外国医师来华短期行医申请表
外国医师来洛短期行医申请表
外国医师来洛短期行医申请表
LUOYANG
医师姓名
性别男
护照号××××出生日期年月
国籍美国学位医学博士
身体状况健康
国外工作单位美国××医院
拟在洛行医单位洛阳××医院
Chongqing
地址洛阳市西工区×路×号
电话××××××××
联系人张×
国内推荐医师王×国内推荐医师赵×
拟在渝行医时间年月至年月
Chongqing
行医类型临床
学术交流的内容（手术名称）心脏××术
申请项目（请参照诊疗科目）外科
受委托单位法人签字并加盖公章张×
外国医师个人简历
外国医师在洛行医保证书
我申请到洛阳××医院工作，在渝行医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫生部及重庆市卫生局的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。
外国医师签字
20XX年1月2日
××，
，，，。
邀请或聘用单位证明
兹证明我院邀请（聘用）美国国家医师来我院行医。
我院保证：
、负责该医师在院行医期间的一切医疗相关法律责任。
、负责控制医疗质量。
、接受卫生行政部门监督、检查。
法人签字：张×单位公章：
20XX年1月20日。
03.9外籍医师来华短期行医申请书示范文本
年月日
文本2
香港医师在内地短期行医执业注册申日
照片
香港永久居民身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：
电子邮件：
医学专业最高学历：
毕业学校：
所学专业：
毕业时间：年月日
毕业证书编号：
取得香港行医资格时间：年月日
行医资格证书编码：
在香港执业机构名称：
在香港执业机构从事专业：
通讯地址：
电子邮件：
医学专业最高学历：
毕业学校：
所学专业：
毕业时间：
毕业证书编号：
取得台湾行医资格时间：
行医资格证书编码：
在台湾执业机构名称：
在台湾执业机构从事专业：
申请执业类别：
申请执业范围：
申请人签名：年月日
大陆聘用医疗机构名称：
拟 从 事 专 业：
聘 用 时 间：年月日至年月日
（医疗机构盖章）
2009年8月6日
设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见：
经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字：
（卫生行政部门盖章） 年 月 日
文本4
台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表
姓名：张×
性别：男
出生日期： 1960年 1 月 1 日
照片
台湾永久居民身份证件号码：××××××××××
联系电话：××××××
申请执业类别：临床
申请执业范围：内科专业
申请人签名：××2009年8月5日
大陆聘用医疗机构名称：南宁×××医院
拟 从 事 专 业：内科专业
聘 用 时 间：2009年8月20日至2009年9月20日
（医疗机构盖章）
2009年8月6日
外国医师来华短期行医申请表
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外籍医师来华短期行医申请表,香港、澳门和台湾医疗团体在内地短期行医申请表
的 事 由
邀请或聘用医疗机构的意 见
负责人（公章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
级别：
类别：
执业范围：
负责人（公章）
年 月 日
类别：
执业范围：
负责人（公章）
年 月 日
香港、澳门和台湾医疗团体在内地短期行医申请表
名 称
登记号
地址
法定代
表人
负责人
诊疗科目
类别
联系地址
联系
电话
拟用
科室
起止时间
起：年月日
止：年月日
拟聘用医师姓名
拟聘用医师另填写《香港医师在内地短期行医执业注册申请表》、《澳门医师在内地短期行医执业注册申请表》或《台湾医师在内地短期行医执业注册申请表》
外国医师来华短期行医申请表
姓 名
性 别
出生年月日
国 籍
护照号码
毕业院校
学历
（学位）
所学专业
拟聘用科室
申请执业时间
起：
止：
联系地址
联系
电话
专 业 技 术 工 作 经 历
医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医 师 的 事 由
邀请或聘用医疗机构的意 见
负责人（公章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
级别：
台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表填写范本
台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 姓名：何ХХ 性别：男 出生日期：1973 年1月6日 照片 台湾永久居民身份证件号码：123456
联系电话：23456789
通讯地址：台湾高雄中山路18号
电子邮件：123456@
医学专业最高学历：大学
毕业学校：台湾大学 所学专业： 临床医学
毕业时间：1998 年7月28日 毕业证书编号：NO123456
取得台湾行医资格时间：1999年10月2 日 行医资格证书编码：A00231 在台湾执业机构名称：台湾中山门诊部
在台湾执业机构从事专业：内科专业
申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业 申请人签名： 何ХХ 2010年10月18日
大陆聘用医疗机构名称： 惠州市第一人民医院
拟 从 事 专 业：内科专业
聘 用 时 间：2010 年10 月20日至2013 年10月19日 （医疗机构盖章）
2010 年10月 19日
设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见：
经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字：
（卫生行政部门盖章） 年 月 日。
外国医师来华短期行医执业注册.doc
外国医师来华短期行医执业注册申请表姓名性别出生年月国籍学历申请执业科目照片护照号码国籍所在地执业机申请在自年月日到年月日止构名称及从事专业川行医时间行医执照或行医格证明名称及编号与申请执业科目相应的证明名称及编号申请人签字：年月日同意聘用申请人来我单位任科医生。
执业聘用医疗时间自年月日至年月日止。
机构意见法定代表人（签字）：印章年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：1、递交申请材料时间：年月日；市卫生人口计生委2、申请材料是否齐全：是□ 否□；行政服务窗口3、核发受理回执时间：年月日受理情况经办人签字：年月日1、申请人：2、聘用机构：3、拟批准执业注册范围：市卫生人口计生委4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。
医政处经办人5、其它：初审意见经办人签字：年月日市卫生人口计生委医政处领导审核意见处领导签字：年月日市卫生人口计生委委领导核批意见委领导签字：年月日（卫生行政部门盖章）行政许可文书名称及编号香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日香港永久居民身份证件号码：联系电话：照片通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得香港行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在香港执业机构名称：在香港执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：1、递交申请材料时间：年月日；市卫生人口计生委2、申请材料是否齐全：是□ 否□；行政服务窗口3、核发受理回执时间：年月日受理情况经办人签字：年月日1、申请人：2、聘用机构：市卫生人口计生委3、拟批准执业注册范围：医政处经办人4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。
初审意见5、其它：经办人签字：年月日市卫生人口计生委医政处领导审核意见处领导签字：年月日市卫生人口计生委委领导核批意见委领导签字：年月日（卫生行政部门盖章）行政许可文书名称及编号澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日澳门永久居民身份证件号码：联系电话：照片通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得澳门行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在澳门执业机构名称：在澳门执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见（以下内容由审批部门填写）：1、递交申请材料时间：年月日；市卫生人口计生委2、申请材料是否齐全：是□ 否□；行政服务窗口3、核发受理回执时间：年月日受理情况经办人签字：年月日1、申请人：2、聘用机构：市卫生人口计生委3、拟批准执业注册范围：医政处经办人4、拟批准执业注册期限：自年月日至年月日。
台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表-模板
台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表
台湾医师在大陆短期行医执业注册
申请需提供资料目录
注：以上材料应当为中文文本。
附件
聘用单位法定代表人承诺书
法定代表人保证：
本人向云南省卫生健康委提供的资料和所附材料均真实、合法、有效，如有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。
本人保证：
一、已对所邀请来华短期行医台湾医师行医资格尽审查义务，受邀请医师具有合法、有效的行医资格。
二、受邀请来华短期行医的台湾医师在华行医导致的一切后果，本人愿承担相应的法律责任。
法定代表人签名：
法定代表人身份证号：
聘用单位公章：
年月日。
海口市外国医师来华短期行医
申报审批服务表
申报人：（签名）
编号：
填表日期：年月日
印制单位：海口市卫生局
以下信息由申报者填写
申
报
者
基
本
信
息
姓名
性别
近期照片
出生日期
国籍
（地区）
身份证件名称及编号
毕业院校
学历
所学专业
拟聘用科室
申请执业时间
年月日至年月日
联系地址
联系电话
申
报
内
容
邀请或聘用单位
名称及单位地址
专业技术工作经历
医疗机构邀请或聘用外国医师的事由
邀请或聘用
单位意见
（签名、盖章）
年月日
以下信息由相关部门填写
审
批
服
务
信
息
审批人员
意见
签名：
日期：年月日
审批办主任
意见
签名：
日期：年月日
行政审批
领导意见
签名：
日期：年月日
发
证
信
息
证件名称
证件编号
发证日期
发证人
领证人
联系电话
身份证号码
备注
澳门医师在大陆短期行医执业注册申请表(示范文本)
姓名：
性别：
出生日期： 年 月 日
照片
澳门永久居民身份证件号码：
联系电话：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ通讯地址：
电子邮件：
医学专业最高学历：
毕业学校：
所学专业：
毕业时间： 年 月 日
毕业证书编号：
取得澳门行医资格时间： 年 月 日
行医资格证书编码：
在澳门执业机构名称：
在澳门执业机构从事专业：
申请执业类别：
申请执业范围：
申请人签名： 年 月 日
大陆聘用医疗机构名称：
拟 从 事 专 业：
聘 用 时 间：年 月 日至 年 月 日
（医疗机构盖章）
年 月 日
设区的市级以上卫生健康（中医药）行政部门审核意见：
经办人签字：
卫生健康行政部门主管厅（局）长签字：
（卫生健康行政部门盖章）
年 月 日
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姓名
James Jackson
性别
男
近期照片
本科
出生日期
1958年7月28日
国籍
（地区）
美国
身份证件名称及编号
护照：20485818
毕业院校
Syracuse大学
学历
所学专业
临床医学
拟聘用科室
内科
申请执业时间
联系电话
133xxxxxxxx
邀请或聘用单位名称及单位地址
上海xxx医院
仙霞路xxxx号
专业技术工作经历
1988年－1998年：美国East Ocean医院，任职内科医师。
1998年－2006年：美国West Hill医院，任职内科医师。
医疗机构邀请或聘用外国医师的事由
提高医疗服务质量，满足外籍病人就诊需求。
邀请或聘用单位意见
同意
（签名、盖章）
2006年5月20日