临床药师在免疫抑制剂个体化治疗工作模式的探讨与实践

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药物治疗剂量的个体化定制

药物治疗剂量的个体化定制药物治疗是一种常见而有效的医疗手段，但不同患者对于相同药物的剂量需求可能存在差异。

个体化定制药物治疗剂量是根据患者的病情、体质以及其他相关因素来确定最合适的剂量，以提高治疗效果并降低不良反应的发生。

本文将探讨药物治疗剂量个体化定制的重要性、实施方法以及相关的挑战和前景。

一、重要性个体化定制药物治疗剂量的重要性不言而喻。

首先，每个人的身体状况和病情都是独一无二的，因此对同一药物的反应也会有所不同。

如果使用固定剂量的药物治疗，可能会导致有些患者剂量过高而出现毒副作用，而有些患者剂量过低则无法达到治疗效果。

因此，个体化定制药物剂量可以最大限度地增加治疗效果，减少不良反应的风险。

其次，通过个体化定制药物治疗剂量，可以提高患者的依从性。

药物的治疗效果往往依赖于患者的遵医行为，而过高或过低的药物剂量可能会降低患者的依从性。

如果患者能够接受个体化定制的治疗剂量，那么他们更有可能在正确的时间和剂量下使用药物，从而提高治疗效果。

最后，个体化定制药物治疗剂量也可以减少医疗资源的浪费。

通过根据患者的具体情况来确定最合适的剂量，可以避免对某些患者使用过高的药物剂量，从而节约药物的使用和医疗成本。

二、实施方法实施个体化定制药物治疗剂量的方法可以从多个角度考虑。

以下是几种常见的方法：1. 体重、年龄和性别的调整：根据患者的体重、年龄和性别等因素，调整治疗剂量。

体重通常被认为是影响药物代谢和分布的重要因素，因此在个体化定制药物治疗剂量时，根据体重来调整剂量是常见的方法之一。

2. 基因分型：近年来，基因分型在个体化定制药物治疗剂量中的应用逐渐增多。

通过分析患者药物代谢相关基因的变异情况，可以判断患者对某些药物的代谢能力，从而调整药物剂量。

3. 药物监测：对于某些具有狭窄治疗窗的药物，比如抗凝药物华法林，药物浓度的监测可以帮助确定个体化的治疗剂量。

通过监测药物在体内的浓度，可以根据患者的具体情况调整剂量，以确保治疗效果的达到。

临床药学工作需要细节与务实——第16届日本医疗药学会年会学习体会

ＣｌｉｎｉｃＰｈａｒｍａｃｙＣａｌｌｓｆｏｒＤｅｔａｉｌｓａｎｄＰｒａｇｍａｔｉｃＡｔｔｉｔｕｄｅ。。ＩｎｓｉｇｈｔＧａｉｎｅｄｆｒｏｍｔｈｅ１６ｔｈＡｎｎｕａｌＭｅｅｔｉｎｇｏｆＪａｐａｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＨｅａｌｔｈＣａｒｅａｎｄＳｃｉｅｎｃｅｓＺＨＡＩＱｉｎｇ（ＲｕｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５，Ｃｈｉｎａ）
Ｚｚ９．
【８】孙成春，郝俊文，王景祥，等．环孢素Ａ血药浓度的影响因素探讨【Ｊ１．中国药房，１９９８，９（６）：２７２．
【９】张春燕，顾健，杨薇，等．影响肝移植术后环孢素Ａ血药浓度相关因素分析ｆＪ】．中国药房，２００６，１７（１）：３９．
Ⅱ明解斌。戴振国．合理用药问答【Ｍ】．第２版．北京：人民卫生出版社，１９９８：３２０．
近年来，随着药物研究的深入和新药品种的不断增多，与药物有关的信息倍增，临床医师药物知识需更新，不合理用药和ＡＤＲ时有发生，并呈不断增加的趋势１２１０从整体来看，我国临床药学工作开展的项目与水平，与国外发达国家相比大约落后了整整２０年。到目前为止，国内多数医院尚未系统开展临床药学工作，专业化的临床药师队伍建设严重匮乏，学科发展速度落后于其他药学专业，与临床医学的发展也不相称，这主要与我国缺乏专业化的临床药师人才有关。笔者认为，我们再也不能等待，必须尽快扩大临床药师队伍，从基础务实的临床药学工作开始，并将临床药学工作需要细节与务实——第１６届日本医疗药学会年会学习体会
翟青★（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海市２０００２５）

临床药师开展药学服务工作的实践与体会

药学服务与研究ＰｈａｒｍＣａｒｅ＆Ｒｅｓ２００８Ｏｃｔ；８（５）袁孔现，等．临床药师开展药学服务工作的实践与体会・３９１・正相关，与泵功能亦有相关性［７］。

本研究发现合并２型糖尿病组，无论是初次诊断还是既往有２型糖尿病史，心肌梗死面积均大于无２型糖尿病组，造成ＣＫ—ＭＢ峰值明显升高、ＬＶＥＦ值显著降低，住院天数显著增加。

作者考虑这是由于２型糖尿病患者的冠状动脉大多呈现弥漫性病变，并与高血糖对缺血心肌的进一步损伤有关。

虽然大多数有２型糖尿病病史的患者应用了抑制血小板凝集药物、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）及８受体阻滞剂等近年来证实对于降低急性心肌梗死死亡率有效的药物。

但是与初次诊断为２型糖尿病患者的数据无明显的统计学差异。

考虑长期的血糖异常［该组患者平均患糖尿病时间为＜８５＝１．２）年］引起小血管的病变抵消了药物带来的益处。

急性心肌梗死是常见的心血管急症，近期死亡率较高。

随着近年来对糖尿病患者的重视，有些学者认为血糖水平可作为影响急性心肌梗死预后的参数之一［８］。

本研究通过对初次诊断为２型糖尿病合并急性心肌梗死患者的回顾性研究，认为无论初次诊断为２型糖尿病或是既往有２型糖尿病的患者在ｒｔ—ＰＡ溶栓时应作为预计溶栓后能否再通及预后判断的一个独立因索。

［参考文献］［１］ＣｏｌｌｅｎＤ，ＴｏｐｏｉＥＪ，ＴｉｅｆｅｎｂｒｕｎｎＡＪ，ｅｔａ１．Ｃｏｒｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｗｉｔｈｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅ－ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ。

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ１．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ。

１９８４，７０（６）：１０１２—１０１７．Ｆ２３陈灏珠．实用内科学ＦＭ］．１１版．北京：人民卫生出版社，２００１：１３９１一１３９６．ＣｈｅｎＨａｏ－ｚｈｕ．ＰｒａｃｔｉｃａｌｉｎｔｅｒｎａｌｍｅｄｉｃｉｎｅＥＭ］．１ｌｔｈｅｄ．Ｂｅｉ－ｊｉｎｇ：ＰｅｏｐｌｅＨｅａｌｔｈＰｒｅｓｓ。

3.任海霞感染科临床药师的工作模式和临床实践

我的经济损失我的身体损害医生推卸责任
拉锯战
医生
•依从性差，外出 •用药没有错误
这是ADR 个人体质医院没有责任
临床药师：我是感染科的临床药师，您的用药我一直在关注！什么是ADR？——ADR定义此药该不该用？——适应症药品使用有无过失？——用法、用量、滴速、冲管用药即有风险药品质量关：出入库验收、静脉配置中心工作流程 ADR收集、整理和上报程序发生ADR的经济损失及法律责任 ADR的严重程度对患者表示关心和同情
• 8月9日：D-二聚体 5450.65ng/ml，心肌酶明显增高，心电图异常改变，考虑急性冠脉综合征
– 加用依诺肝素钠+阿司匹林肠溶片+氯吡格雷三联抗血小板 – 阿托伐他汀钙稳定斑块
• 8月15日抗感染治疗后症状体征好转
– 降阶梯给予头孢哌酮舒巴坦3g，q8h
• 8月18日出现咳粉红色痰
– 先后停用抗血小板药 – 凝血酶雾化治疗
– 天津：医大总医院、医大二院、中医一附院、肿瘤医院、人民医院等
– 其他地区：上海、重庆、哈尔滨、吉林、沈阳、山东、山西、河北、河南、湖北、湖南、四川、江苏、广东、福建、新疆、云南等
感染科临床药师工作模式
临床药师工作模式
用药连贯性调查用药依从性调查用药史追问
药学查房
药物治疗方案探讨药学分级监护筛选
通过医院OA系统的反馈
通过OA系统反馈
院周会及行政交班会点评
Ⅰ类切口手术预防用药率
治疗团队的一员
•参与药物治疗方案制定 •参与疑难病例治疗 •勇敢承担责任
一点体会
优秀的临床药师
安全用药守护者
•依从性教育 •合理用药指导 •ADR的防范
合理用药宣传者

执业药师的药物剂量个体化

执业药师的药物剂量个体化药物剂量个体化，是指根据患者的具体情况，采用个体化的剂量设计，以获得最佳的治疗效果和最小的不良反应。

执业药师在实践中起着至关重要的作用，他们通过对患者的疾病状态、药物代谢情况和其他相关因素进行全面评估，制定适合患者的个体化剂量方案。

本文将探讨执业药师在药物剂量个体化方面的作用、挑战和解决方法。

一、执业药师在药物剂量个体化中的作用1. 评估患者的疾病状态执业药师通过详细的病史询问和体格检查，了解患者的疾病情况及其对药物的反应。

他们可以评估患者的肝肾功能、药物过敏史、并发症等因素，从而为个体化剂量的制定提供重要的依据。

2. 考虑患者的药物代谢情况每个人的药物代谢情况都有所不同。

执业药师可以根据患者的药物代谢酶活性、基因型以及与其他药物的相互作用，调整药物剂量，以确保安全和有效。

3. 监测药物治疗效果和不良反应执业药师在治疗过程中密切关注患者的疗效和不良反应。

他们可以进行药物浓度监测，评估治疗的效果，避免剂量过高或过低引起的问题，并及时调整药物方案。

4. 提供患者教育和咨询执业药师可以向患者提供关于用药方法、副作用和药物相互作用的信息。

他们可以回答患者对药物剂量个体化的疑问，并帮助患者遵循治疗方案，提高治疗的依从性。

二、药物剂量个体化面临的挑战1. 人员和资源限制药物剂量个体化需要执业药师进行全面的评估和监测工作，然而，在一些地区，药师资源不足、工作量过大，难以完成个体化剂量的制定和监测。

2. 信息不足或不准确个体化剂量方案的制定需要可靠的数据支持，包括药物代谢动力学、药物相互作用等。

然而，一些药物的数据仍然有限或者不准确，这给制定个体化剂量带来了困难。

3. 患者特异性差异每个患者的特征都有所不同，包括肝肾功能、药物代谢能力以及遗传因素等。

这些差异会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，从而对个体化剂量的制定提出了挑战。

三、解决药物剂量个体化的方法1. 加强执业药师的培训和教育提高执业药师的专业水平和药物知识，使他们能够更好地理解和应用个体化剂量的概念和方法。

免疫抑制药物的作用和机制及临床应用

业
师药
续继
教
育
硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）
硫唑嘌呤主要作用于细胞周期的S期，作为嘌呤类似物，抑制核糖核苷酸的代谢。巯基嘌呤需代谢为伪核苷酸-6-硫次黄苷酸才能起效。后者通过抑制嘌呤碱基对的相互转化，即由次黄嘌呤核糖核苷转化为腺嘌呤核糖核苷和鸟嘌呤核糖核苷的过程，阻断腺嘌呤和鸟嘌呤的补充合成途径。淋巴细胞较其他细胞更为依赖此条嘌呤合成途径，因此对硫唑嘌呤较敏感。
HSP90
师药
续继
教
育
免疫抑制方面的临床应用
1.自身免疫性疾病
风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状
梭形肿胀
执
业
师药
续继
尺侧偏斜
教
育
系统性红斑狼疮：
天鹅颈样畸形
类风湿性关节炎：机体免疫功能异常→滑膜炎→ 关节炎
2.过敏性疾病
过敏性皮炎、血管神经性水肿、输血反应等，缓解症状
一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。
执
(6)肌肉萎缩、伤口愈合慢，发育障碍，致畸胎 (7)糖尿病减少用量，加用降糖药或胰岛素 (8)精神失常
业
师药
续继
教
育
2. 停药反应
(1)
医源性肾上腺皮质功能不全
长期应用GCs →下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制→ACTH 分泌↓ →肾上腺皮质功能↓；此时停药：外源性减少、内源性不足→医源性肾上腺皮质功能不全注意：①不要突然停药，②尽量降低每日维持量或采用隔日给药，③停药数月后遇应激情况要给予足量的GC。
（二）变态反应性疾病
执
机体对变应原的免疫应答，可导致变态反应性疾病的发生。抑制免疫应答可以控制变态反应强度，缓解症状。临床上严重的Ⅰ型超敏反应发生时，用激素治疗可取得明显疗效。治疗变态反应一般不使用环磷酰胺，CsA等强力免疫抑制药。

药物剂量个体化

药物剂量个体化随着医学科技的进步和人们对健康的关注度提高，药物剂量个体化的概念逐渐引起人们的关注。

药物剂量个体化是一种基于个体的特点和需求，根据患者的生理和病理特征以及治疗要求调整药物剂量的方法。

本文将探讨药物剂量个体化的意义、方法和应用，以及其在临床实践中的前景。

一、药物剂量个体化的意义传统上，大部分药物剂量都根据人体平均特征进行确定。

然而，不同个体之间存在着差异，比如体重、肝脏功能、肾脏功能等因素会影响药物在体内的代谢和排除速度。

因此，合理地个体化调整药物剂量，可以最大限度地提高治疗效果，并降低患者的不良反应风险。

二、药物剂量个体化的方法1.基因检测：个体的遗传背景对药物的代谢和反应具有显著的影响。

通过基因检测，可以获得个体对药物的代谢能力、药物受体的表达情况等信息，为个体化剂量调整提供指导。

2.药动学监测：药物在体内的代谢和排泄过程可以通过药动学监测来评估。

通过监测药物的血药浓度、尿药浓度等参数，可以及时调整药物剂量，从而提高治疗效果。

3.临床观察：医生通过观察患者的症状、体征、生理指标等信息，判断药物的疗效和不良反应情况，并根据需要进行剂量调整。

三、药物剂量个体化的应用1.癌症治疗：癌症药物剂量个体化在临床实践中得到广泛应用。

不同个体对癌症药物的耐受性和代谢能力存在差异，合理个体化调整剂量可以提高疗效，减少毒副作用。

2.心脑血管疾病治疗：个体的肝脏代谢能力和肾脏排泄能力对心脑血管药物的疗效和不良反应有重要影响。

个体化剂量调整可以提高疗效，减少心脑血管药物的不良反应。

3.传染病治疗：抗生素的个体化剂量调整可以提高抗菌疗效，减少细菌耐药性的产生。

四、药物剂量个体化的前景药物剂量个体化是未来医疗的重要发展趋势之一。

随着技术的发展，基因检测、药物监测等方法将更加精准和便捷，为个体化剂量调整提供更有效的支持。

个体化剂量调整可以提高治疗效果，减少药物的不良反应，从而提高患者的生存质量。

总结：药物剂量个体化是一种基于个体的特点和需求，调整药物剂量的方法。

临床药师会诊经典案例-基于TDM的药物个体化治疗方案制订

病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，44岁，体质量55 kg，以“体检发现酒精性肝病5年余，加重2个月”为主诉于2018年11月24日入院。

入院诊断：肝硬化失代偿期。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于12月2日行同种异体原位肝移植术。

12月3日术后患者体温最高38 ℃↑（↑表示高出正常值范围，下同），肺部听诊啰音，伴有咳嗽咳痰，指标检查显示：白细胞计数（WBC）2.18×109 L－1，中性粒细胞百分数92.9％↑，降钙素原（PCT）0.854 ng/mL↑，1，3-β-D 葡聚糖检测（简称G试验）结果225.2 pg/mL↑，半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（简称GM 试验）结果0.25μg/L。

医师常规给予免疫抑制剂，预防患者排斥反应；针对患者伴发肺部感染，经验性给予注射用亚胺培南西司他丁钠500 mg（以亚胺培南计），静脉滴注（ivgtt），q6 h，利奈唑胺片600 mg，口服（po），q12 h，联合抗细菌治疗，注射用伏立康唑首次负荷剂量0.4 g、维持剂量0.2 g，ivgtt，q12h抗真菌治疗。

12月7日查患者伏立康唑稳态血药谷浓度为12.38 μg/mL↑，超过正常范围高限值；肝功能指标：丙氨酸转氨酶（ALT）138 U/L↑，天冬氨酸转氨酶（AST）114 U/L↑，总胆红素95.5 μmol/L↑；肾功能指标：尿素15.8 mmol/L↑，肌酐71 μmol/L；无其他特殊临床表现。

医师请临床药师会诊，希望确定伏立康唑的剂量调整方案。

临床药师分析：伏立康唑具有非线性药动学特征，其血药浓度在个体间及个体内变异度较大，且易受基因多态性、药物相互作用、病理生理状态等多种因素影响。

伏立康唑主要在肝通过细胞色素P450（CYP）2C19 代谢，其次通过CYP2C9、CYP3A4代谢，其中CYP2C19的基因多态性对伏立康唑的血药浓度影响最大，携带有CYP2C19*2 和CYP2C19*3基因型的患者，其酶活性降低，伏立康唑代谢减慢，血药浓度会升高。

打造治疗药物监测平台，支撑个体化药物治疗发展

1上海医药 2023年第44卷第17期（9月上）打造治疗药物监测平台，支撑个体化药物治疗发展王学彬1, 2 杨云云1 高丽红1 张凌鹏1 田泾1 柴玉慧1 高申1 王卓1［1. 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）药剂科上海 200433；2. 复旦大学药学院生物药物学系上海 201203］摘要个体化药物治疗是临床合理用药的核心目标，而治疗药物监测平台和分析技术则是个体化药物治疗的重要保障和支撑。

根据临床实践与需求，我院药剂科在治疗药物监测新技术、新方法和个体化药学服务模式方面作了持续探索，围绕免疫抑制剂和抗血栓药物等进行个体化药物治疗的实践与探索，促进了个体化药物治疗工作的全方位深入开展，提升了精细化药学服务技能及学科影响力。

关键词个体化药物治疗治疗药物监测药学服务合理用药中图分类号：R197.1; R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2023)17-0001-06引用本文王学彬, 杨云云, 高丽红, 等. 打造治疗药物监测平台，支撑个体化药物治疗发展[J]. 上海医药, 2023, 44(17): 1-6.Constructing a platform of therapeutic drug monitoring to supportthe development of individualized drug therapyWANG Xuebin 1, 2, YANG Yunyun 1, GAO Lihong 1, ZHANG Lingpeng 1, TIAN Jing 1, CHAI Yuhui 1, GAO Shen 1, WANG Zhuo 1[1. Department of Pharmacy, t he First Affiliated Hospital of Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital), Shanghai 200433, China; 2. Department of Microbiological and Biochemical Pharmacy, School of Pharmacy, Fudan University, Shanghai 201203, China]ABSTRACT Individualized drug therapy is the core goal of rational clinical medication and the platforms for therapeutic drug monitoring and analysis technology are important guarantees and support for individualized drug therapy. Based on the clinical practice and needs, the pharmacy department of our hospital has made continuous exploration in the new technologies, new methods and personalized pharmaceutical care mode of therapeutic drug monitoring. And we have carried out the practice and exploration of personalized drug treatment around immunosuppressive and antithrombotic drugs, which has promoted the all-round and in-depth development of personalized drug treatment and improved the skills and disciplinary influence of refined pharmaceutical care.KEY WORDS individualized drug therapy; therapeutic drug monitoring; pharmaceutical care; reasonable medication基金项目：国家自然科学基金资助项目（82173900）；上海申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划项目（SHDC2020CR4072）；2022年上海青年药学人才能力提升项目；上海市卫生健康委员会科研课题（201940024）；海军军医大学第一附属医院“十四五”学科固海计划项目（GH145-38）作者简介：王学彬，博士研究生，副主任药师。

免疫抑制剂的作用机制与临床应用研究

免疫抑制剂的作用机制与临床应用研究随着生物技术的不断发展和应用，免疫抑制剂的作用机制和临床应用越来越深入人心。

免疫抑制剂是一类能抑制T细胞的活性的药物，它们用于预防或治疗移植物抗排斥反应、自体免疫性疾病、炎症性肠病等疾病，并且在肿瘤的治疗方面也有较为显著的作用。

在过去的几十年中，随着对免疫系统及其药物的研究不断深入，免疫抑制剂的作用机制和临床应用也不断发展和完善。

一、免疫抑制剂的作用机制免疫抑制剂的作用机制大多是针对T细胞的，这是因为T细胞是机体免疫系统中的重要组成部分，它们的增殖和活化是许多免疫反应的关键。

免疫抑制剂主要通过以下方式发挥作用：1. 抑制T细胞激活T细胞在受到细胞因子等刺激后会被激活，开始分泌白细胞介素等细胞因子，从而引起炎症、自身免疫反应等一系列免疫反应。

而某些免疫抑制剂可以抑制这些刺激信号的传递，进而减少T细胞的活化，从而达到抑制免疫反应的作用。

2. 干扰T细胞增殖T细胞在受到刺激后会迅速增殖，产生大量细胞并扩大免疫反应范围。

一些免疫抑制剂可以干扰T细胞的DNA合成和细胞分裂过程，从而降低T细胞的增殖速度，达到抑制免疫反应的作用。

3. 诱导耐受性免疫系统中的免疫耐受性是指机体对自身组织或外来抗原的免疫反应能力被抑制的状态。

一些免疫抑制剂可以诱导机体产生免疫耐受性，从而达到抑制免疫反应的作用。

二、免疫抑制剂的临床应用1. 移植免疫抑制剂在器官移植中，因为移植物与宿主免疫系统之间的不兼容性，易引起宿主机体对移植物的免疫排斥反应。

在允许的范围内，使用适当剂量的免疫抑制剂可以有效降低移植物排斥反应发生的概率，提高移植物的成活率和功能。

2. 免疫性疾病免疫抑制剂当机体免疫系统攻击自身组织时，便会发生自体免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、炎症性肠病等。

使用适当剂量的免疫抑制剂可以有效抑制T细胞免疫反应，减轻自体免疫疾病症状。

3. 免疫抑制剂对肿瘤的治疗作用免疫系统能够通过免疫监视的方式识别和杀死异常细胞，例如癌细胞等。

临床药学在免疫调节剂治疗中的应用

临床药学在免疫调节剂治疗中的应用随着医学科学的发展和进步，免疫调节剂作为一种重要的药物，正被广泛应用于临床医学领域。

免疫调节剂具有调节免疫系统的功能，对于炎症性疾病、自身免疫性疾病以及器官移植术后的抗排斥治疗等方面有着重要的应用。

在本文中，我们将探讨临床药学在免疫调节剂治疗中的应用，详细介绍其在不同疾病治疗中的药物选择和用药原则。

一、炎症性疾病的治疗炎症性疾病是由机体免疫系统异常激活导致的一类疾病，在治疗中，免疫调节剂常被用作重要的药物。

其中，糖皮质激素是一种常用的免疫调节剂，可以通过抑制炎症细胞的活性来减轻炎症反应。

此外，生物制剂如抗TNF-α药物和抗白介素药物等也被广泛应用于炎症性疾病的治疗。

1.1 病情评估与药物选择在治疗炎症性疾病时，首先需要根据患者的病情评估和演变趋势来选择合适的药物。

例如，对于炎症部位局限、病情较轻的患者，可以选择非甾体类抗炎药等非免疫调节剂进行治疗；而对于病情较重或伴有系统性炎症反应的患者，则需要选择更加强效的免疫调节剂。

1.2 用药原则与剂量调整在使用免疫调节剂时，需要根据患者的具体情况进行剂量的调整。

通常情况下，治疗开始时的剂量较大，以达到控制炎症反应的效果，然后逐渐减量。

在用药的过程中，临床药师需要密切关注患者的临床症状和实验室检查结果，及时调整药物的剂量，以确保疗效和安全性的平衡。

二、自身免疫性疾病的治疗自身免疫性疾病是由机体免疫系统攻击自身组织和器官而导致的疾病，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。

在这类疾病的治疗中，免疫调节剂被广泛应用。

2.1 免疫调节剂的分类及用途根据免疫调节剂的作用机制和药理特点，可以将其分为多个类别，如免疫抑制剂、免疫增强剂、细胞因子调节剂等。

在治疗自身免疫性疾病中，常用的免疫调节剂包括糖皮质激素、免疫抑制剂（如环孢素A、甲氨蝶呤等）、生物制剂（如抗CD20抗体、抗TNF-α药物等）等。

2.2 个体化治疗与安全性监测自身免疫性疾病患者在接受免疫调节剂治疗时，需要进行个体化治疗的设计和实施。

免疫抑制剂不合理用药典型案例解析

临床药师免疫抑制剂不合理用药典型案例解析陈泉金１,沈钦勇２,倪政彪１,宋洪涛２∗(１．厦门大学附属福州第二医院药剂科,福州３５０００７;２．联勤保障部队第九〇〇医院药学科,福州３５００２５)[摘㊀要]㊀目的:通过对门诊处方和住院医嘱审核中发现的免疫抑制剂不合理使用典型案例进行解析,提高医院合理用药水平.方法:通过查阅药品说明书㊁相关的指南及文献,对门诊处方及住院医嘱审核中发现的免疫抑制剂不合理使用典型案例进行详细的解析.结果:免疫抑制剂门诊处方和住院医嘱审核中发现的主要问题是钙调磷酸酶抑制剂与他汀类药物㊁大环内酯类抗菌药物㊁质子泵抑制剂㊁利福平㊁五酯胶囊以及唑类抗真菌药物等之间的药物相互作用问题.结论:免疫抑制剂中的钙调磷酸酶抑制剂与多种药物之间存在有临床意义的相互作用,是免疫抑制剂不合理处方的常见问题,应该作为药师审核处方(医嘱)时的关注重点.[关键词]㊀免疫抑制剂;处方审核;钙调磷酸酶抑制剂;药物相互作用[中图分类号]㊀R ９７９．５,R ９６９．３㊀㊀㊀[文献标志码]㊀A㊀㊀㊀[文章编号]㊀１６７１Ｇ２８３８(２０２０)０６Ｇ０４４６Ｇ０５D O I :１０．５４２８/pc a r ２０２００６１１A n a l y s i s o f t y p i c a l c a s e s o f i r r a t i o n a l u s e o f i m m u n o s u p pr e s s a n t s C H E N Q u a n j i n １,S H E N Q i n y o n g ２,N IZ h e n g b i a o １,S O N G H o n g t a o ２∗(１．D e p a r t m e n to fP h a r m a c y ,F u z h o uS e c o n d H o s pi t a l A f f i l i a t e d t oX i a m e nU n i v e r s i t y ,F u z h o u３５０００７,C h i n a ,２．N o ．９００H o s p i t a l o f J o i n tL o g i s t i c sS u p p o r tF o r c e ,F u z h o u３５００２５,C h i n a)[A B S T R A C T ]㊀O b je c t i v e :T oa n a l y z et h et y p i c a l c a s e sof i r r a t i o n a lu s eo f i m m u n o s u p p r e s s a n t s i nt h er e v i e w o fo u t p a t i e n t p r e s c r i p t i o n s a n d i n p a t i e n tm e d i c a l o r d e r s ,s o a s t o i m p r o v e r a t i o n a l u s e o f d r ug s i n th e h o s pi t a l ．M e t h o d s :B y r e f e r r i n g t od r u gi n s t r u c t i o n s ,r e l e v a n t g u i d e l i n e sa n dl i t e r a t u r e ,t y p i c a lc a s e sf o u n di no u t p a t i e n t p r e s c r i p t i o n sa n di n p a t i e n tm e d i c a lo r d e r s c o n c e r n i n g i r r a t i o n a l u s e o f i m m u n o s u p p r e s s a n t sw e r e a n a l y z e d i nd e t a i l ．R e s u l t s :T h em a i n p r o b l e m s i d e n t i f i e d i n t h e r e v i e wo f o u t p a t i e n t p r e s c r i p t i o n s a n d i n p a t i e n tm e d i c a l o r d e r s o f i m m u n o s u p p r e s s a n t d r u gsw e r e t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n c a l c i n e u r i n i n Ｇh i b i t o r s a n d s t a t i n s ,m a c r o l i d e a n t i b a c t e r i a l s ,p r o t o n p u m p i n h i b i t o r s ,r i f a m p i n ,W u z h i c a p s u l e sa n da z o l ea n t i f u n g a l a g e n t s ．C o n c l u s i o n :T h e c l i n i c a l i n t e r a c t i o n sb e t w e e nc a l c i n e u r i n i n h i b i t o r sa n dav a r i e t y o fd r u g sa r ec o m m o n p r o b l e m s i ni r r a t i o n a l p r e s c r i p t i o no f i m m u n o s u p p r e s s a n t s a n d s h o u l db e t h e f o c u s o f p h a r m a c i s t sw h e n t h e y r e v i e w p r e s c r i pt i o n s a n dm e d i c a l o r d e r s ．[K E Y W O R D S ]㊀i m m u n o s u p p r e s s a n t ;p r e s c r i p t i o n r e v i e w ;c a l c i n e u r i n i n h i b i t o r ;d r u gi n t e r a c t i o n [P h a r m C a r eR e s ,２０２０,２０(６):４４６Ｇ４５０]作者简介㊀陈泉金(男),药师．E Ｇm a i l :f u z h o u c q j＠１６３．c o m ∗通信作者(C o r r e s p o n d i n g au t h o r ):宋洪涛,E Ｇm a i l :s o h o t o ＠v i p．１６３．c o m ㊀㊀根据四查十对原则,药师在审方时应重点关注药品的适应证㊁用法用量㊁禁忌证及特殊人群用药,但是对于免疫抑制剂中的钙调磷酸酶抑制剂(c a l c i n e u r i n i n h i b i t o r s ,C N I s),除了关注以上几点,还需要特别关注药物之间的相互作用.C N I s 是一类通过抑制钙调磷酸酶而发挥免疫抑制作用的药物,包括环孢素和他克莫司等.通过查阅相关数据库和文献,发现与环孢素存在显著相互作用的药物达１３８种,与他克莫司存在显著相互作用的药物达２５５种.药物相互作用涉及的知识面比较广,是医师容易忽略的薄弱环节,但却是药师可以有所作为的环节.本文通过分析在门诊处方和住院医嘱审核中发现的不合理用药问题,探讨如何合理使用免疫抑制剂.１㊀门诊处方审核发现的典型不合理用药问题１．１㊀问题处方１环孢素与他汀类药物之间的药物相互作用㊀患者,男,５３岁,诊断为肾病综合征[特发性膜性肾病(I MN )],医师开具的药物如下:环孢素软胶囊(商品名新山地明)２５m g ,b i d ,p o ;氟伐他汀钠缓释片(商品名来适可)８０m g ,睡前服用１次,p o ;坎地沙坦酯片(商品名必洛斯)４m g,睡前服用１次,p o ;甲泼尼龙片(商品名美卓乐)２０m g ,早上服用１次,po .１．１．１㊀解析１㊀该患者诊断为肾病综合征.肾病综合征的诊断标准可以概括为三高一低 ,即:(１)大量蛋白尿(尿蛋白＞３．５g /d );(２)低白蛋白血症６４４药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s ㊀２０２０D e c ;２０(６)陈泉金,等．免疫抑制剂不合理用药典型案例解析(人血白蛋白＜３０g/L);(３)水肿;(４)高脂血症.该患者病理类型属于肾病综合征中的I MN.I MN患者保守治疗无效,通常单用糖皮质激素效果不佳,需同时联用免疫抑制剂.根据相关的专家共识和指南[１Ｇ２],I MN的初始治疗方案有以下两种:(１)糖皮质激素＋烷化剂(首选环磷酰胺);(２)糖皮质激素＋C N I s.该患者使用的是糖皮质激素＋C N I s方案.㊀㊀糖皮质激素的使用原则和方案如下:(１)起始足量㊀常用药物为泼尼松１m g k g－１ d－１,口服８周,必要时可延长至１２周;(２)缓慢减药㊀足量治疗后每２~３周减原剂量的１０％,当减至２０m g/d左右时症状易反复,应更加缓慢减量;(３)长期维持㊀最后以最小有效剂量(１０m g/d)再维持半年左右.当水肿严重㊁有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为甲泼尼龙p o或i v g t t.㊀㊀环孢素的使用原则和方案为:建议使用环孢素总疗程为１~２年.初始治疗:环孢素给药剂量３．０m g k g－１ d－１,q１２h,p o,后续根据血药浓度调整剂量,推荐环孢素稳态谷浓度为１００~１５０n g/m l.维持治疗:根据K D I G O肾小球肾炎临床治疗指南(２０１２年)中对I M N的论述,其中提及若C N I s治疗６个月未获得完全或部分缓解,建议停止继续使用.若达到持续缓解且无C N I s治疗相关的肾毒性出现,建议C N I s剂量按每４~８周的间期逐渐下调至起始剂量的５０％,且至少维持１２个月[３].１．１．２㊀结论１㊀根据相应的专家共识和指南,治疗I MN,环孢素的初始剂量建议为３m g k g－１ d－１.该患者体质量为６５k g,需给予约１９５m g的环孢素,血药浓度维持在１００~１５０n g/m l,维持剂量可以逐渐下调至起始剂量的５０％.该处方信息有限,无法明确患者处于初始治疗还是维持治疗阶段,也无法明确该患者在低剂量环孢素治疗下症状是否得到缓解,因此仅能判断环孢素和甲泼尼龙使用的适应证合理,但给药剂量方面需要结合患者病情进行综合评估.１．１．３㊀解析２㊀通过查阅相关数据库,发现环孢素与他汀类药物之间存在药物相互作用.环孢素能够显著提高他汀类药物的血药浓度,易致肝功能损伤㊁肌病及横纹肌溶解的风险增加,而横纹肌溶解可导致急性肾功能衰竭甚至死亡.对环孢素与他汀类药物联用的建议见表１.１．１．４㊀结论２㊀根据表１,与环孢素联用时氟伐他汀剂量不应超过４０m g/d.该患者的用药剂量是８０m g/d,剂量偏大,易导致肝功能损伤㊁肌病及横纹肌溶解的风险增加,从而可能导致急性肾功能衰竭甚至死亡.表１㊀环孢素与他汀类药物联用的建议T a b l e１㊀S u g g e s t i o n s f o r t h e c o m b i n a t i o no f c y c l o s p o r i n e a n d s t a t i n s他汀类药物与环孢素联用的建议阿托伐他汀在阿托伐他汀与环孢素必须联用的情况下,阿托伐他汀的剂量不应超过１０m g/d瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀药品说明书的禁忌项中明确写到本品禁用于同时使用环孢素的患者匹伐他汀匹伐他汀药品说明书的禁忌项中明确写到对于正在服用环孢素的患者禁止给予匹伐他汀洛伐他汀当环孢素与洛伐他汀联用时,可导致后者的A U C升高５~８倍,应尽量避免环孢素与洛伐他汀联用辛伐他汀辛伐他汀与环孢素联用时,辛伐他汀剂量不应超过１０m g/d普伐他汀普伐他汀与环孢素联用时,普伐他汀起始剂量为１０m g/d,建议不超过２０m g/d氟伐他汀氟伐他汀与环孢素联用时,氟伐他汀剂量不应超过４０m g/d㊀㊀A U C:血药浓度曲线下面积１．２㊀问题处方２环孢素与大环内酯类药物之间的药物相互作用㊀患儿,男,８岁,诊断为免疫性血小板减少㊁呼吸道感染,医师开具的药物如下:甲泼尼龙片(商品名美卓乐)２４m g,早上服用１次, p o;环孢素软胶囊(商品名新山地明)２５m g,b i d, p o;克拉霉素片(商品名京新)０．２５g,b i d,p o;碳酸钙D３颗粒(商品名朗迪)３g,中午服用１次,冲服; LＧ谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒(商品名麦滋林S)６７０m g,早上服用１次,冲服.１．２．１㊀解析１㊀免疫性血小板减少症(I T P)主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受,导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足.阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是治疗I T P的重要方面.㊀㊀关于儿童I T P的治疗,相关指南中提及一线和二线治疗方案,一线治疗方案药物包括:糖皮质激素类药物(如甲泼尼龙)㊁静脉注射人免疫球蛋白(I V I G)及抗D免疫球蛋白(a n t iＧDi m m u n o g l o b uＧl i n);二线治疗方案包括:脾切除㊁利妥昔单抗治疗(上述方案可诱导长期缓解),及免疫抑制剂㊁高剂量地塞米松㊁血小板生成素受体激动剂(T P OＧR A s)治疗(上述药物可用于维持治疗)[４].㊀㊀糖皮质激素类药物是I T P常用的一线治疗药物,对于新诊断为I T P的儿童患者,泼尼松的常规给药剂量为１~４m g k g－１ d－１,持续１~２周,期间维持剂量或减少剂量均可.免疫抑制剂中的硫唑嘌呤㊁环磷酰胺㊁环孢素㊁西罗莫司和吗替麦考酚酯曾用于儿童慢性I T P的治疗,然而因缺乏证据,不推荐这些药物用于儿童I T P的治疗.１．２．２㊀结论１㊀根据相应指南,I T P一线治疗方案７４４药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s㊀２０２０D e c;２０(６)陈泉金,等．免疫抑制剂不合理用药典型案例解析泼尼松推荐剂量为１~４m g k g－１ d－１,该患者体质量为３５k g,给药剂量宜为３５~１４０m g/d,换算为甲泼尼龙剂量为２８~１１２m g/d,而环孢素不推荐用于儿童I T P的治疗,因此对于该患者,建议单用甲泼尼龙并适当增加给药剂量,如果疗效不佳可换用二线治疗方案,如利妥昔单抗㊁血小板生成素受体激动剂艾曲泊帕等治疗.１．２．３㊀解析２㊀通过查阅相关书籍,发现环孢素与大环内酯类抗生素存在药物相互作用,其中提及:除了阿奇霉素外,所有大环内酯类抗生素都是C Y P３A４的中等强度抑制剂,可以减缓C N I s类药物(如环孢素㊁他克莫司)和雷帕霉素靶蛋白抑制剂(如西罗莫司)的代谢,其中红霉素和克拉霉素影响最大,联用时会显著增加上述免疫抑制剂的血药浓度或血药浓度曲线下面积(A U C)３至１０倍,应尽量避免联合应用.大部分的体外和体内研究数据表明,阿奇霉素和上述免疫抑制剂之间不存在药动学相互作用[５].因此,当使用环孢素的同时要用到大环内酯类药物抗感染治疗,可考虑将阿奇霉素作为首选.１．２．４㊀结论２㊀该患者使用环孢素的同时联用克拉霉素,而克拉霉素是C Y P３A４的中等强度抑制剂,可以减缓C N I s类药物的代谢,升高环孢素的血药浓度,应尽量避免联用,可选的替代药物为阿奇霉素.１．３㊀问题处方３他克莫司与质子泵抑制剂之间的相互作用㊀患者,女,４４岁,诊断为轻度系膜增生(I g M肾病),胃溃疡,医师开具的药物如下:盐酸贝那普利片(商品名洛汀新)１０m g,早上服用１次, p o;骨化三醇胶丸(商品名罗盖全)０２５μg,晚上服用１次,p o;醋酸泼尼松片１２５m g,早上服用１次, p o;艾司奥美拉唑肠溶胶囊(商品名莱美舒)２０m g, b i d,p o;他克莫司胶囊(商品名普乐可复)０５m g, b i d,p o.１．３．１㊀解析１㊀该患者诊断为轻度系膜增生(I g M 肾病),属于非I g A型系膜增生性肾小球肾炎.关于I g M肾病是否是一种单独的疾病,目前仍存在争议.I g M肾病目前尚无特定的治疗方案,首选糖皮质激素治疗,给予糖皮质激素中长程疗法,但具体用量及疗程目前尚无明确方案.有文献报道仅有１/３的患者对激素敏感,其余对激素抵抗㊁依赖或复发等难治性肾病患者可考虑加用环磷酰胺或环孢素等免疫抑制剂联合治疗.I g M肾病病程长,对激素治疗反应差,常反复发作,多数发展为局灶节段性肾小球硬化,少数可发展为慢性肾功能衰竭[６Ｇ７].１．３．２㊀结论１㊀关于I g M肾病的治疗方案目前缺乏明确的循证医学证据推荐,多为经验性治疗.该处方中泼尼松联合他克莫司治疗I g M肾病在适应证方面合理,在给药剂量方面目前无推荐方案,需要医师结合患者病情进行综合评估.１．３．３㊀解析２㊀查阅相关数据库和文献,有资料表明给予健康受试者２m g他克莫司,同时联用兰索拉唑３０m g/d,连用４d,对于C Y P２C１９基因突变型和野生型受试者,他克莫司的A U C分别升高８１％和２９％,其他质子泵抑制剂(P P I s)如奥美拉唑㊁艾司奥美拉唑和兰索拉唑也存在类似现象,而泮托拉唑和雷贝拉唑与环孢素或他克莫司之间无明显药物相互作用.绝大多数P P I s主要通过C Y P２C１９代谢,如果该酶的基因型发生突变,则C Y P３A４成为主要的代谢途径,与他克莫司竞争代谢途径,减少他克莫司的清除率,可增加他克莫司的血药浓度.有研究报道C Y P２C１９突变型∗２和∗３等位基因在中国人群中的发生率分别为３２．１％和６．６％[８],发生突变的频率较高,因此需要关注C Y P２C１９基因突变的患者使用质子泵抑制剂时对他克莫司血药浓度的影响[９].为了最大程度地减少与他克莫司的相互作用,抑酸治疗方案可考虑选择的质子泵抑制剂有泮托拉唑或雷贝拉唑.１．３．４㊀结论２㊀对于C Y P２C１９基因突变型患者,艾司奥美拉唑与他克莫司联用可能会显著升高后者的血药浓度,如果患者未检测基因型,为了避免药物相互作用,可考虑选择泮托拉唑或雷贝拉唑作为替代药物.１．４㊀问题处方４ C N I s与唑类抗真菌药物之间的药物相互作用㊀患者,男,４５岁,诊断为二次肾移植术后.医师开具的药物如下:西罗莫司片(商品名雷帕鸣)１m g,中午服用１次,p o;他克莫司胶囊(商品名普乐可复)１m g,b i d,p o;伏立康唑胶囊２００m g,b i d,p o.１．４．１㊀解析㊀上述患者是肾移植术后伴发肺部真菌感染,出院后门诊复查给予伏立康唑序贯口服治疗.关于伴发感染的肾移植患者免疫抑制剂调整方案比较复杂,需平衡感染和排异的风险,仅凭有限的信息,作者无法对处方中的免疫抑制剂使用方案进行评价,但是需要考虑这３种药物之间是否存在药物相互作用.㊀㊀通过查阅伏立康唑(商品名威凡)药品说明书,其中提及西罗莫司与伏立康唑联用时西罗莫司(单剂２m g)的c m a x和A U C分别升高６．６倍和１１倍,因此禁止两者联用 .通过查阅相关数据库和书籍,发现他克莫司或环孢素与唑类抗真菌药物之间均存在显著的药物相互作用[５],两者联用的建议见表２.８４４ I S S N１６７１Ｇ２８３８㊀C N３１Ｇ１８７７/R㊀P h a r m C a r eR e s㊀药学服务与研究㊀２０２０D e c;２０(６)h t t p://p c a r j o u r n a l．z g k w．c n㊀EＧm a i l P h a r m C R＠v i p．１６３．c o m㊀P h n/F a x８６Ｇ２１Ｇ６５５１９８２９㊀P h n０２１Ｇ３１１６２３３０㊀㊀㊀㊀㊀表２㊀他克莫司或环孢素与唑类抗真菌药物联用的建议T a b l e２㊀S u g g e s t i o n s f o r t h e c o m b i n a t i o no f c y c l o s p o r i n e o r t a c r o l i m u s a n da z o l e a n t i f u n g a l a g e n t s唑类抗真菌药物他克莫司环孢素氟康唑如果使用氟康唑剂量ȡ２００m g/d,建议他克莫司初始剂量降低４０％对于治疗全身性真菌感染的氟康唑剂量(如用于治疗隐球菌病或念珠菌病使用到４００m g/d),建议环孢素初始剂量降低２５％伏立康唑建议他克莫司初始剂量降低６６％建议环孢素初始剂量降低５０％伊曲康唑伊曲康唑通常能升高他克莫司的血药浓度达２~３倍,至少将他克莫司初始剂量降低５０％一般将环孢素初始剂量降低３３％泊沙康唑建议他克莫司初始剂量降低６６％建议环孢素初始剂量降低２９％㊀㊀综合来看,唑类抗真菌药物对他克莫司的影响程度大于对环孢素的影响程度,因此联用时他克莫司剂量下调的幅度更大.１．４．２㊀结论１㊀西罗莫司与伏立康唑联用时西罗莫司(单剂２m g)的c m a x和A U C分别升高５．５６倍和１０．１４倍,因此禁止两者联用.１．４．３㊀结论２㊀他克莫司与伏立康唑联用时他克莫司剂量应比原来降低６６％,药师发药时应询问患者既往他克莫司的使用剂量,同时提醒患者使用上述两种药物期间应密切监测他克莫司的血药浓度.２㊀住院医嘱审核发现的典型不合理用药问题㊀㊀患者,男,３２岁,６２k g,７个月前因慢性肾功能不全(尿毒症期) 行同种异体肾移植术,术后恢复良好.门诊复查肾功能提示:尿素氮１１．４５m m o l/L㊁肌酐４１７μm o l/L.他克莫司血药浓度２．９０n g/m l.移植肾彩超提示:肾移植术后,移植肾大,实质回声增强,肾动脉血流速度减慢,阻力指数升高.以肾移植术后排斥反应收入院.患者半个月前于结核病医院诊断为肺结核,规律服用利福平㊁异烟肼㊁乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗,效果良好.该患者入院前用药方案如下:他克莫司胶囊２．０m g,b i d,p o;吗替麦考酚酯胶囊０．５g,b i d,p o;甲泼尼龙片８m g,q d, p o;五酯胶囊２２．５m g,b i d,p o;利福平胶囊０．４５g, q d,p o;异烟肼片０．３g,q d,p o;乙胺丁醇片０．７５g, q d,p o;吡嗪酰胺片０．５g,t i d,p o.㊀㊀该患者肾移植术后７个多月,测得他克莫司血药浓度为２．９０n g/m l,明显低于参考值(４~１０n g/m l)[１０],引起他克莫司血药浓度下降的原因是什么呢?由于该患者饮食㊁服药均规律,之前他克莫司血药浓度一直维持在正常范围内,自从服用抗结核药物后血药浓度出现了明显降低,因此首先从药物相互作用角度去查找原因.该患者使用的是经典的四联抗结核方案.由于利福平是C Y P４５０酶诱导剂,会使免疫抑制剂的血药浓度显著下降,疗效降低,从而增加急性排斥反应的发生率.根据«肾移植受者K D I G O临床实践指南»[１１],使用利福平时必须增加２~３倍C N I s类药物的剂量.体外和体内研究表明,利福霉素类药物对酶的诱导作用大小是:利福平＞利福喷丁＞利福布汀.㊀㊀另外,该指南[１１]参考资料部分还提及,使用无利福平的方案治疗移植术后结核病有成功的案例.在这些案例中,用氟喹诺酮类药物替换利福平,与异烟肼㊁乙胺丁醇㊁吡嗪酰胺联合使用２个月,之后停用乙胺丁醇和吡嗪酰胺,继续联用氟喹诺酮类药物和异烟肼１０~１２个月,成功率达１００％.㊀㊀综上所述,该患者有以下两种治疗方案可选: (１)逐步增加他克莫司给药剂量直至达到目标浓度范围,并观察临床指标是否好转;(２)将利福平换成利福布汀或氟喹诺酮类药物.由于该患者经济条件欠佳,而且本院无利福布汀,因此综合考虑后建议医师将利福平更换为左氧氟沙星片治疗.㊀㊀该患者使用的三联免疫抑制方案是:他克莫司胶囊＋吗替麦考酚酯胶囊＋甲泼尼龙片,除此之外,还联用了五酯胶囊.根据五酯胶囊药品说明书中所列适应证,本品可用于慢性㊁迁延性肝炎丙氨酸转氨酶升高者.根据文献报道,五酯胶囊能够显著增加他克莫司的血药浓度,但存在较大的个体差异.在肾移植患者的研究中发现,联用五酯胶囊６个月后,他克莫司剂量降低３４．％(９５％置信区间为２５．４％~４２．６％),谷浓度升高１００．５％(９５％置信区间为６０．９％~１４０．１％),谷浓度/剂量比值升高２２０．７％(９５％置信区间为１６７．１％~２７４．４％)[１２].目前,肾移植患者联合使用他克莫司和五酯胶囊的用药方案越来越常见,该方案虽然属于超药品说明书用药,但国内有充足的循证医学证据支持,属于合理的联合用药.联用五酯胶囊可以降低他克莫司的给药剂量,减少药费支出,减轻患者经济负担,但是使用前期要密切监测他克莫司血药浓度变化情况.３㊀讨㊀论㊀㊀免疫抑制剂与其他药物之间的相互作用应该成为药师重点关注或研究的内容,也是处方审核时需要特别关注的方面,其中C N I s是免疫抑制剂中与其他药物存在有临床意义的相互作用较多的品种,９４４药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s㊀２０２０D e c;２０(６)陈泉金,等．免疫抑制剂不合理用药典型案例解析尤其需要重视.㊀㊀一般来说,免疫抑制剂与其他药物联用时受到影响最大的是免疫抑制剂的血药浓度,但是与他汀类药物联用时,对环孢素的血药浓度无影响,但是影响他汀类药物的血药浓度,联用不当可使他汀类药物血药浓度升高,导致肌病甚至横纹肌溶解的风险增加.环孢素禁止与瑞舒伐他汀㊁匹伐他汀联用,应尽量避免与洛伐他汀联用.与阿托伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀和氟伐他汀联用时需要注意调整他汀类药物的剂量.㊀㊀环孢素还与大环内酯类药物(除阿奇霉素外)之间存在有临床意义的相互作用,尤其是红霉素和克拉霉素对环孢素的血药浓度影响最大,因此应该尽量避免与环孢素联用,可以选择阿奇霉素作为替代药物.㊀㊀C N I s中的他克莫司由于其疗效高于环孢素,而且药品不良反应(A D R s)较环孢素少,成为国内外指南优先推荐的品种.由于器官移植患者围手术期需要使用P P I s预防应激性溃疡,而大多数P P I s是C Y P２C１９的底物,对于C Y P２C１９基因突变的患者,P P I s与他克莫司竞争代谢途径,减少他克莫司的清除,导致他克莫司血药浓度升高,其中泮托拉唑和雷贝拉唑与他克莫司之间无明显的相互作用.为了最大程度地减少与他克莫司的相互作用,抑酸治疗方案可考虑选择的P P I s有泮托拉唑和雷贝拉唑.㊀㊀五酯胶囊用于提升他克莫司的血药浓度方案为我国首创,国内研究的资料比较多,循证医学证据较充足,虽然属于超药品说明书用药,但联用合理,可以降低他克莫司的给药剂量,减少药费支出,减轻患者的经济负担,不过使用前期需要密切监测患者他克莫司血药浓度的变化情况.㊀㊀需要注意的是抗感染药物中的唑类抗真菌药物和利福平对环孢素和他克莫司血药浓度均有影响.唑类抗真菌药物对他克莫司血药浓度的影响程度大于对环孢素的影响程度,两者联用时他克莫司的剂量需要下调更多;而利福平属于C Y P４５０酶诱导剂,能够显著降低C N I s类药物的血药浓度,当与利福平联用时,C N I s类药物剂量需要增加２~３倍,或者可以考虑将利福平更换为利福布汀或氟喹诺酮类药物治疗.总之,免疫抑制剂尤其是C N I s与其他药物之间的相互作用应该作为药师在审核免疫抑制剂相关处方或医嘱时关注的重点.ʌ参考文献ɔ[１]㊀中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组．中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识[J]．中华肾脏病杂志,２０１４,３０(６):４６７Ｇ４７４．E x p e r t G r o u p o nI m m u n o s u p p r e s s i v e T h e r a p y f o r C h i n e s eA d u l t N e p h r o t i c S y n d r o m e．E x p e r tc o n s e n s u so ni m m u n oＧs u p p r e s s i v et h e r a p y f o r C h i n e s e a d u l t n e p h r o t i cs y n d r o m e[J]．C h i n JN e p h r o l,２０１４,３０(６):４６７Ｇ４７４．I nC h i n e s e．[２]㊀王学东,吴永贵．安徽省成人肾病综合征分级诊疗指南(２０１６年版)[J]．安徽医学,２０１７(５):５２３Ｇ５３６．WA N G X u e d o n g,WU Y o n g g u i．G u i d e l i n e s f o rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t o f a d u l t n e p h r o t i c s y n d r o m e i nA n h u i P r o v i n c e[J]．A n h u iM e d J,２０１７(５):５２３Ｇ５３６．I nC h i n e s e．[３]㊀K D I G OB o a r d．K D I G Oc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r g l o m e r uＧl o n e p h r i t i s[J]．K i d n e y I n t S u p p l,２０１２,２(２):１３９Ｇ２７４．[４]㊀J a n g JH,K i mJY,M u nY C,e t a l．M a n a g e m e n to f i m m u n e 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n ei n h e a l t h y A s i a n p o p u l a t i o n s:a s y n t h e t i ca n a l y s i s[J]．C h i n J E v i dＧb a s e d M e d,２０１３,１３(１２):１４３１Ｇ１４３９．I nC h i n e s ew i t hE n g l i s ha b s t r a c t．[９]㊀W e d e m e y e rR S,B l u m e H．P h a r m a c o k i n e t i cd r u g i n t e r a c t i o n p r o f i l e s o f p r o t o n p u m p i n h i b i t o r s:a nu p d a t e[J]．D r u g S a f,２０１４,３７(４):２０１Ｇ２１１．[１０]㊀中华医学会器官移植学分会．器官移植免疫抑制剂临床应用技术规范(２０１９版)[J]．器官移植,２０１９,１０(３):２１３Ｇ２２６．O r g a n T r a n s p l a n t a t i o n B r a n c ho fC h i n e s e M e d i c a lA s s o c i aＧt i o n．T e c h n i c a l s p e c i f i c a t i o n so f c l i n i c a l a p p l i c a t i o no f i m m uＧn o s u p p r e s s i v e a g e n t s i no r g a nt r a n s p l a n t a t i o n(２０１９e d i t i o n)[J]．O r g a nT r a n s p l a n t,２０１９,１０(３):２１３Ｇ２２６．I nC h i n e s e．[１１]㊀K i d n e y D i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a l O u t c o m e s(K D I G O) T r a n s p l a n tW o r kG r o u p．K D I G Oc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h e c a r e o f k i d n e y t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s[J]．A mJT r a n s p l a n t,２００９,９(S u p p l３):S１ＧS１５５．[１２]㊀X I N H u a w e n,L I Q i n g,WU X i a o c h u n,e ta l．E f f e c t s o f S c h i s a n d r a s p h e n a n t h e r a e x t r a c to nt h eb l o o dc o n c e n t r a t i o no f t a c r o l i m u si nr e n a lt r a n s p l a n tr e c i p i e n t s[J]．E u rJ C l i nP h a r m a c o l,２０１１,６７(１２):１３０９Ｇ１３１１．[收稿日期]㊀２０２０Ｇ０２Ｇ１９㊀㊀㊀[修回日期]㊀２０２０Ｇ１１Ｇ２１[本文编辑]㊀虞燕霞㊀阳凌燕０５４ I S S N１６７１Ｇ２８３８㊀C N３１Ｇ１８７７/R㊀P h a r m C a r eR e s㊀药学服务与研究㊀２０２０D e c;２０(６)h t t p://p c a r j o u r n a l．z g k w．c n㊀EＧm a i l P h a r m C R＠v i p．１６３．c o m㊀P h n/F a x８６Ｇ２１Ｇ６５５１９８２９㊀P h n０２１Ｇ３１１６２３３０㊀㊀㊀㊀㊀。

免疫性疾病的个体化治疗和长期管理

免疫性疾病的个体化治疗和长期管理免疫性疾病是一类由免疫系统异常引起的疾病，包括类风湿性关节炎、自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等。

这些疾病的治疗和管理一直是临床医学的重要课题之一。

为了更好地实现个体化治疗和长期管理，医学界积极探索并应用了多种策略和工具，本文将对此进行探讨。

一、免疫性疾病的个体化治疗个体化治疗是根据患者的具体情况和需求，通过针对性的治疗方案来优化治疗效果。

在免疫性疾病领域，个体化治疗的主要目标是提高治疗的有效性和安全性，减少患者的病情恶化和副作用的发生。

个体化治疗的实现离不开先进的检测技术和精确的诊断手段。

例如，基因测序技术的应用可以帮助发现免疫性疾病与遗传因素之间的关联，从而为个体化治疗提供依据。

此外，临床医生还可以利用免疫组化检测、免疫电镜、深度学习等技术手段，对患者的免疫系统功能进行全面评估，为治疗方案的制定提供参考。

个体化治疗还需要充分考虑患者的疾病特点、临床表现和生活习惯等因素。

根据患者的病情和需求，医生可以选择不同的治疗药物和方法，并制定个性化的治疗方案。

例如，对于某些自身免疫性甲状腺疾病患者，如果疗效不佳或者存在药物不良反应，可以考虑借鉴免疫调节剂、抗体治疗等新技术，以期取得更好的治疗效果。

二、免疫性疾病的长期管理免疫性疾病一般为慢性病，需要进行长期管理以维持疾病的稳定。

长期管理的目标是减少疾病的复发和进展，提高患者的生活质量。

在实现个体化长期管理的过程中，以下几个方面需要特别关注。

1. 定期随访：医生需要定期与患者进行随访，了解病情变化和治疗效果，并调整治疗方案。

在随访过程中，医生还可以与患者沟通，提供心理支持和健康教育，促进患者的合作和依从性。

2. 药物治疗：药物治疗是免疫性疾病长期管理的重要手段。

对于患者而言，合理使用药物可以控制疾病活动，减少症状和并发症的发生。

因此，医生需要根据患者的疾病情况和具体需求，制定个性化的药物治疗方案，并密切监测药物疗效和副作用。

药物治疗中的药物剂量调整与个体化治疗策略

药物治疗中的药物剂量调整与个体化治疗策略在药物治疗中，药物剂量调整以及个体化治疗策略扮演着重要的角色。

在医疗领域，每个患者的生理特征和药物反应都是独一无二的，因此，为了获得最佳疗效并减少药物不良反应，合理调整药物剂量和个体化治疗策略是非常必要的。

本文将对药物剂量调整方法以及个体化治疗策略进行探讨，以期为临床实践提供指导。

一、药物剂量调整药物剂量调整是指根据患者的生理特征、药物代谢情况以及疗效反应来调整给药剂量的过程。

具体来说，药物剂量调整需要考虑以下几个方面：1. 患者特征：患者的年龄、性别、体重、身高等因素会对药物的代谢和药效产生影响。

在进行药物剂量调整时，需要结合这些特征来确定初始剂量以及剂量的调整幅度。

2. 肝功能和肾功能：肝脏和肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，它们的功能状态会影响药物浓度和药物代谢速率。

因此，在药物剂量调整时，需要评估肝功能和肾功能，调整药物的给药方式和剂量。

3. 药动学参数：药动学参数是指药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。

通过测量药物的血药浓度和药物消除半衰期，可以确定药物的剂量调整方案。

二、个体化治疗策略个体化治疗策略是根据患者的基因型、表型、病情特点以及药物敏感性等因素来制定个体化的治疗方案。

在个体化治疗中，需要考虑以下几个方面：1. 基因型：基因是个体差异的重要因素之一。

通过对患者基因检测，可以了解患者的代谢能力、药物敏感性以及药物不良反应风险，从而制定个体化的治疗方案。

2. 药物敏感性：不同患者对于药物的敏感性会有所不同。

一些患者可能需要较高剂量才能达到疗效，而另一些患者可能对低剂量就能产生良好的反应。

因此，根据患者的敏感性调整药物的剂量是个体化治疗的重要策略之一。

3. 病情特点：患者的病情特点也会影响治疗方案的制定。

例如，病情严重的患者可能需要更高的药物剂量或者更激进的治疗策略，而对于病情较轻的患者，则可以采取保守的治疗方案。

个体化治疗策略的制定需要综合考虑患者的特征以及疾病的特点，并根据临床经验和科学依据进行调整。

2023版免疫药物临床药学专家共识解读PPT课件

共识制定目的和意义
规范免疫药物临床应用
01
共识旨在规范免疫药物在临床实践中的应用，提高治疗效果，
降低不良反应发生率。
推动临床药学发展
02
共识关注临床药学在免疫治疗中的作用，有助于推动临床药学
学科的发展和创新。
提升患者获益
03
共识通过优化免疫治疗方案和监测不良反应，有助于提升患者
的治疗获益和生活质量。
通过比较不同治疗组患者的生存率或无进展生存期，评估免疫药物的疗效。
肿瘤缩小程度
采用RECIST标准（实体瘤疗效评价标准）或irRC标准（免疫相关反应评价标准）评估肿瘤缩小程度，反映免疫药物治疗效果。
生物标志物变化
监测患者体内与免疫应答相关的生物标志物（如PD-L1表达、TMB等）变化，以评估免疫药物疗效。
TILs疗法
从肿瘤组织中分离出肿瘤浸润淋巴细胞（TILs），体外扩增后回输给患者，发挥抗肿瘤作用。
免疫调节剂及其他
免疫调，增强抗肿瘤免疫应答。
其他免疫药物
如双特异性抗体、肿瘤疫苗等，通过不同机制发挥抗肿瘤作用。
治疗原则与策略
个体化治疗
根据患者病情、基因突变情况、免疫状态等因素，制定个体化的
监测药物反应
临床药师应密切关注患者用药后的反应，及时调整治疗方案，确保患者安全。
提供药学监护和咨询服务
药物使用指导
临床药师应向患者和家属提供详细的免疫治疗药物使用指导，包括用药时间、剂量、注意事项等。
药物相互作用审查
临床药师应对患者使用的其他药物进行审查，预防和解决药物相互作用问题。
治疗方案。
联合治疗
根据药物作用机制和肿瘤特点，选择免疫药物与其他治疗手段（如化疗、放疗、靶向治疗等）进行联合治疗，提高疗效。

86.临床药师融入治疗团队的体会与经验

内分泌科临床药师参与临床治疗的经验与体会石卫峰（上海市交通大学附属第一人民医院药剂科，上海市，200080）摘要本文主要通过介绍临床药师参与临床治疗中的典型的病例，谈临床药师开展临床药学工作，提供药学服务的关键点，包括必须明确定位，与医生建立和谐关系，必须关注药物的有效性、安全性等问题，发挥药学专业优势，当好用药参谋，必须直面患者，积极开展用药指导或用药教育，提高患者的用药依从性。

这样才能提高自身的工作能力，发挥好临床药师应有的作用，得到医护人员及患者的认可和信任。

关键词临床药学，临床药师，药学服务，内分泌科临床药学在美国等发达国家已有几十年的发展历史，形成了相对比较完备的体系，临床药师充分参与到临床药物治疗的过程中，成为保障病患安全、合理、经济用药的一股不可忽视的力量。

在我国，临床药师工作近年得到了相当的重视，卫生部先后发文要求医疗机构开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务[1]。

笔者有幸作为一名专职的内分泌科临床药师，积极参与到临床药物治疗过程中，本文主要通过具体的病例就如何更好的融入治疗团队来谈谈个人的经验与体会。

1.明确定位和谐关系要融入治疗团队必须对自身有清晰的定位，明确临床药师是治疗团队中的一员，主要的工作任务是对临床药物治疗中的问题或潜在风险向医生适时地提出建议或提醒，解答医生、护士或患者的药物方面的咨询，对重点患者开展用药指导等。

因为临床药师主要打交道的医生是主治医师和住院医师，因此初到临床科室时，可以先主动向主治医师介绍自己的工作职责，表明并非是来“指导”用药或是给医生的用药“找错”，而是希望从药学的视角来提出一些用药建议供医生参考，使患者的药物治疗更安全、更有效。

通过主动地介绍，消除医生对临床药师可能怀有的不解，怀疑甚至是抵触情绪，这样可以与医生建立和谐的关系，便于工作的进一步开展。

由于住院医师的流动性比较大，因此一般在平时的查房等工作过程中向其介绍临床药师的工作职责。

临床分析为患者提供个体化的用药建议

临床分析为患者提供个体化的用药建议个体化药物治疗是现代医学中日益重要的一部分。

每个人的身体状况和反应都是独特的，因此需要根据每个患者的具体情况，为其提供个体化的用药建议。

本文将以临床分析为基础，探讨如何为患者提供个体化的用药建议，并分析其优势和挑战。

一、患者个体化用药建议的必要性个体化用药建议的必要性在于不同个体对药物的反应存在差异。

每个人拥有独特的基因组、生理特征和疾病状态，这些因素将影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，从而影响药物治疗的效果和安全性。

仅根据通用的治疗准则和剂量来用药，可能无法对每个患者产生最佳的治疗效果。

二、基于临床分析的个体化用药建议提供个体化用药建议的关键在于全面的临床分析。

临床分析应包括以下几个方面：1. 患者病史：详细了解患者的疾病史、家族史、过敏史以及既往用药情况。

这有助于了解患者的相关病情及其对药物的反应。

2. 症状和体征：全面观察患者的症状和体征，并进行必要的检查和实验室检验。

这有助于确定疾病的类型、严重程度和潜在的并发症，有针对性地制定用药方案。

3. 药物相互作用：了解患者正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药和保健品。

通过评估和预防药物相互作用，避免不必要的副作用和治疗失败。

4. 肝肾功能：评估患者的肝肾功能对药物的影响。

肝肾功能减退的患者需要调整药物剂量和监测药物浓度，以避免药物积累和毒性。

5. 遗传特征：基因组变异可能会影响患者对特定药物的反应。

通过进行遗传检测，可以确定患者是否具有与药物代谢有关的遗传变异，从而进行个体化用药建议。

基于以上临床分析，医生可以为患者制定个体化的用药建议。

这可能包括调整药物剂量、选择特定的药物配方、考虑采用个体化的给药途径（如口服、静脉注射等）以及设定个体化的用药时机。

这些建议应与患者充分沟通，并列出具体的用药步骤和注意事项。

三、个体化用药建议的优势和挑战个体化用药建议带来了许多优势。

首先，它可以提高药物治疗的有效性。

通过根据每个患者的个体特征制定用药方案，可以增加治疗的成功率，减少治疗失败的可能性。

我院临床药师参与药物治疗的临床实践及典型病例分析

我院临床药师参与药物治疗的临床实践及典型病例分析【摘要】目的探讨临床药师在临床药物治疗中的作用及其意义。

方法通过临床药师对药物治疗方案的干预,对比干预前后的用药情况及疗效差异。

结果临床药师参与药物治疗方案的制定及调整,可提高临床疗效、降低费用、缩短疗程、减少药物不良反应。

结论临床药师将药学理论知识和临床实践相结合,可不断提高药物治疗水平,在治疗团队中实现自己的价值。

【关键词】临床药师;治疗方案;合理用药Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical casesMA Guang dun,YUAN Xiang ping,DING Yu feng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China【Abstract】ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledgeand clinical experience.【Key words】Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization随着新《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》以及《卫生部临床药师制试点方案》的陆续出台,我国的医院药学工作进入了一个崭新时代,其工作重点也从“以药品为中心”向“以患者为中心”的战略转移,全国多家医院开展了以临床药师参与临床查房和药物治疗全过程为核心的临床药学工作,现通过对我院临床药师在参与药物治疗过程中发现的不合理用药进行分析,以探讨临床药师参与临床实践的工作模式及其在促进合理化用药中的作用。

2023年版《免疫药物临床药学专家共识》解读ppt课件

05 总结与展望
《免疫药物临床药学专家共识》对临床实践的指导意义
1 2 3
提供免疫药物治疗的参考依据
该共识汇聚了众多专家的意见与建议，为临床医生在使用免疫药物时提供了宝贵的参考。
规范免疫药物的使用和管理
共识中详细阐述了免疫药物的使用原则、适应症、禁忌症等，有助于规范医生的处方行为，提高治疗效果。
04 临床药师在免疫药物治疗中的角色与职责
临床药师在免疫治疗团队中的地位
药物治疗专家
临床药师作为药物治疗领域的专家，具备深厚的药学知识与药物治疗经验，能够为免疫治疗团队提供全面、专业的药物治疗建议。
桥梁与纽带
临床药师在免疫治疗团队中扮演着桥梁和纽带的角色，连接医生、护士、患者等各方，确保药物治疗的顺利进行和患者的安全。
与护士的合作
临床药师与护士保持紧密沟通，确保免疫药物的正确配制、储存和使用。此外，临床药师还对护士进行药物相关的培训，提高护士的药物使用技能和患者的安全保障水平。
与患者的沟通
临床药师关心患者的治疗效果和用药体验，定期与患者进行沟通，了解患者的病情变化和药物使用情况。针对患者的问题和疑虑，临床药师提供专业的解答和建议，增强患者对免疫药物治疗的信心和依从性。
特殊人群免疫药物使用指导
01
02
03
孕妇与哺乳期妇女
对于孕妇和哺乳期妇女，需谨慎选择免疫药物，避免对胎儿或婴儿造成不良影响。
儿童与老年人
针对儿童和老年人，需根据患者的生理特点和病情，调整免疫药物的剂量和用药方案。
肝肾功能不全患者
对于肝肾功能不全的患者，需选择合适的免疫药物，减少肝肾负担，避免加重患者病情。
临床药师在免疫药物治疗过程中的职责

临床药师在风湿免疫科开展药学服务的体会

临床药师在风湿免疫科开展药学服务的体会黄丽;罗圣平;谭秋红【摘要】目的探讨临床药师在风湿免疫科开展药学服务的体会和切入点.方法结合在风湿免疫科的实际工作,通过案例分析介绍临床药师参与临床药物治疗工作的内容和方法.结果临床药师可将参与制定感染病人的抗感染治疗方案、关注特殊人群用药、观察药物相互作用、不良反应监护、加强病人用药宣教等作为参与风湿免疫科药物治疗的切入点.结论在以治疗慢病为主的风湿免疫科,临床药师可提供多种形式的药学服务以促进临床合理用药,提高病人用药依从性.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2019(023)001【总页数】4页(P189-192)【关键词】药学服务;药物相互作用;药剂科,医院;处方;风湿免疫科【作者】黄丽;罗圣平;谭秋红【作者单位】株洲市中心医院药剂科,湖南株洲 412000;株洲市中心医院药剂科,湖南株洲 412000;株洲市中心医院药剂科,湖南株洲 412000【正文语种】中文全球疾病负担研究数据显示我国风湿性疾病患病率逐年上升，目前患病人数约2.7亿，已成为一个重要的公共卫生问题。

多种风湿性疾病为慢性病，治疗理念为“长程管理、达标治疗”[1]。

目前临床药师在风湿免疫科的药学服务尚未广泛开展，在风湿免疫科如何发挥临床药师职能，促进临床合理用药，提高病人用药依从性值得我们思考。

笔者作为一名经过卫生部抗感染药物专业规范化培训的临床药师，参与了株洲市中心医院风湿免疫科的临床药物治疗工作，现结合在风湿免疫科担任临床药师的经历，对工作的内容和开展药学服务的切入点进行探讨。

1 风湿免疫科的临床药学工作内容风湿免疫科以治疗类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、强直性脊柱炎(AS)、痛风等疾病为主，多属慢性病;且风湿免疫科病人常易合并感染性疾病、心血管疾病等其他专科病[2]，常需联合用药。

临床药师参与风湿免疫科药物治疗的工作内容主要为：(1)糖皮质激素的用药监护。