护理_文书书写要求内容
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范及要求护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用白色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用白色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文书书写规范
护理文书书写规范要求一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（用钢笔）5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书基本要求
护理文书基本要求
以下是 8 条关于护理文书基本要求的内容：
1. 书写要准确呀！就像医生开药方一样，不能有丝毫错误。
比如记录病人的体温，你可不能写错啦，不然会误导后续的治疗呢！
2. 一定要及时记录哦！不要等事情都过了好久才写，那可就像追悔莫及的感觉哦。
比如病人刚用过药，马上就记录下来嘛。
3. 内容得详细全面呀！这可不能偷懒哟。
好比你描述一件宝贝，得把它的每个细节都说到呀。
像病人的症状表现，都得详细写写呀！
4. 表述要清晰明白啊！不能模棱两可让人猜。
就如同给人指路一样，得明明白白说清楚。
例如描述病情变化，要让人一看就懂呀！
5. 语言要简洁易懂呀！别整那些复杂绕口的词。
就像是跟朋友聊天，简单直接多好。
写护理措施的时候，就直说重点就行啦！
6. 得注意格式规范呀！这可不是能随便乱来的。
好比排队要整齐一样，得有规矩嘛。
比如各种项目要按顺序记录清楚呀！
7. 要客观真实哟！不能凭想象瞎写。
就好像拍照片，得拍出真实的样子呀。
病人的实际情况是怎样就怎样写呀！
8. 要保持认真的态度啊！这可不是能敷衍的事呀。
就像对待珍贵的宝物一样认真对待护理文书嘛。
我觉得呀，护理文书真的太重要啦，可千万不能马虎对待，一定要严格按照这些要求来做呀！。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
1.准确、简洁- 应准确反映患者的病情和治疗情况，用简明清晰的语言表达，避免使用过于模糊或夸张的描述。
2.完整、规范- 包含患者的完整个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、药物治疗、护理措施等方面内容，并满足医疗机构规定的格式和标准。
3.有序、连贯- 应按照时间先后顺序编写，排版清晰，条理分明，逻辑连贯，便于医护人员查阅和使用。
4.保密性- 需要严格遵守患者的隐私和保密原则，并经过授权方可被查阅和使用。
5.签名、日期- 需要有责任人签名确认并注明日期，以便于查阅和核实。
护理文书书写规范和要求
护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
护理文书书写规范(四川)
• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行 医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在
24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
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医嘱单
• （二）医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类
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7
书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理 活动应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字。
• 注：根据民法第十一条 十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力，可 以独立进行民事活动，是完全民事行为能 力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民， 以自己的劳动收入为.主要生活来源的，视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号（或病案号）、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
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医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
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体温单
• （7）体温正常每日测量1—2次。新入院患 者、发热患者（体温低于39℃）、危重患 者、手术后患者每日测量4次体温，连续测 量3天；高热（体温39℃及以上）或体温不 升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连 续测量3天，患者病情变化，随时测量。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
2。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确.7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书.二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写.2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08—01)，其余只填写日期。
（2）住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写要求
护理文书书写要求1、介入术记录要求：第一笔记录必须涉及以下内容：术后回病房，穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动。
四测，导尿管情况，皮肤是否完好？连续观察记录要求：介入术后2小时内每一个小时记录一次，每半个小时一定要观察一次。
2小时以后每个班至少记录一次穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动，总共记录24小时，有异常随时做好观察与处理记录。
但是如果24小时导尿管未拔，那么要有导尿管的情况的记录。
2、化疗病人的记录要求：总体原则：有化疗副反应或病情变化随时做好观察与处理记录，每个班至少要写一次观察记录，而且要有连续的记录，直至没有反应为止。
3、引产术后的记录要求：第一笔：引产术后回病房，有无腹痛，有无阴道流血。
第二笔：在出现不规则腹胀和/或阴道流血流水就要开始做连续性的书写记录，至少每班一次。
出现正规宫缩时至少一个小时要有一次记录，直至送入产房。
4、分娩后回病房记录要求：第一笔：患者由产房平车护送入科，有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量，要有四测。
第二笔：6小时内每半小时观察一次，产后回病房每2小时要有一次记录，直至自解小便好。
（如果分娩后6小时内未解小便，一定要报告医生做相应处理），总共记录至回病房12小时。
每次记录都必须要有有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量。
有异常随时做好观察与处理记录。
4、硫酸镁输液记录书写要求：第一笔：开始静脉滴注硫酸镁时一定要有P、R记录，入量栏项目内填写好药物名称（注意不能写化学分子式，要写硫酸镁），实入量栏内填写好剂量（不要写单位，写剂量就可以了），有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“患者双膝反射是否存在，有无腹胀及其他不适”第二笔：如果患者在输液过程中未出现腹胀腹痛及阴道流血情况的话，每班有一次观察记录就可以，直至输液完。
在输液过程中重点观察P、R、尿量、双膝反射、输液滴速，这些观察重点要体现在护理记录中。
医院护理文书书写基本要求与格式
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。
（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求业务学习材料护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾;书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范;根据两个通知要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录;体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高;要求如下：1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高这点现在新的护理系统不需要记录,只要在入院评估单上填写好,系统自动更新在体温单上;2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00;3、高热、术前一天要测四次体温,发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次,发热体温界限为T≥℃包括小儿;4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温,危重及一级的患者一天六次;5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内;6、有引流管的患者都要记录引流液的量,都记在前一天;引流管的种类应规范书写;7、皮试结果也要记录,药物剂量可不记,如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量;8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入;术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内;9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间;洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠在14:00以前应记录为2/2E;如果是晚上洗肠应记录在第二天内;10、出院时体温单上要填写床头事件出院并录入体温、脉搏、呼吸;长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码;其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历;要求如下：1、长期医嘱单核对无误后应当签名,如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位;2、签字时应跟随医生,医生签多少也需跟着签多少,不能因麻烦用顿号代替;3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认,不能盲目执行;临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码;其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名;要求如下：1、临时医嘱的有效时间在24小时内;2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC,要用红笔签名,如护士未在执行栏内签名,那也不必再签红色签名,不然两项都得签名,医生为分子,护士为分母;3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整;夜查有查这项,注意手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等;手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名;临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录;内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等;记录时间应具体到分钟;护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点;应当根据相应专科的护理特点书写;语言精练、概括、避免重复书写;一入院评估单入院要填写入院评估单,要求每项都评估到位,每项都要真实记录,如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位;二自理能力评估表入院或转入要填写自理能力表,术后一级病人都要再评一次自理,改为二级护理后自理能力要再评估,出院当天自理能力也要评估;三防坠床、防意外表入院或转入要填写防坠床、防意外表,若有符合其中一项,要告知患者各种注意事项,若符合其中两项,要床头挂牌并告知,后面措施要认真勾选,符合三项或以上者,告知、挂牌并每周再评价;护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的;四压疮风险因素评估表1、患者入院或转入需进行压疮风险评估,评估分值≤18分时,需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施,同时在健康教育中勾选预防压疮选项;之后每周评估一次,分数有高于18分以上,可不再评估,若分数低于12分,则要天天评估,同时记录护理记录单;2、发生压疮后,须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施;五护理记录单1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理;2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化,包括引流量;心电监护的记录中,心率如有出现变化要有体现,比如：窦缓、窦速等,心电监护栏要打钩;3、除以上外病情有变化要记录,没变化可不记,手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气;尿管拔除后首次要评估有无自解小便,其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估;4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录,出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等,并将颜色、性质记录与病情栏内;入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出入量统计均截止至每日晨间7时,由N班护士负责统计并记录;统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量”;患者同时有两路及两路以上输液的,应标明1、2、3路;患者晨间7时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分;遇到交接班时间记录引流液量,交班者应及时清空引流袋,以免造成统计量的误差;5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”;并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩;6、手术当日送手术时要记录生命体征体温、脉搏、血压、呼吸,术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等,如果心电监护、氧气要点选,全麻患者要评估有无恶心、呕吐;大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分;7、病情变化要及时书写,如医嘱中有用药,护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“,药名可不必写,特殊用药后要效果评价,所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应;8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：;;;”记录时间写补记的实际时间具体到分钟;9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录;10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现;六健康教育1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩,同一种辅助检查项目反复检查时,要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现;2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩,有特殊术前准备要具体打钩,比如肠道准备; 术后健康宣教内禁食禁饮要打钩,防坠床、防压疮、呕吐都要打钩,第10项无特殊处理时不能打钩;3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选;注：出院患者如是大手术,病例质控时应将危险因素评估表压疮危险、跌倒坠床打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里;。
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省表格式护理文书书写要求一、归档护理文书类别根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。
二、护理文书书写基本要求护理文书是病历资料的组成部分，书写容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规。
三、体温单书写要求（一）基本容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，容包括患者、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
（二）体温单样式（见附表1）（三）体温单填写说明1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.楣栏项目包括：、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
①体温。
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。
b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格，以红虚线与降温前温度相连②脉搏。
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
③呼吸。
a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
c.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的容。
①血压。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
b.记录方式：收缩压/舒压（130/80）。
c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②入量。
a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
③出量。
a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
④大便。
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏,每隔24小时填写1次。
b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
c.单位：次/日。
⑤小便。
a.记录频次：应当将前1日24小时小便次数记录在相应日期栏,每隔24小时填写1次。
b.特殊情况：若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。
c.单位：次/日或ml/日。
⑥体重。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
b.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重可填上“卧床”。
c.单位：公斤（kg）。
⑦身高。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
b.单位：厘米（cm）。
4.空格栏。
可作为需观察增加容和项目，如记录管路情况等。
5.使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
四、医嘱单书写要求（一）长期医嘱单。
1.基本容：长期医嘱单容包括患者、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
2.长期医嘱单样式（见附表2）（二）临时医嘱单。
1.基本容：临时医嘱单容包括患者、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
2.临时医嘱单样式（见附表3）。
五、手术清点记录书写要求1.基本容：手术清点记录容包括患者科别、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
2.手术清点记录样式（见附表4）六、病重（病危）患者护理记录书写要求（一）基本容：病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，容包括患者科别、、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（二）护理记录单样式（见附表5）。
（三）护理记录单填写说明1.适用围（1）病重、病危患者。
（2）病情发生变化、需要监护的患者。
2.眉栏部分楣栏项目包括：科别、、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
3.填写容（1）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（2）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏填入测得数值，不需要填写数据单位。
（3）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏填入测得数值，不需要填写数据单位。
（4）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏填入测得数值，不需要填写数据单位。
（5）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏填入测得数值，不需要填写数据单位。
（6）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（7）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（8）吸痰。
填写为患者吸痰的次数。
（9）雾化。
填写为患者雾化的次数。
（10）出入量。
①入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
②出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（11）自定义项目。
各医院可根据本院实际及专科特点自行设定记录项目，原则贴近临床、避免重复、简易明了、方便记录。
（12）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（13）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（14）护理记录的容和频次根据医嘱或视病情需要决定，所有患者病情发生变化时随时记录，避免记录与医疗文书重复。
（四）ICU、CCU等专科危重患者护理记录单由各医疗机构根据专科特点结合医院实际设计符合临床工作、方便护士记录、保障病人安全的专科危重患者护理记录单七、非归档类护理文书管理要求（一）除体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录单、ICU、CCU等专科危重患者护理记录单外的护理文书均为非归档类护理文书。
如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡、执行卡等。
（二）各医院可根据本院实际情况设定少量确属需要的非归档护理文书（每个医疗机构不超过3种），如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡等经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
（三）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。
八、护理文书备案要求（一）各级卫生行政部门要加强对本辖区各医疗机构护理文书的管理，做好对各医疗机构有关护理文书备案的审核及归档管理工作。
（二）各级医疗机构要按照本《要求》，结合单位实际，确定本单位护理文书种类，设计符合临床实际的各种护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。
1.各州市医疗机构填写《省医疗机构护理文书备案呈报表》（简称《呈报表》）报所在地州（市）卫生局审核备案。
2.各省直医疗机构填写《呈报表》直接报省卫生厅医政处审核备案。
3.厅审批的各民营医院填写《呈报表》后报民营医院协会，由民营医院协会汇总初审后统一报我厅医政处审核备案。
4.各医疗机构及三级医院要于2010年11月15日前完成护理文书的申报备案工作，各二级医院要于2010年11月30日前完成护理文书的申报备案工作。