-6h静推一次，如果肌酐下降<25%，可
肝肾综合征
? 对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入气 管，引起窒息。取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧，以免腹 腔积液压迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰 竭。对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入 气管，引起窒息
肝肾综合征护理措施
※纠正水电解质及酸碱平衡：补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠 排泄，积极纠正电解质紊乱及酸碱失衡
※扩容治疗：血浆、全血、白蛋白或右旋糖配等血浆制剂扩容，同时给 予速尿等，减轻血管阻力，改善肾血流量
※血管活性药物：应用多巴胺、酚妥拉明可扩张肾脏血管，改善肾血流 量，降低肾血管阻力
※前列腺素PI与6542-2：肾脏保护 ※中医治疗：中药制剂丹参注射液静滴，可治疗功能性肾衰，降低BUN水
肾毒性药物，无胃肠道液体丢失（反复呕吐、 严重腹泻）或肾液体丢失 ?停用利尿剂并以 1.5L等渗生理盐水扩容后肾功 无持续性改善 ?尿蛋白<500mg/d, 超声检查排除尿路梗阻和肾 实质疾病
次要标准 ?尿量<500mL/d ?尿钠<10mmol/L ?尿渗透压 >血浆渗透压 ?尿红细胞计数 <50/HP ?血Na浓度<130mmol/L
相关知识链接—肝肾综合症
肝肾综合征治疗
※原发病的治疗：在情况允许的情况下应积极采取手术，放疗、化疗、 介人治疗等针对肝内肿瘤及肝硬化的治疗
※支持疗法：停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、 高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展，同时使用保肝降酶药物
※去除诱因：上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腹水、大剂量应 用利尿剂、合并严重感染、手术等是肝肾综合征的常见诱因，应予以 及时防治
肝肾综合征
肝肾综合征
2.前列腺素：前列腺素是重要的肾内血管扩 张因子，能够抵消异常增高的血管收缩因 子在肾功能方面所产生的效应。有促使水 分排泄，减少抗利尿的作用。当在肝肾综 合征患者由于高的血管紧张素血症、低血 容量、肾脏神经活性的增高和血管升压素 的升高导致前列腺素不足，处于失衡状态， 进一步导致肾脏血流量的减少，肾小球率 过滤的减少。
肝肾综合征发病机制
3. 内毒素：肝硬化患者的内毒素来源于肠道 内异常增殖的革兰阴性杆菌和并发腹水感 染的细菌。肝功能的减低或侧支循环的建 立均可导致肝脏对内毒素清除减少，导致 内毒素血症，内毒素具有强烈的缩血管作 用，可导致肾血管收缩、肾皮质缺血而引 起肾血流动力学得障碍。同时内毒素还可 刺激多种缩血管物质如内皮素、白三烯等 得合成和释放，造成肾血流量的进一步减 少。
肝肾综合征的防治
7.分子吸附再循环系统(MARS) 是一种改良的透析方法,即应用白蛋白的透 析液循环和灌注, 通过碳和阴离子交换柱, 去除血浆中白蛋白结合的非水溶性毒素(如 胆红素、胆汁酸等) 。因MARS仍保留血液 透析循环, 可同时去除血浆中水溶性毒素, 故具有改善肝、肾功能的作用和提高肝肾 综合征患者的生存率。
肝肾综合征的防治
2.一般支持疗法 • (1)饮食:低蛋白、高糖和高热量饮食,以降低血氨、 减轻氮质血症,并使机体组织蛋白分解降至最低限 度。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。给予泻 剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。 • (2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道出血, 肝性昏迷,维持水、电解质酸碱平衡。 • (3)减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使用损 伤肝脏的药物及镇静药。
肝肾综合征的防治
• 鉴于严重肝病是肝肾综合征的发病基础,肝 功能改善是肝肾综合征恢复的前提,故针对 肝病及其并发症的治疗疗、改善肝脏功能 是必要的。
肝肾综合征诊断与治疗
肝肾综合征的诊断与治疗【摘要】肝肾综合征是肝硬化及严重肝病患者所发生的一种进行性功能性肾功能不全,是终末期并发症之一。
其发病机制仍未完全弄清,本文重点介绍了近年来肝肾综合征诊断与治疗方面的进展。
1概念及分类HRS是晚期肝病患者发生的一种肾功能衰竭形式。
诊断是建立在既有低GFR,又能排除肝硬化病人身上可能发生的导致肾衰竭的其他常见病因,但应排除钩端螺旋体病所致HRS[1]。
根据临床上有无BUN、Cr升高,可分为两类:亚临床HRS和HRS。
1.1亚临床肝肾综合征肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前,就存在肾小球滤过率和肾血流量的下降,称为亚临床肝肾综合征。
在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱因的作用下,可以很快发展为HRS。
因此,宜早期运用双肾Doppler检查及核素肾动态显像等手段测定肾动脉内径、肾血流、肾脏阻力指数以及较血肌酐和尿素氮更为敏感的尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶活性测定,有助于诊断亚临床肝肾综合征,对HRS的预防有重要意义。
1.2HRSHRS按其临床特征的不同又可分为二型。
I型HRS以短期内(数天或数周)快速而进行性血BUN,Cr的增加为特征,其肾衰常伴随着尿量减少,显著的钠潴留和低钠血症。
它多发生于具有晚期肝功能衰竭信号如黄疸、肝性脑病和/或凝血病的极严重肝病患者,是肝硬化预后最差的并发症。
II型HRS以中等度而稳定的GFR下降(BUN和Cr常分别低于50 mg/dl和2 mg/dl)为特征。
它常发生于相对地尚保存着肾功能的患者,其主要临床后果是形成对利尿药具有抵抗性的腹水。
II型HRS患者存活时间长于I型HRS,但又短于没有肾衰竭的肝硬化腹水患者。
2发病机制虽然HRS按其临床特征的不同分为I和II型,但有学者认为它们的机制可能是相同的。
目前已经提出了两个解释HRS患者体内出现低灌注的理论。
其一,肾脏低灌注与患病肝脏有关,而与全身血流动力学方面的紊乱没有任何关系;其二,肾脏低灌注在发病机制上与全身血流动力学变化有关,而HRS只是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一。
肝肾综合征
Toxins Systemic disease
鉴别诊断
Circulatory failure 恶性病 先天性疾病 血容量不足，心源性休克. 淋巴瘤、白血病 多囊肝、肾，先天性肝纤维化
其它
妊娠脂肪肝，先兆子痫, HELLP综合 征, 莱耶综合征(发生在儿童患水痘 或病毒性上呼吸感染之后的罕见急 性病)
治疗：药物治疗
血管收缩药物：
特利加压素:血管加压素类似物 改善 40%－50%的1型 HRS患者的肾功能 治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降[至小于 1.5 mg/dl （133 μ mol/L）]，并且动脉压，尿量和血钠浓度增 加。中位应答时间是 14天，患者基线血肌酐越低，治 疗所需时间越短 副作用:心血管系统或缺血性并发症，12% 在大多数研究中，应用特利加压素时联合白蛋白（第 1天 1g/kg，随后 40g/天） 部分研究显示，可改善患者生存率 治疗 2 型 HRS 患者亦可改善肾功能。但资料有限
治疗：药物治疗
血管收缩药物：
去甲肾上腺素 去甲肾上腺素(0.5-3 mg/h) 静脉持续使用，
增加剂量以达到动脉压升高，可改善 1型 HRS 患者肾功能——例数少，无对照 米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白 米多君口服起始剂量 2.5mg-7.5 mg/8h；奥曲 肽 100μ g/8h 皮下注射，如肾功能无改善， 剂量分别增加至 12.5mg/8h和 200μ g/8h—— 例数非常少
2型 HRS的治疗：
特利加压素 + 白蛋白对 60-70% 的2型
HRS患者有效，但这一治疗对临床转归方 面的影响尚无足够的资料
推荐意见
肝移植：
是1型和2型 HRS 最好的治疗方法
肝肾综合征2
去甲肾上腺素治疗HRS
应用去甲肾上腺素的观察：
如肌酐低于133mmmol/L，或肌酐清除率>40 ml/min，则为有效。最多用药天数15天。 停药时应逐渐减量停药，在三天内减完。 在应用去甲肾上腺素过程中，白蛋白和呋塞米 一直使用，保持中心静脉压在4～10mmHg。
2型HRS的治疗
2型HRS治疗的关键是顽固性腹水的治疗，防 止发展为1型HRS。 1.TIPS：可以改善肾功能、控制腹水； 2.反复放腹水＋白蛋白；
肝肾综合征
Hepatorenal Syndrome （HRS）
定 义
肝肾综合征是一种可逆性、功能性的肾 功能衰竭，常发生在进展性肝病和门静 脉高压病人。其特征是肾小球滤过率和 肾血浆流量显著下降，且没有其他导致 肾功能衰竭的原因。
病理生理机制
肝肾综合征的机制尚不完全清楚， 主要学说为动脉血管扩张
1型HRS的治疗
血管收缩药物、加压素类似物、白蛋白 等是目前最有效的治疗。如果效果不明 显，则考虑TIPS治疗，最好的方法是肝 移植。
terlipressin治疗HRS
terlipressin(特利加压素):血管收缩药物， 可以改善内脏血液循环，改善全身的血液 动力学，降低血管收缩系统的活性，改善 肾脏的血液动力学，改善低钠血症，最终
Hepatology 1999，29:1690-1697
(多巴胺组)
(米多君组)
两组病人血肌酐的变化
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
文献2：米多君剂量为2.5mg/d，奥曲肽静脉 点滴，先用25mg快速进入，再改为25mg/h 维持。平均疗程约14天。 10/14个病人发生应答，血肌酐从平均233降 至112mmol/L。尿钠从5mol/L增加到9mol /L。
肝肾综合征的治疗进展
肝肾综合征的治疗进展肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化的常见并发症，以肾功能衰竭和系统循环功能严重异常为特征。
HRS可能是动脉循环严重充盈不足的结果，其次是内脏血管床血管扩张和低血容量所致的心输出量降低。
其诊断应排除其它原因所致的肾功能衰竭。
本病预后极差，近年来由于有效治疗手段的采用，HRS病人的生存有所改善。
1 HRS的诊断HRS的诊断应排除其它可引起肝硬化病人肾功能衰竭的疾病，在此基础上，当血清肌酐（Cr）>1.5 mg/dl，或肌酐清除率1.5 mg/dl或24 hCr清除率500 g/d 或外周水肿病人>1 000 g/d)；（4）在多尿停止和用1.5 L等渗盐扩容后肾功能没有持续改善(Cr≤132.6 ?滋mol/L或Cr清除率≥40 ml/min)；（5）尿蛋白<500 mg/24 h，超声检查未提示尿路梗阻或肾实质病变。
1.2 附加标准：（1）尿量<500 ml/d；（2）尿钠<10 mmol/L；（3）尿渗透性大于血浆渗透性；（4）血钠浓度<130 mmol/L。
2 HRS的临床类型及其发病机制HRS分为1型和2型两种临床类型。
临床数据提示，两者为不同的综合征，而非基础相同疾病的不同表现。
1型HRS表现为重度和迅速进展的肾功能衰竭，在两周内血清Cr急速上升221 ?滋mol/L，其可能自发产生，但常常与重度细菌感染，胃肠道出血，大型外科手术，或肝硬化重叠急性肝炎等诱因密切相关。
除肾功能衰竭，1型HRS病人在自发性腹膜炎之后表现出重度肝功能不全(黄疸，凝血病，肝性脑病)和循环功能不全(动脉低血压，血清肾素和去甲肾上腺素水平极高)的症状和体征，并随肾功能的受损而进一步恶化[2]。
包括心血管，肾脏，肝脏和脑功能的急性损害以及相对肾上腺功能不全的多器官衰竭在1型HRS病人很常见.如果不经治疗，1型HRS是肝硬化并发症中预后最差的，在肾功能衰竭发生后的平均生存时间仅有两周。
肝肾综合征
肝肾综合征刘诗妍一、概述肝肾综合征（HRS）是肝硬化合并腹水后的严重并发症，在腹水病人的年发生率是8％，如果确诊则病人预后不良，生存率低，肝移植是肝肾综合征的治疗选择。
肝肾综合征为发生于晚期肝病和门脉高压病人的渐进性肾功能衰竭，血肌酐水平超过130umol/L (1.5mg/dL)。
二、诊断依据1．严重肝功损害及门脉高压有难治性腹水，在无休克、细菌感染、使用肾脏毒性药物、无体液丢失（如反复的呕吐或严重的腹泻）及利尿过度，血清肌酐量>1.5mg/dl(130umol/L)或24h肌酐清除率<40ml/min者。
2．停用利尿治疗或用等渗盐水1.5L静脉滴注作扩容治疗，肾功能不能持续改善者〔血清肌酐降至<130umol/L（1.5mg/dl）以下或肌酐清除率增至40ml/min以上〕。
3．B超检查无梗阻性肾病或肾实质病。
尿中蛋白含量<500mg/dl。
4．每日尿量<500ml。
尿钠浓度<10mmol/L。
尿渗透压>血清渗透压。
尿红细胞每高倍野<50个。
血清钠浓度<130mmol/L。
5．具备第一、二、三项为肝肾综合征的主要诊断依据，第四项中各指标为次要诊断依据。
三、治愈标准肝肾衰竭症状消失，尿量恢复正常，血清肌酐持续低于130umol/L，肌酐清除率增加至40ml/min以上。
四、好转标准肾功能稍有恢复，血清肌酐略有下降，肌酐清除率略有恢复但持续时间不长。
五、治疗1.一般支持治疗1）饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白分解降至最低限度。
肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。
给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。
2）积极治疗肝脏原发病及并发症：如上消化道出血，肝性脑病，维持水、电解质酸碱平衡。
3）减轻继发性肝损害：积极控制感染，避免使用损伤肝脏的药物及镇静药。
2.扩容治疗1）有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时，需根据临床进行扩容治疗。
肝肾综合征
在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无 持续性改善（血清肌酐下降至132.6umol/L以下，或 肌酐清除率升至40ml/min以上） 尿蛋白<500mg/dl,无尿路阻塞或肾实质病变。 附加标准： 附加标准： 尿量<500ml/d 尿钠<10mmol/L 血清钠浓度<130mEq/L 尿渗透压>血浆渗透压 尿红细胞数每高倍镜视野<50
鉴别诊断
项目 肾前性氮质血症 ATN HRS 原发性肾病
尿钠 <10mmol/l >30mmol/l <10mmol/l >30mmol/l 肌酐尿 >30:1 <20:1 >30:1 <20:1 /血浆比 尿蛋白 － ＋ － ＋ 尿沉淀 正常 管型，碎片 不明显 ＋/+++ 超声声 增高 增高 增高 增高 抗指数 血容量减少 肾体积缩小 病史与 血容量减少 肾毒性药物 进行性肝病 长期肾功能 病程 细菌性感染 大量腹水 不全 扩容 肾功能恢复 － － －
（4）门腔分流术经颈静脉肝内门体分流 门腔分流术经颈静脉肝内门体分流（TIPS）： 门腔分流术经颈静脉肝内门体分流 TIPS可以降低门脉压力，并促进内脏血液回流 体循环，因此可以抑制RAAS和SNS的活性，降低 对肾血管的收缩作用。有研究显示TIPS可以改善肾 功能和GFR，降低I型HRS的RAAS和SNS活性，但 与收缩血管的药物比较，单独使用TIPS治疗I型 HRS，患者的肾功能恢复较慢。对于II型HRS患者， TIPS同样可以改善肾功能，但这种治疗对于HRS患 者预后的影响还需要进一步评价。2005年美国肝病 学会的诊疗指南不推荐用TIPS治疗HRS(特别是I型)
肝硬化腹水患者免疫功能减退，有内毒素血症， 内毒素诱导血管内皮一氧化氮合酶,增加一氧化氮 （NO）的合成和释放，这是肝硬化后期循环高动力 状态的起因，NO有强烈扩血管作用，可导致外周血 管阻力降低，心排出量增加，脉搏相对增大，平均 动脉压降低，进一步降低了肾血流灌注，增高的 NO2-和NO3-再激活RAAS，增加抗利尿激素的分泌 使尿钠排出减少。如合并感染，或因尿少反复使用 利尿剂，有效血容量会进一步减少肾功能减退，肾 脏合成前列腺素和NO出现障碍，收缩肾血管和多数 血管床的物质占优势，需要肝移植。
肝肾综合征
简述肝肾综合征肝肾综合征( Hepatorenal syndrome，HRS) 是肝功能障碍终末期的严重并发症，以肾脏血管显著收缩为特征，最终导致肾脏血流灌注和肾小球滤过率明显下降，肾脏的水钠排泄功能受损。
1996 年国际腹水研究小组推荐了关于HRS的新定义[ 1] , 即“慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时, 以肾功能损伤, 肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征”。
它的特点是肾脏缺乏形态异常, 肾小管功能正常, 肾功能损害是功能性、潜在、可恢复。
其并非代表肝硬化患者的终末期, 也并非提示肝功能衰竭程度的加重[ 2]。
HRS是一种可逆性、功能性肾功能损伤，但一旦发生，预后极差，存活率很低。
目前临床上血管活性药物、白蛋白的应用可以改善肾功能，提高患者生存率，但最终有效治疗方案仍是肝移植［3］。
现简述HRS发病原因、发病机制与诊断、治疗。
1 HRS的病因学1. 1 HRS的发病机制通过多年临床研究, 发现并证实HRS形成原因及发病机制主要为肝硬化腹水患者限钠、利尿治疗,血浆钠及渗透压下降, 细胞外水分向细胞内转移, 导致有效血循环量及肾血流灌注减少有关。
1. 2 HRS的病理生理HRS病理生理为肾脏血管收缩及体循环血流动力和内源性血管活性系统的改变,原因可能为继发于内脏血管扩张所致的动脉极度充盈,而造成血管密度高的肾脏及其他非内脏血管收缩。
肝硬化患者内脏血管舒张的原因,为门脉高压和一氧化氮( NO)升高所致, NO作为血管扩张剂, 被认为是肝硬化高动力循环最重要的因素, 肝硬化NO升高的机制为内脏血流对血管的剪切应激( shear stress)激活内源性NO合成, 肝外NO增加。
肝硬化患者肾脏血液循环的调节依赖于血管收缩因素和舒张因素的相互作用, 当缩血管因素超过舒张因素时, 肾血管收缩,肾小球滤过率下降, 发生HRS。
1. 3 HRS的诱因凡是能导致血浆钠及渗透压下降的治疗方法及因素均是诱发HRS基础, 如限钠、使用利尿剂、导泻、排放腹水, 肝衰竭忽视钠的补充等。
肝肾综合征
数量增加。通常腹水中性粒细胞计数≥250/mm3(250 x 106/L)且培养阴性为培养阴性的SBP。 腹水培养： 60%的患者临床表现提示SBP但腹水培养仍为阴性。 SBP腹水培养最常见的病原菌通常为大肠杆菌和革兰氏阳性 球菌（主要为链球菌和肠球菌）。 30%分离的革兰氏阴性菌对喹诺酮耐药。 30%对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药。 SBP对头孢类药物耐药的GNB 发生率均低。
似的转归。
3.消化道出血
①.药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应 设法降低门静脉压力，可静脉滴注垂体后叶素、八肽加压素 及生长抑素。
②.机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如药物仍无止血效 果又不能立即进行内窥镜治疗者应立即采用此法。
③.内窥镜止血：急性出血的止血率达 95％，对于止血部位的 血管进行栓塞止血。
四、肝肾综合征治疗
一.一般治疗
肝硬化腹水形成患者水分控制原则是量出为入。 避免各种诱因诱发的上消化道出血、 正确使用利尿剂和避免过量利尿、避免多次大
量放腹水 补充碳水化合物(100 g／d)及多种氨基酸、保
持水电解质稳定可有效避免肝肾综合征的发生
1.腹水的治疗
腹水分级和治疗建议
肾血流量下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
二、 肝肾综合征诊断
肝硬化肝肾综合征诊断标准(Fra bibliotek007年) 肝硬化腹水 血肌酐＞1.5mg/dl (133 µmol/L) 无休克 无低血容量，至少停用2 天利尿剂（如果使用利尿剂）并
且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持 续性改善（血肌酐＜133 µmol/L） 目前或近期无肾毒性药物使用史 无肾实质疾病。蛋白尿＜500mg/天，无镜下血尿（每高倍 镜电视野＜50 个红细胞）和肾脏超声正常
肝肾综合征
临床分期
• 1.氮质血症前期：除有肝脾肿大、门静脉高压及肝功能障碍外， 并有进行性少尿，对利尿剂反应较差，肾脏对肌酐清除率减低。 血尿素氮正常，血肌酐正常，血钠偏低，此期持续数周或迁延 月余；
• 2.氮质血症期：此期肝病症状加重，出现少尿甚至无尿。血尿 素氮逐渐升高，尿毒症逐渐发展，血肌酐中度增高，血钠进一 步降低，此期持续约1周左右；早期：平均1～7天，尿素氮中度 升高，血肌酐尚正常，临床表现为食欲不振、全身乏力、消瘦、 嗜睡，常伴有难治性腹水，肝功能可有进行性恶化。 晚期：几 天内氮质血症明显加重，血尿素氮和肌酐进行性增高。并出现 口渴、恶心、厌食、淡漠、嗜睡及扑翼样震颤等肝性脑病的表 现。有明显低血钠，可有高血钾，少尿，每天尿量少于400ml， 并逐天减少。尿比重正常或增高。
• 2. Ⅱ型HRS(缓进型)：表现肾功能损害，血清 肌酐>1．5mg/dl，或24hr肌酐清除率 <40ml/min。改型临床较为多见，通常表现为 利尿剂抵抗性顽固腹水，肾功能衰竭病程缓慢， 可数月都保持稳定状态，常在上述诱因作用下 转为Ⅰ型HRS。平均存活期为1年。
诊断标准
• 1996年国际腹水俱乐部制订了HRS诊断标准，包括5条必要诊断标准和 5条附加标准。2004年该组织对原有指南进行了修订，将HRS诊断标准 修订为5条诊断标准。2007年该组织提出了HRS的6条诊断标准，2009 年美国肝病研究学会( the American Association for the the Study of Live Diseases，AASLD)成人肝硬化腹水诊疗指南(简称AASLD指南)和2010年 欧洲肝病协会(EASL)肝硬化腹水指南简称（EASL指南)也基本上采用了 2007年的诊断标准：
常，氮质血症和少尿一般进展较缓慢，肾衰可于数月、数周内出现，
肝肾综合症
肝肾综合症百科名片肝肾综合症，又称为功能性肾功能衰竭，是指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，血液动力学的改变及血流量的异常，导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起，而其肾脏并无解剖和组织学方面的病变。
肝肾综合症主要由于肾脏有效循环血容量不足等因素所致，肾脏无病理性改变，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。
目录概述肝肾综合症的病因肝肾综合症的临床表现诊断肝肾综合症的治疗肝肾综合症的预防编辑本段概述肝肾综合症肝肾综合症系肝硬化时合并顽固性腹水且未获得恰当治疗时可出现肝肾综合症.其特征为少尿或无尿,氮脂血症,低血钠低尿钠.肾脏无器质性病变故亦称功能性肾衰.其发病与下列因素有关:1,大量腹水时或因进食减少,呕吐,腹泻,利尿剂应用不当,使循环血量减少,肾小球虑过率剂肾血流下降;2,肝衰竭时肝脏对血液中有毒物质清除能能力下降,加重了肾损害.此并发症临床并不少见,预后极差.功能性肾衰持续存在和发展,也可导致肾脏实质性损害,而致急性肾功能衰竭. 肝肾综合症，又称为功能性肾功能衰竭，是指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，血液动力学的改变及血流量的异常，导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起，而其肾脏并无解剖和组织学方面的病肝肾综合症的临床表现包括肝硬化失代偿期及功能性肾衰竭两方面的症状和体征。
患者常有门脉高压症、脾大、大量腹水、黄疸、氮质血症、少尿、低钠血症等。
编辑本段肝肾综合症的病因肝肾综合症主要原因是肾血流量和肾小球滤过率减少，内毒素血症和钠、水代谢紊乱等。
诱因多为消化道出血、过量利尿、大量放腹水、感染、水与电解质紊乱、低血压、肝昏迷等；亦可因使用肾毒性药物，如卡那霉素、庆大霉素而诱发。
编辑本段肝肾综合症的临床表现据资料统计肝硬化晚期约有70%～80%的病人出现氮质血症。
肝肾综合症的主要表现如下：(1)早期表现为少尿，继之无尿和出现氮质血症。
起病可急骤，也可较为隐袭。
(2)大多数病人都有大量腹水和黄疸，黄疸可波动很大，最终出现重度腹水和黄疸。
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肝肾综合征的促发因素
1.自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 2.未用血浆扩张剂的大量放腹水； 3.胃肠道出血； 4.利尿剂所致低血容量？ 5.稀释性低钠血症？ 6.低平均动脉压(<80mmHg)？
SBP与无SBP对HRS影响的比较
抗生素无应答
SBP与 (N=21) 无肾衰 一过性肾衰 稳定性肾衰 进展性肾衰 3(14%) 0(0%) 1(5%) 17(81%) SBP无 (n=9) 关败血症 2(22%) 0(0%) 2(22%) 5(55%)
文献1. 剂量为7.5～12.5mg/8 hr. 口服，同
时加奥曲肽，剂量为100～200mg，皮下注射， 每日三次。同时应用白蛋白20～40g/d。对照
组为多巴胺2-4mg/kg/min加白蛋白。
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
治疗20天后，肾血浆流量、肾小球滤过率和 尿钠排泌量明显改善。血肌酐显著下降，统 计学处理两组有显著性差异。
6. 无肾实质损伤性疾病：包括尿蛋白>500mg
/天，微量血尿(每高倍视野>50个红细胞)，源自和/或B超检查肾脏不正常。
GUT 2007
HRS的临床分型
肝肾综合征临床为分两型： 1型：进展迅速，BUN和CRE快速升高一倍以上， 两周内升至2.5mg/dL(226mmmol/L)以 上。24小时肌酐清除率下降50％，两周内
HRS的治疗
四.透析治疗：几项小规模的试验证明血液 透析和腹膜透析都没有很好的效果。但是对
于即将进行肝移植的病人，对血管活性药物
无应答以及TIPS效果不好的病人，血液透析 可以去除潴留的水分，纠正代谢性酸中毒和 顽固性高钾。有报道体外白蛋白透析系统（ MARS）有较好的效果。
HRS的治疗
五. 肝 移 植
至20ml/分。短期预后差，易出现黄疸、
肝性脑病、凝血障碍等肝功能衰竭的表现，
两周内的死亡率>80%。
HRS的临床分型
2型：进展缓慢，常表现为复发性。血清肌酐。 1.5~2.5mg/dL(133~ 226mmmol/L)， 易形成利尿剂抵抗性难治性腹水，肝功 能基础较好，预后较1型HRS好。
严重循环障碍和肾脏低灌注
改善近期的预后。与白蛋白合用最佳。
terlipressin治疗HRS
terlipressin最早用于治疗肝硬化静脉曲张出血，
因其具有明显的收缩内脏血管作用。
每4～6小时静脉给药0.5～1mg；
合用白蛋白：每天20～40g。也有文献报道用量
为1g/kg体重。可监测中心静脉压
以防止白蛋白过量。
terlipressin治疗HRS
去甲肾上腺素治疗HRS
应用去甲肾上腺素的观察：
如肌酐低于133mmmol/L，或肌酐清除率>40 ml/min，则为有效。最多用药天数15天。 停药时应逐渐减量停药，在三天内减完。 在应用去甲肾上腺素过程中，白蛋白和呋塞米 一直使用，保持中心静脉压在4～10mmHg。
2型HRS的治疗
2型HRS治疗的关键是顽固性腹水的治疗，防 止发展为1型HRS。 1.TIPS：可以改善肾功能、控制腹水； 2.反复放腹水＋白蛋白；
1型HRS的治疗
血管收缩药物、加压素类似物、白蛋白 等是目前最有效的治疗。如果效果不明 显，则考虑TIPS治疗，最好的方法是肝 移植。
terlipressin治疗HRS
terlipressin(特利加压素):血管收缩药物， 可以改善内脏血液循环，改善全身的血液 动力学，降低血管收缩系统的活性，改善 肾脏的血液动力学，改善低钠血症，最终
Hepatology 1999，29:1690-1697
(多巴胺组)
(米多君组)
两组病人血肌酐的变化
Hepatology 1999，29:1690-1697
米多君治疗HRS
文献2：米多君剂量为2.5mg/d，奥曲肽静脉 点滴，先用25mg快速进入，再改为25mg/h 维持。平均疗程约14天。 10/14个病人发生应答，血肌酐从平均233降 至112mmol/L。尿钠从5mol/L增加到9mol /L。
去甲肾上腺素治疗HRS
去甲肾上腺素：先用白蛋白和呋塞米静点， 呋塞米的首剂量为120mg，观察尿量，应 大于100ml/4h。观察两天后，如每日尿量 仍<600ml，则加用去甲肾上腺素。初始剂
0.5mg/h，静点。如平均动脉压上升10mm
Hg，且尿量>200ml/4h，则为有效。如无效， 每4h递加0.5mg/h，最大剂量3mg/h。
terlipressin治疗HRS
经terlipressin治疗后，60～65％的患
者可获得肾功能的改善。
停药后HRS的复发率约20％，再次治疗
仍然有效。内脏缺血的发生率约10%。 心律失常也较常见，严重时停药。
米多君治疗HRS
米多君(midodrine)： a-肾上腺素能激动剂。
临床应用经验不多。
肝肾综合征
Hepatorenal Syndrome （HRS）
定 义
肝肾综合征是一种可逆性、功能性的肾 功能衰竭，常发生在进展性肝病和门静 脉高压病人。其特征是肾小球滤过率和 肾血浆流量显著下降，且没有其他导致 肾功能衰竭的原因。
病理生理机制
肝肾综合征的机制尚不完全清楚， 主要学说为动脉血管扩张
疗效的判定：两天肌酐下降>25%为有 效。如果疗效不理想，剂量可每两天加 倍，最大剂量可至12mg/日。
terlipressin治疗HRS
如果用最大剂量的terlipressin7天后肌酐下降
<50%，或最初3天治疗后肌酐没有下降，则停
止治疗。
有治疗初始应答的患者，应延长治疗至HRS逆
转，最多治疗14天。
学说 (arterial vasodilation
theory)。
肝肾综合征发病机制
肝硬化、门脉高压
血管收缩因子激活
如肾素血管紧张素醛固酮，内皮素
补偿动脉充盈不足
水钠潴留，腹水形成 内脏血管扩张物质增加 如NO，CO，细胞因子
肾血管收缩
加重
肾血管扩张因子减少 如PGE－2
内脏血管扩张 动脉充盈不足
肾血流量下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
肝肾综合征发病机制
在HRS时，内脏血管扩张，但并不包括
所有脏器，例如脑、肝脏和肾脏的血管
床是收缩状态，所以导致肝性脑病和肝 脏衰竭以及肝肾综合征。
肝肾综合征发病机制
内脏血管床的扩张是由 NO 等物质引起的，
同时这些物质还导致了内脏血管床对血管
收缩物质(如血管紧张素II、去甲肾上腺素、
抗生素有应答
SBP (n=231) 166(71%) 21(9%) 26(11%) 18(7%) 与SBP无 (n=9) 关败血症 77(78%) 22(22%) 0(0%) 1(1%)
1. SBP与无SBP相比，发生进展性肾衰的更多； 2. 对抗生素有应答者发生肾衰的明显减少。
HRS诊断标准
主要诊断标准(必须全部符合)：
1. 密切监测液体摄入、血生化和尿量；
2. 稀释性低钠患者每日摄入水量<1L；
3. 小心使用或停用利尿剂，防止电解
质紊乱(高钾、低钠)和利尿剂抵抗；
4. 排除HRS的促发因素如SBP等；
HRS的治疗
二. 血管活性药物的使用 1. 不推荐使用多巴胺和前列腺素类， 因为其副作用和缺乏循证医学证据。 2. 血管扩张药物结合扩张血容量的治疗 是目前推荐的治疗措施。可以抑制内 脏动脉的扩张和内源性血管收缩物质， 改善肾功能。
急性循环功能障碍
肾缺血
肾内血管扩张
肾内血管收缩
1型HRS
进展性肝病和严重门脉高压
严重内脏动脉扩张
心功能不全
SNS、RAAS和ADH 明显激活
SNS：交感神经系统 RAAS：肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统 ADH：抗利尿激素
中度和稳定的肾血管收缩
2型HRS
HRS的生存率比较
HRS的治疗
一.一般治疗
HRS的新诊断标准(2007年)
1. 有肝硬化和腹水； 2. 血清肌酐>133mmmol/L(1.5mg/dL) 3.停用利尿剂、用白蛋白扩容两天后，血清
肌酐无改善(白蛋白推荐剂量为每天1g/kg,
最大剂量每天100g)。
GUT 2007
HRS的新诊断标准(2007年)
4. 无休克发生； 5. 目前或最近未用过损肾药物；
HRS发生率8％，对照组35％；住院死亡率
24％ vs 46%;
谢谢
HRS诊断标准
4. 停用利尿剂，用1.5L等渗盐水扩张血浆容量后肾 功能无持续改善(即血肌酐≤133umol/L，或肌
酐清除率≥40ml/分)；
5. 尿蛋白<500mg/dL，B超检查无尿路梗阻和肾实 质疾病；
HRS附加诊断标准
附加诊断标准是指对诊断非必需，但可支持诊断。 1. 尿量<500ml/天； 2.尿钠<10mEq/L； 3.尿渗透压高于血浆渗透压； 4.尿红细胞<50/高倍视野； 5.血清钠浓度<130mEq/L。
1. 急、慢性肝病进展性肝衰竭和门脉高压；
2. 肾小球滤过率降低(血肌酐>133umol/L，或24小 时肌酐清除率<40ml/分) 3. 无休克、无正在发生的细菌感染、无正在使用或最 近使用损肾药物治疗史；无胃肠道液体丢失(反复呕 吐或严重腹泻)、无肾脏液体丢失(有腹水而无外周 水肿的病人连续数天体重下降>0.5kg/天，或有腹 水和外周水肿的病人连续数天体重下降>1kg/)；
Hepatology 2004, 40:55
米多君治疗HRS
米多君在应用过程中应将剂量调整至平均动脉