肝肾综合征

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• 由于多种扩血管物质如前列腺素/一氧化氮/胰高血糖素
/心房利钠肽/内毒素/降钙素原等不能被肝脏灭活,引 起体循环血管床扩张,致严重门脉高压,内脏高动力 循环,体循环血流量明显减少,肾血流尤其肾皮质灌 注不足,出现肾衰竭,临床以少尿或无尿、肌酐清除 率降低及稀释性低钠等为主要表现。
• 近 年 认为循环中炎症介质水平增加也起重要 作 用 。
五、分型
• 临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等,将其分为两个
型。即I型(急进型)和Ⅱ型(缓慢型)。
1.I型HRS:通常有严重原发病表现,以快速进展的肾功 能减退为特征,在几天或2周内血清肌酐水平升高至基础值 的2倍(>221 mmol/L),或24h血清肌酐清除率下降50%(<20 rrd/min),稀释性低钠血症及肾功能衰竭等。I型HRS病情 进展快,预后差,发病后平均生存期不超过2周。可无任何 先兆与诱因,也可在某些并发症如严重感染、自发性细菌 性腹膜炎,或不当腹腔穿刺大量排液等之后出现。
三、诊断
AKI是 失 代 偿期肝硬化患者严重的并发症之一 。住院肝 硬 化 患 者 A KI发 生率可高达 20% ~80%,且更易进展为 肾 衰 竭 , 病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ死率高 。
2015年国际腹水俱乐部 ( ICA)修订 AKI诊 断 标 准: 入 院 48 h内 Scr较基线升高 ≥26.5μmol/L ( 0.3mg/dl), 或 7d内 Scr升 高较已有或推断的基线值 ≥50% ( 3个 月 内 任 何 一 次 Scr值 均 可 作 为 基 线 )。 1期 : Scr升 高绝对值 ≥26.5 μmol/L( 0.3 mg/dl), 或 Scr 升 高 至 基 线 值 的 1.5~2.0倍 。 2期 :Scr升 高 至 基 线 值 的 2.0~3.0倍 。 3期 :Scr升 高 至 基 线 值 的 3倍 以 上 , 或 Scr ≥353.6μmo l/L 基 础 上 急 剧 升 高 ≥26.5μmol/L( 0.3 mg/dl), 或开始肾脏替代 治 疗 。
• 以往的 1型 HRS相 当 于 HRS-AKI, 2型 HRS包 括 了 HRS-NAKI
和 AKD。 HRS-NAKI(包括 AKD和 CKD)是指除了 HRS-AKI 以 外 , 肝 硬 化 伴或不伴腹水 ;估算肾小球滤过率 ( eGFR)<60ml· min1· 1.73m-2,没 有 其 他 器 质 性 病 变 ; 或 3个月内 Scr的最后可用值作为基 线值 , Scr <50%的 百 分 比 增 加 ; 可 有 胆 汁 性肾病 ,消化道出血 、过度使 用 利 尿 药 物 或 大 量放腹水等引起血容量不足 ;急性肾小管损伤 、 坏 死 及 急 性 间 质 性 肾 炎 。与 HRS-AKI相 比 , HRS-NAKI患 者 的 器 官 功 能 衰 竭 评 分 更 高 , 白 蛋 白和血管活性药物的疗效不如 HRS-AKI。
2019肝硬化指南肾损伤分型
肝硬化患者肾功能损伤包括 急性肾损伤( acute kidney injury AKI)、肝肾综合征 -急性肾损伤 ( HRS- AKI)、肝肾综合征 -非急性肾损伤 ( HRS- NAK I)、慢性肾病 ( chronic kidney diseases CKD) 。
2.Ⅱ型HRS:表现为进展缓慢稳定的中度肾衰竭,循 环功能紊乱,难治性腹水为其突出表现。此型患者血 清肌酐值在133~221mmol/L之间,或血清肌酐清除率 <40%,多为自发性起病,亦可由自发性腹膜炎等诱发。 其肾功能损害相对较轻,进展较慢,通常见于肝硬化 肝功能相对稳定、利尿剂无效的难治性腹水患者。其 生存期较I型HRS长,但较无氮质血症的肝硬化腹水患 者生存期短。
肝肾综合征 HRS Hepatorenal syndrome
一、简介 二、发病机制 三、诊断 四、鉴别诊断 五、分型 六、治疗 七、预后 八、预防 九、总结
一、简介
• 严重肝病患者,无肾脏原发病变的情况下,发生肾功
能损伤。
• 常见于肝硬化晚期、重型肝炎等慢性肝病终末期。
二、发病机制------肾血流特征
HRS-AKI的 诊 断 标 准 : ( 1)有肝硬化 、腹水 ;( 2)符合 I CA 对 AKI的 诊 断 标 准 ; ( 3)停 用 利尿剂并按 1 g/kg体质 量补充白 蛋 白 扩 充 血 容 量 治 疗 48h无 应 答 ; ( 4)无 休克 ; ( 5)目前或近期 没 有 使 用 肾 毒 性 药 物 ; ( 6)没 有 肾 脏 结 构 性 损 伤 迹 象 : 1)无蛋白 尿 (<500mg/d); 2)无 微 量 血 尿 (每 高倍视野 <50个红细胞 ); 3)肾 脏 超 声 检 查 正 常 。
HRS一 直 被 认为是 “终末期肝病患者发生的功能性肾衰 竭 ”。随 着 临 床 研 究深入 ,肾脏无器质性损伤未得到肾脏活检 证 实 。无 显 著 蛋 白 尿 和 (或 )血尿 ,也不能排除没有肾脏病变 , 特 别 是 肾 小管和肾间质 病变 。尿 α1/β2-微球蛋白 、尿钠 /钾 等 , 可 早 期 鉴 别 有无器质 性肾损伤 。
• 二 者 可 能 存 在 重 叠 现 象 。 肝 硬 化 CKD定 义为无论肾脏有无器质性损伤 (蛋白
尿 /血 尿 /超 声 提 示 肾 脏 异 常 ), eGFR<60ml· min-1· 1.73m2持 续 3 个 月 即 可 诊 断 。慢 性 肝 病 合 并 CKD的 发 生 高 于 正 常 人 群 , 且同 时 合 并 营 养 不良 、感染等并发症的几率增加 。ICA认为 , HRS- NAKI诊 断 条 件 既 符 合 CKD或 AKD的 标 准 , 又 符 合 AKI标 准 , 即 48h内 Scr 较 基 线 升 高 ≥50%或 绝 对 值 升 高 ≥26.5μmol/L( 0.3 mg/d l)。严 重或反复发作的 AKI患者发生 CKD的风险较高 。 患 有 非 酒 精 性 脂 肪 肝、慢性乙型肝炎、丙型肝炎或其他肾小球肾炎或间质性肾病的患者, 更 易 发 生 AKI或 CKD。
最 新 的 肝硬化肾功能损伤分类去除了单纯的 1 型 、 2 型 HRS,同 时 也取消了 2周内 Scr>2.5 mg/dl作为诊断 HRS的 “铁 证 ” 。 研 究 表明 ,采用传统 HRS标准诊断时 , HRS-AKI患 者 可 能 发 生 肾 小 管 损 伤 。HRS-AKI可发生在患有潜在 CKD的 患 者 。
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