心力衰竭教案--陈春泉(平阳人民医院)

心力衰竭教案--陈春泉(平阳人民医院)

其他（图片、病例、提问、思考题等）图片8张，病例1例，提问6次

思考题8个

掌握专业

英语词汇

Heart Failure Frank-Starling brain

natriuretic peptide, BNP remodeling

SNP（sodium nitroprusside）NTG

（nitroglycerin）phentolamine

备课主要参

考书目文献

内科学主编：葛均波第八版人民卫生出版社

教具准备：投影（）幻灯（）多媒体（√）其他（）“打√或填写”教研室主任审阅

教案续页

基本内容辅助手段和

时间分配

第二章心力衰竭

第一节慢性心力衰竭

讲授目的和要求

1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。

2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。

3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。

4、掌握急性心功能不全的抢救方法。

定义

HF是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

分类：

按发生过程分急性和慢性

按症状和体征分左、右、全心功心力衰竭的定义（10分钟）

能不全

按机理分收缩性和舒张性

病因和发病机制

各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）。

1. 心肌病变

收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍

舒张功能障碍: 心肌肥厚

2. 负荷过重

压力负荷过重（后负荷）

容量负荷过重（前负荷）

诱因

感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE

ARR：Af最多见

水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快

过度劳累

环境、气候急剧变化

治疗不当：洋地黄用量不足

高动力循环：严重贫血、甲亢病因和发病机制（20分钟）

肺栓塞

原有心脏病加重

病理生理

（一）代偿机制

1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）

2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）

3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）

（1）交感神经兴奋性增强

（2）RAS激活

可引起心肌重塑

（二）心力衰竭时各种体液因子的变化

1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP）

评定心衰进程和判断预后的指标

2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP）临床表现（20分钟）

3. 内皮素（endothelin）

（三）舒张功能不全

（四）心肌损害和心肌重构（remodeling）

临床表现

1. 症状

肺淤血：进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿

咳嗽、咳痰、咯血

CO↓: 疲劳、乏力、神志异常

少尿、肾功能损害

2. 体征：

原心脏病体征

HR↑

奔马律

P2↑

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。

右心功能不全

1. 症状

体循环淤血的表现：纳差、实验室检查（10分钟）

恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。

2. 体征

颈静脉充盈

肝肿大

肝颈静脉回流征阳性

水肿：下肢、全身、胸水、腹水

紫绀：周围性

实验室检查CXR：心脏大小、形态异常，肺淤血

UCG：心脏扩大、EF↓（收缩性）；心房扩大而EF不↓（舒张性），E/A＞1.2 血流动力学：PCWP≥12mmHg

右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O

Dx标准

慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断

慢性心功能不全的类型：左、右诊断标准（10分钟）

鉴别诊断（10分钟）

治疗

或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全

心功能不全的程度：心功能不全分级

主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）

客观评定：A、B、C、D级病因诊断

心功能分级及客观评价

DDx

急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别

Tx

治疗目的

缓解症状----纠正血流动力学

改善生活质量----提高运动耐量（40分钟）

延长寿命----防止心肌损害加重

治疗方法

病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。

一般治疗：休息、限盐、限水

基础治疗：强心、利尿、扩管

治疗进展：ACEI（ ARB ）、BB、ALD-R拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植

利尿剂

机制----降低前负荷

分类----排钾类和保钾类

速尿：排K，速、强；IV、PO，急性和重度心功不全；

NB:低钾、低血压

HCT：排K类，PO，缓较和；

NB 低钾、高血糖、UA 增高、血脂异常

螺内酯：保K类，PO，更缓