血管内超声在冠心病介入诊疗中的作用

IVUS-VH / 斑块的性质
颜色与斑块性质： 颜色与斑块性质： 白色： 白色：钙化斑块 绿色：纤维斑块 绿色： 黄色： 黄色：混合性斑块 红色： 红色：坏死核心
IVUS-VH精确区分斑块组成 精确区分斑块组成
VH 预测斑块成份的精确性
Nair et al, Circulation. 2002;106:2200-2206 Fibrous纤维斑块 80% 纤维斑块 Fibro-Lipidic混合性斑块 81% 混合性斑块 Calcium钙化斑块 90% 钙化斑块 Lipid Core坏死核心 86% 坏死核心
传统IVUS 传统IVUS
血管內超声的局限性: 血管內超声的局限性 • 要区分斑块的组织特 征较困难 • 钙化的存在将影响， 钙化的存在将影响， 管腔和外膜的观察
虚拟组织学（VH） 虚拟组织学（VH）
是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术。 是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术。 它是以血管内超声为基础， 它是以血管内超声为基础，对回声中的频 谱信号进行分析， 谱信号进行分析，通过识别不同组织的不 同回声频率， 同回声频率，进而对斑块的组织成分进行 模拟显像， 模拟显像，使得超声能够更加直观的对斑 块进行定性及定量分析。 块进行定性及定量分析。
支架内再狭窄： 支架内再狭窄：新生内膜增生
IVUS在LM冠状动脉介入治疗中的应用 IVUS在LM冠状动脉介入治疗中的应用
• 指导左主干临界病变治疗策略的选择 • 指导冠状动脉介入治疗方案的选择 指导冠状动脉介入治疗方案的选择 • 评价左主干病变介入治疗的效果
CAG评价LM病变的局限性 CAG评价LM病变的局限性 评价LM
在其他冠状动脉病变中的临床应用
• 弥漫长病变 • 分叉病变 • CTO病变 CTO病变
目录
• 概述 • 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 • 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 • 冠状动脉生理功能评价 • 虚拟组织学
冠状动脉生理功能评价
• 多普勒技术： 多普勒技术：
• CFR:充血相平均峰值流速/静息平均峰值速 :充血相平均峰值流速/ • DSVR:舒张期和收缩期流速比 : • 近远端流速比: 近远端流速比:
Example of Thrombus
动脉夹层
动 夹 层
IVUS对临界病变的判断标准 对临界病变的判断标准
• 定性分析
• 斑块性质稳定且狭窄程度没有造成病变远端血动学障碍， 斑块性质稳定且狭窄程度没有造成病变远端血动学障碍， 不宜介入 • 不稳定斑块导致临床症状，早期干预 不稳定斑块导致临床症状，
冠造正常而IVUS有血管狭窄伴钙化斑块 冠造正常而IVUS有血管狭窄伴钙化斑块 IVUS
冠脉造影投照的局限性
断层显像 向心性病变 右前斜投影 左前斜投影
偏心性病变
不规则病变
CAG的局限性 CAG的局限性
• • • • • 在冠状动脉病变狭窄程度评估中的局限 对病变斑块性质和形态学特征的局限 判断心肌缺血的局限 指导临界病变的局限 指导介入治疗的局限
从长远看,IVUS-VH可能 从长远看,IVUS-VH可能 ,IVUS 在两方面发挥较大作用
• 帮助识别“易损”斑块，从而有可能帮助 帮助识别“易损”斑块， 临床医生对患者“未来” 临床医生对患者“未来”的急性心血管事 件进行防治 • 成为各种抗动脉粥样硬化治疗的替代终点 现在，我们刚刚站在起跑线上。 现在，我们刚刚站在起跑线上。
左主干开口“假性病变” 左主干开口“假性病变”
• 造影显示左主干开口严 重狭窄病变， 重狭窄病变，行CABG 桥病变闭塞后再次行 CABG • 第二次桥病变闭塞后行 IVUS显示无明显狭窄病 显示无明显狭窄病 变
Lumen CSA = 11.9 mm2 Lumen Diameter = 3.5 mm
血管内超声在冠心病介入 诊疗中的作用
目录
• 概述 • 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 • 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 • 冠状动脉生理功能评价 • 虚拟组织学
冠心病诊断方法
• • • • • 心电图 放射性核素检查 冠脉CT 冠脉CT 冠状动脉造影 (IVUS） 冠脉血管内超声 (IVUS） • 光学相干断层扫描（OCT） 光学相干断层扫描（OCT） • 血管内镜
CAG:正常的左主干 CAG:正常的左主干 IVUS: 偏心性狭窄
指导左主干临界病变治疗策略的选择
左主干病变介入治疗适应证只需要符合: 左主干病变介入治疗适应证只需要符合:
•最小管腔面积<6.0mm2或面积狭窄率<50% 最小管腔面积<6.0mm 或面积狭窄率<50% 最小管腔面积 •FFR：小于0.75 FFR：小于0.75 FFR
评价左主干病变介入治疗的效果
• 支架完全贴壁 • 支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参 支架扩张充分：支架最小横截面积/ 考血管管腔面积>0.9 考血管管腔面积>0.9 • 支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与 支架展开均匀：对称指数（ 最大直径之比） 最大直径之比）>0.7 • 支架完全覆盖病变
• 定量分析：对病变进行更精确的测量 定量分析：
• 左主干病变：最小管腔面积<6.0mm2或面积狭窄率<50% 左主干病变：最小管腔面积<6.0mm 或面积狭窄率<50% • 非左主干病变：最小管腔面积<4.0mm2或面积狭窄率<60% 非左主干病变：最小管腔面积<4.0mm 或面积狭窄率<60%
应当进行介入治疗
FFR临床应用 FFR临床应用
• • • • 评价临界病变的血流动力学意义 评价PCI PCI治疗的疗效 评价PCI治疗的疗效 指导多支血管病变的介入治疗策略 评价单支血管多处病变的罪犯病变
FFR:指导左主干病变介入治疗 FFR:指导左主干病变介入治疗
目录
• 概述 • 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 • 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 • 冠状动脉生理功能评价 • 虚拟组织学
指导LM冠状动脉介入治疗方案的选择 指导 冠状动脉介入治疗方案的选择
• LM开口部富含弹性纤维，主要病理特点是负性重 LM开口部富含弹性纤维， 开口部富含弹性纤维 构，处理开口病变的主要策略是支架术 • LM非开口部病变的斑块负荷较重，主要病理特点 LM非开口部病变的斑块负荷较重， 非开口部病变的斑块负荷较重 是AS,对于严重钙化病变，旋磨术可能会取得较好 AS,对于严重钙化病变， 对于严重钙化病变 的效果 • 指导选择支架的长度
• 评价PCI术后并发症 评价PCI术后并发症 PCI
支架最小管腔面积是预测支架 术后发生血栓事件的重要指标
支架截面积<5mm2
支架截面积>7mm2
支架扩张不满意， 支架扩张不满意，再次扩张后满意
PCI术后夹层 PCI术后夹层
术 前 术 后
PCI术后壁内血肿 PCI术后壁内血肿
IVUS在支架内再狭窄病变中的作用 IVUS在支架内再狭窄病变中的作用
IVUS
通过导管技术将微型化的探 头置入血管腔进行显像， 头置入血管腔进行显像，可 提供血管的横截面图像， 提供血管的横截面图像，不 仅可以了解管腔的形态， 仅可以了解管腔的形态，还 能直接显示管壁的结构， 能直接显示管壁的结构，了 解管壁病变的性质， 解管壁病变的性质，被认为 是血管检查的新的“ 是血管检查的新的“金标 准”。
• 斑块性质 • 特殊病变：血栓、动脉夹层等 Байду номын сангаас殊病变：血栓、
• 对病变的定量分析 • 在冠状动脉临界病变中的应用价值
斑块的回声性质
富 含 脂 质 斑 块
纤维斑块：中等回声 纤维斑块：
钙 化 病 变
混合斑块
钙 化 病 变
混合斑块
Vulnerable Plaque
Fibrous Cap
Lipid Core
• IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的应用价值 IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的应用价值 • IVUS在支架内再狭窄病变中的应用 IVUS在支架内再狭窄病变中的应用 • IVUS在左主干（LM）病变介入治疗中的应用 IVUS在左主干（LM） 在左主干 • 在其他冠状动脉病变中的临床应用
IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的 IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的 应用价值
• 指导支架置入 • 评价治疗效果：优化冠脉介入治疗效果，支架植入 评价治疗效果：优化冠脉介入治疗效果， 理想的IVUS标准： IVUS标准 理想的IVUS标准：
• • • • 支架完全贴壁 支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参考血管管腔面积>0.9 支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参考血管管腔面积>0.9 支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与最大直径之比） 支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与最大直径之比）>0.7 支架完全覆盖病变， 支架完全覆盖病变，
冠脉造影的不确定病变
CAG： CAG：前降支近端不确定病变 IVUS:前降支近端严重狭窄病变 IVUS:前降支近端严重狭窄病变
目录
• 概述 • 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 • 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 • 冠状动脉生理功能评价 • 虚拟组织学
IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的作用 IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的作用
• 压力导丝：血流储备分数（FFR) 压力导丝：血流储备分数（ )
FFR： FFR：在狭窄的基础上获得的最大血流量 与理论无狭窄存在时的最大血流量比值
FFR真实反映了血管狭窄而对血管功能的影响， FFR真实反映了血管狭窄而对血管功能的影响，评价病变狭窄 真实反映了血管狭窄而对血管功能的影响 程度界定值为0.75 程度界定值为0.75
• 外弹力膜（EEM）测量 外弹力膜（EEM）
• 最小EEM直径 最小EEM EEM直径 • 最大EEM直径 最大EEM EEM直径 • EEM横截面积 EEM横截面积
血管内超声的测量
• 斑块的测量
• • • • • • • • • • • 最大斑块厚度 最小斑块厚度 斑块偏心指数 斑块横截面积 斑块负荷 斑块容积 支架横截面积 最小支架直径 最大支架直径 支架偏心指数 支架膨胀指数
IVUS有助于明确再狭窄的可能机制 IVUS有助于明确再狭窄的可能机制
• • • • • • 支架扩张不充分 支架贴壁不良 支架分布不均匀 支架断裂 支架间缝隙 支架边缘部位“区域丢失” 支架边缘部位“区域丢失”
IVUS对支架再狭窄治疗的指导意义 对支架再狭窄治疗的指导意义 对支架
• 扩张不充分：非顺应性球囊高压扩张 扩张不充分： • 斑块负荷重：切割球囊 斑块负荷重： • 支架边缘丢失：支架边缘植入支架完全覆 支架边缘丢失： 盖病变 • 生物学因素：其他类型DES 生物学因素：其他类型
• LM弥漫性病变使整个左主干管径减小，导致 LM弥漫性病变使整个左主干管径减小 弥漫性病变使整个左主干管径减小， 低估病变的狭窄程度 • LM过短,难以对比正常血管段参考直径造成 LM过短 过短, 判断误差 • 由于左主干迂曲、成角或血管重叠引起“假 由于左主干迂曲、成角或血管重叠引起“ 性狭窄” 性狭窄”
• 血管重构的测量
• 正性重构 • 负性重构
• 钙化测量 • 长度测量
• 支架测量
目录
• 概述 • 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 • 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 • 冠状动脉生理功能评价 • 虚拟组织学
IVUS对冠状动脉病变的诊断作用 对冠状动脉病变的诊断作用
• 对病变性质的确定
IVUS成像原理 IVUS成像原理
高频超声从血 管壁反射回来 并返回系统
系统电路 处理后形 成图像
正常血管IVUS图像： 正常血管IVUS图像：致密回声的内 IVUS图像 膜，低回声中膜和致密回声的外膜
血管内超声的测量
• 管腔的测量
• 最大管腔直径 • 最小管腔直径 • 管腔偏心指数 • 管腔横截面积（CSA） 管腔横截面积（CSA） • 管腔面积狭窄指数
• 明确支架内再狭窄的类型 • 判断支架内再狭窄的可能机制 • 指导支架内再狭窄的治疗 • 评价治疗后的效果
IVUS有助于明确再狭窄的类型及病 有助于明确再狭窄的类型及病 变累及的范围
• • • • 局限型：＜ 局限型：＜10mm ：＜ 弥漫型：＞ ：＞10mm，病变未超过原支架段 弥漫型：＞ ， 增生型： 增生型： ＞10mm，病变超过原支架段 ， 完全闭塞型： 完全闭塞型：