PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

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PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

医疗核心制度是确保医疗护理质量,规范医务人员诊疗行为,防范医疗风险,避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度,也是医务人员必须遵守的行为准则。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。

随着公立医院医改的深入,如何进一步健全并落实医疗核心制度,是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程,核心制度落实是医院质量管理的关键。

1、加强医务人员培训

该阶段是Plan(计划)的阶段。医疗核心制度是医师进行诊疗活动的最基本的制度,是保证医疗质量和安全的基石。如果说标准是告诉“该做什么”,那制度就是告诉“该怎么做”。

医院根据医疗核心制度,针对不同类型人员制定培训计划与方案,使每位医务人员做到“个个知晓、人人做到”。通过OA网络在线考试、现场提问、科室访谈等,对医务人员医疗核心制度掌握情况进行考核。此外,医院综合医院评审等为抓手,“以评促改、以评促建”,加深医务人员对医疗核心制度内涵的理解。通过反复培训和教育,树立了医务人员医疗核心制度落实意识,促使医务人员进一步规范诊疗行为,从而确保医疗质量和医疗安全。

2完善质量管理组织体系

该阶段是Do(执行)的阶段。制度管理是建立长效机制的关键。医院建立健全质量管理组织体系,形成医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。在医院层面成立全院质量改进与安全委员会,负责医院年度质量改进和医疗安全工作;定期对医疗质量与安全工作进行分析评价,总结经验,提出整改意见;针对发现问题,对薄弱环节、流程缺陷提出整改意见。下设医疗管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会等14个下属委员会,由相关职能部门负责。在经过全院质量改进和安全委员会讨论和确定后,20个领域的质量改进项目在全院范围展开。

医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组成,对核心制度落实设定监测指标、定义、频率,如三级医师查房率、疑难病例讨论完成率、会诊完成率和及时性、术前讨论完成率等,并对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。

质量持续改进理念不要仅停留在医院层面,还应有每个部门的积极参与,形成质量持续改进文化。医院临床科室成立科室质量控制小组,由科主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查,分析总结,提出整改意见,列入科室质量与安全工作计划。核心制度未落实的,要求完成PDCA质量改进项目。

3建立督查机制

质量改进和病人安全以数据为基础,但多数医院资源有限,对所有活动进行监控和改进超出人力和资源承受范围。因此,监管医务人员对核心制度“执行得怎么样”非常重要,必须建立一套科学、合理、长效的监管机制,以确保核心制度严格执行。如果无法正确评价,则无法正确管理,而评价依据来自日常督查数据。医院针对重点环节、重点人员、重点部门对医疗核心制度贯彻落实情况、存在隐患进行梳

理,督查结果为进一步整改提供了科学依据。由医务处牵头,综合人事处、教育处,从以下方面进行督查。

3.1医疗文书检查

医疗核心制度是否落实在病史、科室台账中能够体现。医务处、质控办协同临床科室质控员组成督查小组,根据医疗核心制度执行关键环节设计督查表单,定期对病史、科室台账进行督查,以及时发现医疗核心制度落实存在问题并及时改进。如疑难、死亡病例是否进行讨论,讨论是否及时,人员资质是否符合要求;三级查房中主治、主任医师查房是否及时,内容是否齐全;会诊是否及时,人员资质是否符合要求等。

3.2医务人员抽查

医务处、质控办定期走访科室,对重点人员,如研究生、进修生、实习生、新进员工等,进行抽查,了解其对医疗核心制度的掌握情况,发现问题及时整改。如首诊负责制、病历管理制度、新技术准入制度、查对制度等。

3.3现场督查

医务处、质控办、护理部定期深入临床一线,对交接班制度、手术安全核查制度等医疗核心制度落实情况进行督查。如医务处定期参加临床科室早交班,避免交接班只重形式、不重内容;定期到手术室旁观手术安全核查过程,避免核查“走过场”;定期到急诊部督查首诊负责制落实情况,查看是否存在急诊医生推诿患者现象;定期抽查科室医务人员在接到急会诊呼叫后是否及时到场等。每逢节假日,医务处进行突击“飞行检查”,以避免因医务人员思想懈怠发生医疗差错或事故。

4加强反馈与干预

对于核心制度落实,不仅要有定期督查、监测,还要有及时的反馈和干预。医务处从以下方面展开工作:(1)在院周会、医疗质量简报中对核心制度督查情况进行通报、反馈;(2)针对核心制度落实较差的科室进行深入访谈,由医疗院长、医务处负责人到科室进行“点对点”教育、宣讲;(3)督查结果纳入科室当月绩效考核;(4)针对核心制度落实不到位的个别医师,由医务处进行诫勉谈话,并将督查结果纳入个人考核,落实奖惩。

面对医院日益增长的业务量和繁重的医疗工作,临床一线医务人员往往思想上容易产生懈怠,从而忽略医疗核心制度的落实。每一次监管与督查都不是最终结果,医疗核心制度落实是一个持续的过程。即使核心制度执行率做到了100%,也不应“刀枪入库、马放南山”。每次的整改结果都是下一阶段质量持续改进的基础,医院必须认真查找原因,制定针对性整改措施,在下次督查中追踪改进效果。

5结语

医疗核心制度落实是医院文化的重要组成部分。严格落实医疗核心制度不是一朝一夕的工作,而应该常抓不懈。核心制度落实不仅是职能部门的责任,更需要医务人员提高认识、自觉遵守,才能形成一种意识、一种氛围。

总之,医疗核心制度贯穿于医疗护理全过程,是保障医疗质量和安全的重要措施,是医院管理的重中之重。医院应充分运用质量持续改进理念和方法,做好计划、培训和教育,强调落实,做好督查、数据监测,做好反馈、干预和整改。通过PDCA循环使医疗核心制度落实持续改进、螺旋式提高,使医疗质量与安全管理工作进入良性循环,最终提高医院整体质量管理水平,确保病人安全。

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