颈椎椎弓根螺钉及侧块螺钉技术
经皮椎弓根螺钉技术说明
经皮椎弓根螺钉技术说明经皮椎弓根螺钉技术是一种用于治疗脊柱退行性疾病的外科手术技术。
该技术通过皮肤小切口，将螺钉植入患者的椎弓根，以稳定和固定脊柱，达到减轻疼痛和恢复功能的目的。
该技术的操作步骤如下：1. 定位和导向：通过X射线或CT扫描，医生确定椎弓根的位置，并确定切口入路和螺钉植入的角度和深度。
2. 麻醉：使用局部麻醉或全身麻醉，确保患者无痛感和舒适。
3. 小切口：在患者的背部或侧面，医生通过小切口将导向针或导丝穿过皮肤，将其导向到椎弓根的目标位置。
4. 扩张鞘插入：医生通过导向针或导丝的通道，逐渐扩张软组织和肌肉鞘，以便插入螺钉。
5. 螺钉植入：医生使用专用工具将螺钉沿着导向针或导丝插入到预定的深度和角度。
螺钉的形状和尺寸会根据患者的具体情况进行选择。
6. 固定和紧固：螺钉插入后，医生会使用螺丝刀或扳手将螺钉旋转，以确保其牢固地固定在椎弓根上。
7. 结束和恢复：医生将导向针或导丝从患者体内取出，小切口缝合。
经皮椎弓根螺钉技术具有以下优势：1. 可行性：相比传统的开放手术，该技术只需进行小切口，减少了手术创伤和出血。
患者术后疼痛和康复时间也相对较短。
2. 准确性：通过影像学的引导，医生能够准确地定位和操作，确保螺钉的正确植入位置。
3. 稳定性：椎弓根是脊柱骨的重要部分，通过植入螺钉可以有效稳定脊柱，提供持久的支撑。
4. 风险较低：由于切口小且手术创伤较小，术后感染和并发症的概率相对较低。
然而，经皮椎弓根螺钉技术也存在一些局限性，包括适应症限制、对医生技术要求较高等。
因此，在考虑该技术时，患者应与医生充分沟通，了解其适用性和风险。
医生会根据患者的具体情况和需要，进行综合评估和决策。
颈椎椎弓根与侧块螺钉技术研究现状
颈椎椎弓根与侧块螺钉技术研究现状侧块螺钉技术在临床使用中手术入路简单，安全，操作简便，术中对神经根，脊髓，椎动脉的损伤的可能性较小，但是其抗拔出力相对较差。
椎弓根螺钉技术具有优良的生物力学稳定性，其生物力学稳定性要大于侧块螺钉固定技术，但是其手术操作相对困难，术中并发症发生几率大，但是通过术前仔细观阅影像学资料，评估术中风险，可以有效提高置钉准确率。
标签：下颈椎；后路；侧块螺钉；椎弓根螺钉目前，国内外针对下颈椎不稳症的主要治疗方法是手术内固定。
包括颈后路侧块螺钉内固定术，颈后路椎弓根螺钉内固定术，经关节螺钉内固定技术等，由于下颈椎的周围解剖结构复杂，操作危险性较高，选择手术方案进行内固定时应多方面考虑，充分结合下颈椎解剖结构、安全性、易操作性、术者操作习惯等因素外，选择恰当的螺钉固定方式。
1侧块螺钉固定Roy-Camille[1]于1970年首先报道了应用侧块螺钉固定颈椎侧块治疗各种颈椎不稳。
研究表明螺钉固定相对稳定可靠，生物力学表现均强于后路钢丝、钛缆固定。
国外有学者通过生物力学实验对比了不同长短，粗细的螺钉的抗拔出强度，发现穿透双层骨皮质时具有较大的抗拔出力，直径为3.5mm的皮质骨螺钉的力学性能及抗拔出强度最大。
吉立新等[2]经过研究表明，进钉点靠近侧块的中点内侧时，进钉途径愈趋向于和上关节面最长径平行，螺钉在侧块内的通道愈长，那么可以认为在同样直径下螺钉位于骨性通道内的部位越长螺钉的抗拔出力就越大。
国内有学者[3]认为侧块背面中心内侧lmm处是安全入钉点，横突与关节突相交处是安全出钉点，入钉点略偏向内侧同时可增加钉道的长度，确保了螺钉的牢固性。
由于侧块螺钉的入钉点和进钉方向远离椎管，尚未见脊髓损伤报道。
椎动脉损伤主要是与进钉方向错误或者椎动脉及椎动脉孔变异有关，而且神经根症状主要发生于螺钉植入时造成侧块移位挤压椎间孔有关。
据国外报道Roy-Camille法行颈后路侧块螺钉固定治疗退变性或创伤性下颈椎不稳，手术后随访发现所有患者固定椎体均融合成功，无并发症发生，有28.6%的患者因使用侧块螺钉固定而出现颈神经根刺激症状；螺钉松动率约为10%。
椎弓根螺钉技术
脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
椎弓根螺钉的定位方式
齿突凹
前结节 横突孔
第1颈椎呈环状
前弓
—寰椎
•前弓 •后弓
上关节凹
•侧块 •齿关节凹（齿突凹）
椎孔
2019•/椎7/16动脉沟
后弓
椎动脉沟
后结节
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第2颈椎有齿突 —枢椎
第7颈椎棘突长 —隆椎
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上关节面 横突孔
椎孔
齿突
椎弓 棘突
上关节突 横突
椎体钩 椎体
下关节突
棘突
椎弓根
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二、胸椎
颈椎进钉角度 C2 内倾20-25 上倾10-15。 C3-C6 内倾40-45。水平面与上下终板平行 C7 内倾30-40。水平面与上下终板平行
颈椎选螺钉 C1～C5需螺钉直径3．5mm， 深度20mm螺钉
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（7）郑祖根等提出腰椎定位点为横突中心线与上下关节突关节面纵向连线的交 点。
（8）陈耀然则提出，L1-L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下线交点之下外 1mm处为进钉标志。
李志军等则将进钉点确定为枢椎横突下缘水平线与关节突的 中外1/4垂线的交点处。
枢椎椎弓根的高度或宽度小于5ｍｍ，则建议改为侧块螺钉 固定。
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枢椎椎弓根钉置入法
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下颈椎进针方向示意图
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下颈椎
目前进针方法主要有:Abumi法、解剖标志定位法、计算机辅 助成像定位法等。
闫德强等发现上下关节突间侧凹、关节突后平面为下颈椎定 位标志。垂直于关节突后平面的椎弓后上缘高度水平线与上
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。
它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。
椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。
本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。
颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。
但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。
由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。
目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。
早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。
俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。
提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。
加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。
但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。
近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。
基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。
由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。
自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。
今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。
由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。
01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。
胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。
内外侧选择关节突关节外缘。
文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。
即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。
但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。
胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。
文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。
T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。
T6，10 横突中上1/3再偏上些。
T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。
本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。
02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。
需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。
手感很重要。
椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。
还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。
可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。
椎弓根钉相关技术
椎弓根螺钉相关技术CHENLONGFUONE FOR ALL, ALL FOR ONEWELCOME TO DXYWelcome to orthospine /CONTENTSPART 1 椎弓根钉手术操作方法PART 2 丁香园战友椎弓根钉操作技巧总结PART 3 新技术与新器械PART 1 椎弓根钉手术操作方法STEP 1 PREOPERATIVEPLANNING术前通过X线片，CT-scan ，MRI 来确定进针点,进针角度，螺钉的直径和长度，测量椎弓根峡部皮质宽度和骨内皮质宽度。
螺钉的直径以充满骨内皮质孔为宜；螺栓的长度则以进入椎体50%—80%为宜。
STEP 2 IDENTIFICATION OF THEPEDICLES椎弓根位于以下三个独特的生理结构的交汇处A 横突中部B 上小关节面C 上、下关节突间部分也可以通过横突中线与上关节突外缘的切线的交点，直接确定椎弓根的进针点，使用磨钻和咬骨钳清除关节面和横突上坚硬的皮质骨，暴露椎弓根的松质骨部分。
由于骶骨只有骶翼而没有横突，故骶骨椎弓根的进针点是明显不一样的，S1椎弓根的尺寸和轮廓的特异性使得医生可以有更大自由度地将螺钉植入骶骨。
进钉点位于上关节突的下缘并稍向外。
STEP 3 PREPARA TION OF THE PEDICLE CANAL使用磨钻或开路器穿椎弓根皮质骨，这时该区域内骨中间的骨松质很容易确认。
预备螺钉孔道注意以下三点：A 工具不能穿透椎弓根外壁，否则会损伤邻近的N、A、V。
B 进钉的角度应随着椎弓根解剖角度的变化而变化，螺栓的植入以远离非融合关节面为好。
C 除非在需要提供特别强大的附着力的情况下应达对面皮质，否则应尽量避免损伤椎体前面的皮质骨。
钝头探针通过椎弓根进入椎体，在穿入过程中，应有明显的探针穿过松质骨的手感，如果感觉受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否合适；如果在穿入过程中连续手感受阻或骨密度发生变化，则应该使用X光来确定探针是否在椎弓根内。
椎弓根螺钉固定或联合侧块螺钉固定治疗Hangman骨折
【 要 】 目的 ： 讨 Ｃ 摘 探 ２椎 弓根 拉 力 螺 钉或 Ｃ ２椎 弓根 螺 钉 联 合 Ｃ ３侧 块 螺 钉 固 定 治 疗 Ｈ ｎ ｍ ｎ骨 折 的适 应 证 ． ａｇ ａ
并 评 价 其 临 床 应 用价 值 。方 法 ：０ １ ３月 至 ２０ ２０ 年 ０ ５年 ８月 共 收 治 Ｈ ｎｍａ ａｇ ｎ骨 折患 者 ４ ４例 ，ｅｉ — ｄ ａ ｓ Ｌｖ ｅ Ｅｗｒ ｎ ｄＩ 型１ ２例 ， Ⅱ型 １ ５例 ，Ｉ Ｉａ型 ｌ 例 ， 型 ６例 。脊 髓 功能 Ｆａ ｋ１ 级 ： １ Ⅲ ｒｎ ｅ 分 Ｃ级 ４例 ， 级 １ Ｄ ６例 ， Ｅ级 ２ ４例 。 Ｉ型 Ｈ ｎｍ ｎ骨 折 采 用 Ｃ ａｇ ａ ２椎 弓根 拉 力 螺 钉 固 定 ；Ｉ 、Ｉ Ｉ型 Ｉａ型 、 型采 用 Ｃ Ⅲ ２椎 弓根 螺 钉 联 合 Ｃ ３侧 块 螺 钉 固 定 。结 果 ： 中 未 发生 椎 动 脉 损 伤 及 其 他 并 发 症 。 后 ４例 Ｆａｋ ｌＣ级 患 者 ２例恢 复 至 Ｅ级 ， 恢 复 至 Ｄ级 ；６例 术 术 ｒｎ ｅ ２例 １ Ｄ级患者 １ ４例恢 复 至 Ｅ级 ， 神 经 症 状 无 变 化 。 ￣ ２例 ３ ６个 月 时 复 查 Ｘ线 片示 骨 折 均 愈 合 。 论 ： ２ 弓根 拉 力 结 Ｃ 椎 螺 钉 或 Ｃ 椎 弓根 螺 钉 联 合 Ｃ 侧 块 螺 钉 治 疗 Ｈ ｎｍ ｎ骨 折 可 以取 得 良好 疗 效 。 ２ ３ ａｇ ａ
Ｐ ｄ ｃｅ ｓ ｒ ｗ ｘ ｔ ｎ ｏ ０ ｂＩ ｄ ｗｉｈ ｌ ｔｒ ｓ ｒ ｗ Ｌ ａ ｉ ｎ ｉ ｒ ａ ｍ ｅ ｔ ｏ ｎ ｍ ａ ｒ ｃ ｅ ｉ ｌ ｃ ｅ ｆ ａ ｉ ｒ ｃ ｍ ｊ ｅ ｔ ａ ｅ ａ ｍａ ｓ ｓ ｅ ｒｘ ｔ ｎ ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ Ｈａ ｇ ｎ ｓ ｆ ａ － ｉ ｏ ｌ ｌ ｃ ｏ
椎弓根钉技术
Chaise:我来说说腰椎椎弓根螺钉一.进钉点的定位：1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点；2.人字嵴顶点法。
二.进钉角度：在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。
在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。
本人的经验：术前X线估计椎弓根倾斜角度，术中先插入定位针，透视下调整角度。
三.进钉深度和直径：一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。
直径一般为6mm。
骶椎椎弓根钉一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。
二进钉角度：内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。
三进钉深度和直径：深度30-35mm，直径6.5-7.0mm。
Dming:个人认为，各种进钉点都可以，将各种进钉点画在一起能出现一个进钉区域。
我们可以称之为进钉区。
只要在此区域进钉在不在椎弓根里只剩一个角度的问题了。
所以说进钉点有时并不是很重要了。
具有一般的知识，在一般的病号上面进钉点不是主要问题。
个人习惯问题。
在此区域确定了自己习惯的进钉点后，置入定位针，透视，确定方向，OK了。
进钉区域自己画画就行了。
stillshine2000:一.进钉点的定位1.腰椎椎弓根定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。
2.胸椎椎弓根定点标志：位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。
二.进钉角度1.椎弓根钉与矢状面的夹角：一般是T10~L1为5度，L2~L4为5度到10度，L4~L5~S1 为10度到15度。
2.腰椎椎弓根钉与水平面的夹角：基本为水平位L5稍向下与水平面成5到10度角skylin2046:在腰椎，椎弓根螺钉的入钉点定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。
脊柱螺钉技术-精品资料
颈椎颈椎分为椎弓根螺钉和侧块螺钉；又可以分为上颈椎和下颈椎；上颈椎：枢椎椎弓根螺钉：进钉点：侧块外缘向内7-8mm,下关节突下缘向上9-10mm 方向：外展25°，手柄尾倾25°下颈椎：C3-C7 椎弓根螺钉：进钉点：侧块外缘向内5mm下关节突下缘向下2mm方向：外展45°；与侧块表面近垂直上颈椎：（侧块螺钉）寰枢关节螺钉固定（Margel 法）：进钉点：C2下关节突下缘上方2-3mm, C2-3小关节内缘的外侧2-3mm 方向：向中线0-10 °，向前指向寰椎前结节中点下颈椎：（侧块螺钉）进钉点：关节突中点的内侧和头侧各1-2mm或内侧和头侧1/3处；方向：向前外侧倾斜30°，并平行于关节突关节面胸椎胸椎椎弓根螺钉：T2-T11 椎弓根螺钉：用咬骨钳去除关节突外下方的皮质或直接沿下关节突边缘下方探明上关节突的基底部，进钉点就在其外缘；T1 和T12 椎弓根螺钉：T1 的进钉点应稍向内，螺钉轨迹内向角度减小；T12 的进钉点在乳突，轨迹向内的角度应加大，与腰椎椎弓根进钉点相同；胸椎椎弓根外侧螺钉：进钉点在横突尖端、横突中线水平，方向与小关节外侧缘相交，形成25°-40°的夹角；进钉角自T12 向上逐渐增大；腰椎腰椎椎弓根螺钉：进钉点：上关节突外缘和横突轴线交点方向：钉尾角度在轴面外展约15°骶1S1椎弓根螺钉：进钉点：腰骶关节下缘水平线和外缘垂线交点；方向：指向骶骨岬的双皮质固定或穿过S1上终板（最牢固）删块卧禅內y-BnmnT餐苜克下毎上2〜lOm”业为进訂点•黑陋性偿聲甘皮质”剧匙与餐壮曲怎成器'坤、与水平面Lffit 25*^/f向头沿内睫押上测甘壁刹除骨松屬.挣菲能弓根踊陛图灯葷宀斬■＜；厠壊曙織內5血皿’卜矣育宣T姐下方为进钊点爵除骨疫慮・刮魁与先状百S成4$*角丫号関決表函近垂宜.方向内側、下删骨空刘除if■松质 '寻找惟弓临■貌999”朋梅■弓樣<7的*定（输位）•注・右俑为權弓抿外法■钉3B3-17 權雑弓複钉的t«定（后面现）a 3-18 ■樟權弓根钉的囲足（輛面炭）图3・20 T“権号根钉的BJ走（后页观）■ >21定（側面现）H >22 T H權弓根<7的IB定（納位）A B图,23胸椎椎弓根钉的■入A ・惟弓根内置入＜B ・椎弓根外宣入圈,29椎弓根探子沿椎弓根开踣图3-32 弓根钉开路指向上賛板图亠“的■入位■.zA D8B3-36 Mi權權弓權外入术A.卿侧脚榷槿弓帜外側&钉位置•如然点所系J B・自横矣尖笔齐孔越竹■沿横餐斜行向號向內到达權弓根的外侧掾・即梅弓恨与肋仃小头之同.11斯进入權体，问材榷休舸绿的方向掩进•勻对側螺钉的尖瑞相交A Ba >36胸權權弓根外入术A.冏侧脚惜権弓根外鸽么仃位■•如然点所示）B・自横关失*1打孔音钉•沿横突朋行向IW向内到达榷弓根的外侧缘•即椎弓根与肋骨小头之间•重《i进入椎体，向为椎体前缘的方向It进•与对側球钉的尖瑞相交A BB3-37比较两种■<!法的异同2椎弓根内置钉法，椎弓帳母钉從榷弓根内向左右價弭的抢围小$B榷弓根外侧賈何法，椎弓根螺钉在榕弓根外侧向左右倾斜的范圈大合P 段的进fj 方向A.矢状tf!的方向）8水半61的方闪倾角）圈下棗稚侧块i ■笛在紬位和矢状位的倾弭角度与權1♦上终板的夹角任水平面的角度 （内頤角〉 Cl25° 25・ G 〜Go-± 45・ Cr 0•士 40* «5）第五步*先用尖維剌破入钉点的件皮 质•冉用屍mm 或护2・5mm 的钻头或克氏 针，依不同的进钉方向徐徐站入.手站庄钻 几过程中应当感觉到有均匀的取力•手钻均 匀同进.如手钻毗力过大、停止前进•成B1力A»^2进钉方旬zx进幻点2S・10"Margel Anderton 3(r*yo°- £Roy-CamilcBB6-10 4种側铁・钉进针点和轨进的比较图1・1・6 2枚全螺纹钛钉置人后透视所见（二）常用的侧块螺钉置入技术1 ・ Roy-Camille 技术由法国的Roy-Camille 在1970年首先报道。
椎弓根螺钉置入方法
椎弓根螺钉置入方法1、进钉点：颈胸腰各有不同；2、把握进钉水平面角度（TSA）和矢状面角（SSA）：TSA角度可以从CT片子上测量，SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临控。
3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。
4、长度：进针点至椎体前侧皮质总长度的83%。
1颈椎寰椎o马向阳发现寰椎椎弓根宽度为7.78mm。
o建议以寰椎下关节突中心点的纵垂线与经过寰椎后弓上缘下方3.0mm的水平线的交点作为螺钉的进针点，内倾10°，上倾5°钻孔便可，无须显露寰枢间的血管神经丛，也避开了椎动脉。
o进行寰椎椎弓根螺钉固定是可行的，其决定因素是椎动脉沟处的寰椎后弓高度，小于4mm则改为侧块螺钉。
枢椎•Xu等通过解剖研究，将进钉点为枢椎椎板上缘水平线下5ｍｍ与椎管内侧缘外7ｍｍ的交点处；•Howington等也通过解剖研究，确定了另一种进钉点定位方法:枢椎棘突正中垂线外侧26ｍｍ与枢椎下关节突的最下缘上方9ｍｍ的交点处。
若术中枢椎关节突外侧的椎动脉得以显露，则该进钉点与椎动脉内缘的垂直距离为1.38ｍｍ。
•李志军等则将进钉点确定为枢椎横突下缘水平线与关节突的中外1/4垂线的交点处。
•枢椎椎弓根的高度或宽度小于5ｍｍ，则建议改为侧块螺钉固定。
目前进针方法主要有：Abumi法、解剖标志定位法、计算机辅助成像定位法等。
Abumi等最早报道了应用磨钻打磨穿椎板外侧块骨皮质后，X线透视下将小探针经椎弓根髓腔插入椎体中，扩髓后，结合术前CT扫描可见经椎板外侧块骨皮质、椎弓根到椎体前沿的长度及椎弓根髓腔内径大小，再置入合适的椎弓根钉。
王东来等进钉点定位是以下关节中点划纵线，两关节间隙中点划横线，C3～C6 位于关节突背面外上象限的中点,C7 位于关节突中垂线接近上关节面的下缘。
闫德强等发现上下关节突间侧凹、关节突后平面为下颈椎定位标志。
垂直于关节突后平面的椎弓后上缘高度水平线与上下关节突间侧凹外缘的矢状线的交点为进钉点。
颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展
藏煞黼薰墨颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展贾卫斗，张海波［关键词】颈椎病；内固定器；生物力学［中国图书资料分类号】Ｒ６８１．５３１［文献标志码】Ａ［文章编号】１００９－０８７８（２０１０）ｏｌ－００７１－０３颈椎椎弓根螺钉内固定技术由各种原因造成的下颈椎（颈…）不稳定。
治疗颈椎疾患所致的不稳定符合三柱固定原理，具有优良的生物力学稳定性¨…，但由于颈椎解剖结构和毗邻关系复杂，有潜在的血管、神经根和颈髓损伤的危险性，以及解剖变异、爆裂骨折移位等原因，置钉难度大、危险性高，临床应用受到很大限制。
为了提高此项技术的临床适用性，国内外学者做了大量研究。
本文就应用椎弓根螺钉内固定技术治疗下颈椎疾患综述如下。
１解剖结构特点颈椎椎弓根的解剖学研究主要集中在以下几个方面：①椎弓根的解剖结构；②椎弓根的毗邻结构；③椎弓根的径线和角度参数。
Ｓｈｉｎ等”１通过对２６节新鲜颈椎尸体标本的影像学测量发现：①大多椎弓根外形呈半圆形，余者为三角形或矩形，且沿着长轴改变形状；②髓腔左右骨质不对称，颈。
，的髓腔面积比颈，一，的大；③外侧皮质比内侧皮质薄。
除颈，椎弓根外，余者外侧为椎动脉，内侧为脊髓，上下面为神经根。
下颈椎椎弓根测量结果表明：颈。
椎弓根直径最小，颈。
，椎弓根直径最大。
Ｕｇｕｒ等ｂ１在对２０具尸体标本毗邻结构的测量中发现椎弓根毗邻硬脊膜囊、上下神经根和椎动脉等重要结构。
椎弓根直径波动于６．０—７．５ｍｍ，椎弓根与椎体水平面成角波动于３７—４５。
，矢状面成角波动于Ｉ．０～８．６０，偏内上侧皮质骨较厚，外下方皮质骨较薄。
上位神经根和硬脊膜之间几乎没有腔隙，而与下位神经根的平均距离为２．０～２．５ｍｍ，且颈。
神经根的平均直径从上向下逐渐增大。
为满足设计椎弓根螺钉的需要，有学者进行了颈椎椎弓根内径的解剖学测量，发现颈，。
椎弓根内径最小，平均约３ｍｍ，颈，最大，平均约５ｍｍ，颈，。
内径为３．５—４．５ｍｍ，并提出其内径是决定椎弓根螺钉的稳定性及抗拔出力量的主要因素旧…。
下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展
下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。
目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。
相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。
之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。
当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。
数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17]。
国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。
但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。
因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'anatomic' 、'screw fixation'为英文关键词在PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库进行检索，重点筛选从1990年1月至2016年1月近16年的相关文献。
共检索到文献1 317篇，其中中文文献451篇、英文文献866篇。
颈1、2侧块关节螺钉内固定技术的临床应用
颈1、2侧块关节螺钉内固定技术的临床应用颈1、2侧块关节螺钉内固定技术是目前治疗颈椎骨折、脱位和不稳定性的常用方法之一。
其优点是创伤小、操作简便、内固定牢固，能够有效地恢复颈椎的稳定性和功能，缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担和心理压力。
1、技术操作步骤（1）手术准备：患者采取头面部水平位，局麻或全麻下行手术。
选择合适的头颈支撑装置，保持颈椎生理曲度，使手术顺利进行。
（2）手术切口：在颈前中线处做一条2-3cm长的皮肤切口。
剥离皮瓣，暴露出食管和气管。
将食管和气管向右移动，显露出椎体前缘和椎间隙。
用椎体前缘为界，切开前纵韧带，暴露颈1、2椎体上关节面。
（3）关节液引出：在颈1、2椎体上关节面突出部位，用针头穿刺，将关节液吸出。
（4）钻孔置钉：按照手术计划，选择合适位置在关节突起处，用锥形钻钻孔，在关节面带内放置螺钉，紧固拧紧。
（5）钩弯成形：将上钩和下钩弯曲成与关节面直角，在钩内夹紧椎弓根。
（6）钉环连接：将上、下钩与钉环连接，通过螺钉调整牵引力和压力。
（7）关节复位、寻找牵引角度和张力：调整钉环松紧度、螺钉深度和角度，保证牵引力和张力合理、稳定。
（8）通道缝合：植入器械撤出后，切口缝合，根据需要贴上防水透气敷料。
2、技术优点（1）微创：手术创伤小，出血少，恢复快。
（2）内固定可靠：内固定牢固，可避免床旁牵引等外固定方法对身体的损伤。
（3）手术简便：操作简单，仅需将螺钉置于关节突头上，简单易操作。
（4）术后恢复快：手术创伤小，患者术后恢复快，降低了医疗费用和社会经济负担。
3、手术并发症及注意事项（1）关节钉错位或脱落：经过严格的手术操作，选择合适的螺钉和固定器材，能够减少钉子未进入关节中、错位和脱落等并发症的发生率。
（2）颈椎管狭窄：手术要根据患者的颈椎情况选择合适的螺钉，术前对患者的颈椎进行CT或MRI检查，术中注意避免钉子进入神经孔内，以免损伤神经，导致颈椎管狭窄。
（3）感染：手术前要对患者进行全面检查，术后注意伤口消毒和抗感染治疗，避免感染导致手术失败。
椎弓根螺钉置钉技术
上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点；
骶椎椎弓根螺钉进钉角度
内倾10-15°，头倾25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。
骶椎选螺钉
螺钉直径6．5～7．0mm，深度30-35mm。
三、椎弓根螺钉置钉步骤
常规入路暴露 尖嘴钳咬一下进针点的骨嵴，去除软组织及少许骨
钉技术。
King D. Internal fixation for lumbosacral fusions. J Bone Joint Surg Am, 1948 Jul;30A(3):560-5. Boucher HH. A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg Br. 1959 May;41-B(2):248-59. Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop Relat
Thank you
椎弓根横断面角（Pedicle Transverse Angle，PTA，既f角）：椎 弓根轴线与椎体水平面之间的夹角。
椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓 根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。
与临床相关的椎弓根常用解剖参数
SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的 角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜 向下终板为负角。
椎弓根螺钉置钉技术 —进钉点选择学习体会
讲课内容
椎弓根螺钉置钉技术发展简史 椎弓根相关解剖 椎弓根螺钉置钉技术-进钉点选择 椎弓根螺钉置钉注意事项
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可能的并发症
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▪ 椎动脉损伤 ▪ 侵入椎管或椎间孔内 ▪ 神经根或脊髓损伤 ▪ 咽部及食道损伤(Karaikovic 2002: C3-C7前
方没有安全区)
动脉瘤
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椎动脉损伤的风险
▪ Masashi Neo et al, Spine 2005
▪ 连续18例患者，C2-C6 (C7除外) ▪ 共置入86枚椎弓根螺钉(Abumi’s技术)-29%螺钉
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C1/C2 Fusion
经关节突螺钉
▪ Cervical Fusion
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C3 – C7
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术中透视
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Abumi技术–进钉点在关节突的中点稍偏外，靠近上关
节突的后缘，螺钉内聚30°至40 °
高速磨钻 直视下的进钉点
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椎板椎间孔切开技术
▪ 使用神经探子来探测椎弓根
术前评估：CT，X片 椎弓根形态：直径，进钉点，最佳钉道，个体差异
C4 45 deg
C5 48 deg
C6 35可d编e辑g课件
C7 25 deg
C1椎弓根螺钉置入
▪ 在后弓下方直接暴露侧块 ▪ 采用C2的侧块作为解剖标记确定进
钉点 ▪ 透视
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C2椎弓根螺钉置入
N Ebraheim et al, Spine 1996 Judet
颈椎椎弓根螺钉及侧块螺钉技术
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Bony structures cervical spine:
C1
C2
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Bony structures cervical spine:
C3
C7
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颈椎后路内固定的适应症
▪ 创伤性半脱位或脱位 ▪ 椎板减压后重建脊柱的稳定 ▪ 前路减压融合的辅助固定 ▪ 枕颈融合术
▪ 侧块较大，螺钉容易置 入
▪ 但是在65%的标本中， 进钉点的高度均小于 4.5mm，迫使需要去除 部分后弓下方结构
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XY Ma et al, Spine 2005
Harms & Melcher 2004
颈2-椎弓根螺钉置入
▪ Leconte 1964年首次 提出经椎弓根固定
▪ 颈2椎弓根高度911mm，宽度7-9mm
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颈椎椎弓根螺钉固定
由Abumi(1994)和Jeanneret(1994)等人提出, 引起临床越来越多的关注 三柱固定
➢ 比侧块螺钉有更好的稳定性、固定性和抗拔出力 ➢ 可作为侧块螺钉外的另一种选择(如在C7侧块通常很
细) ➢ 可用于骨质量差以及需要多节段固定的患者
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总结
椎弓根
C1 (Ma)
C2 (Panjabi)
C3-7 (Ugar) (Ludwig)
横径
8.57 mm
7 – 9 mm
4.9 – 6.0 mm 5.38 – 6.51 mm
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高度
5.83mm
9 – 11 mm
6.3 – 6.9 mm 7.15 – 7.58 mm
手术技术
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内固定的优点
▪ 提供坚强固定 ▪ 维持序列 ▪ 减少术后外固定时间 ▪ 提高融合率
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历史
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棘突钢丝
Rogers, 1942
三重钢丝
Bohlman,1979
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椎板下钢丝
Luque ，1982
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颈椎后路
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侧块螺钉
Roy-Camille,1989
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侧块螺钉－Roy-Camille法
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侧块螺钉－Magerl法
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侧块螺钉－An法
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病例
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病例
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M，61ys，颈前路术后， 椎管狭窄
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置钉准确性？
在尸体标本上比较3种技术的椎弓根螺钉置钉精确性 Ludwig et al. Spine 25:1655-1667, 2000
▪ 140例下颈椎椎弓根(C3-C7) ▪ 表面标记点： 12.5%位于椎弓根内, 21.9%轻度穿破
皮质, 65.5%严重穿破皮质 ▪ 椎间孔切开及徒手置钉： 45%准确, 15.4%轻度穿破
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更好的力学固定
▪ Kotani Y et al, Spine 1994
▪ Kothe R, Ruther W et al; Spine 2004
▪ Todd Johnston et al, Cervical Spine Research Society meeting 2004
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形态学研究
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椎弓根解剖
难点
1. 上、中、下颈椎差异 2. 缺乏明确的解剖学标记 3. 椎弓根较小 4. 周围有重要结构
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颈 1-侧块/椎弓根螺钉
▪ 1994年提出(Goel & Laheri )，其后被广泛 应用(Harms & Melcher )
▪ 平均横径8.57mm，高 度5.83mm
穿透皮质,13%螺钉偏离超过2mm ▪ 无术中椎动脉或脊髓损伤，CT血管造影显示椎
动脉连续
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颈椎椎弓根螺钉置入的适应症
▪ 需要坚强固定 和 重建颈椎的稳定——退变，创伤， 肿瘤
皮质, 39.6%严重穿破皮质 ▪ 导航： 76%准确, 13.4%穿破皮质, 16.6%严重穿破皮
质
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影像学分析
Abumi, Spine 25:962-969, 2000
▪ 术后CT和MRI ▪ 6.7%螺钉(45/669)穿破椎弓根皮质 ▪ 其中2枚螺钉有神经症状(破坏内侧壁) ▪ 无椎动脉损伤 ▪ 100%获得坚固融合 ▪ 无植入物相关失败
(Panjabi et al Spine 1991 )
▪ 进钉点的选择 (Xu R,
Nadaud, Ebraheim Yeasting 1995)
▪ 直接根据椎弓根的 上壁和内壁置入
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▪ 骨性标记:
下颈椎
▪ 侧方椎骨切迹 ▪ 下关节突 ▪ C2椎弓根的内侧皮质 ▪ C7横突
▪ Bozbuga M et al, Spine 2004 ▪ Yan DQ et al Chin J Orthop 2002 ▪ Karaikovic EE et al; J Spinal Disorders 2000 ▪ Ugur, Attar et al Neurosurgery 2000