心衰教案-最新版
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Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
病因（Causes）
（一）基本病因
（Underlying Causes and Fundamental Causes）
1. 原发性心肌损害 2. 心室负荷过重
2000年我国住院心衰患者 (2178例)的病因分析
output state）:如妊娠、分 娩等，以及合并有甲状腺 功能亢进、贫血、肺栓塞
7. 治疗不当
（Inappropriate therapy）: 如洋地黄过量,心脏抑制药 物等
中国心血管病报告2017年
国家心血管病中心《中国心血管病报告2017》. 中国大百科全书出版社
慢性心力衰竭
（Chronic Heart Failure）
常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
• III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于
日常的活动即可引起上述症状。
• Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，
体力活动后加重。
美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗 指南提出心衰分期方法(2001)
A期（前心衰阶段）：心衰高危，但是没有心脏 结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、 酗酒、风湿热史等）。 B期（前临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损 害，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室
2. 血浆脑钠肽（BNP或Ntpro-BNP） 3. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 4. 心电图（Electrocardiograph）
5. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像 （Magnetic Resonance Imaging）
6. 运动试验（Exercise testing） 7. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）
又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac
insufficiency ）
临床类型（Forms of Heart Failure）
1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性
（Chronic）
2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右
心（Right-sided）和全心衰竭
非急性心衰的诊断流程（2016ESC）
疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史
• CAD病史(MI、血运重建) • 高血压病史 • 心脏毒性药物/射线暴露史 • 利尿剂的使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 啰音 • 双侧踝关节水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉扩张 • 心尖搏动弥散
又称为充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）
中国心力衰竭的患病率
估测的我国心力衰竭患病人数为 450万
年龄组 35-44 45-54 55-64 65-74 合计
男性 0.3 0.6 1.3 1.1 0.7
女性 0.5 1.3 1.4 1.5 1.0
合计 0.4 1.0 1.3 1.3 0.9
心力衰竭
（Heart Failure）
定义
• 心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的
情况下，不能维持足够的心排血量以满足 组织代谢需要的一种综合征。
• Heart Failure is the pathophysiological state in which the
heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.
冠心病、高血压、 心脏瓣膜病和糖尿病。
1.中国心血管病报告2014; 2.张健.多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究.中国循环杂志,2015.30:5
临床表现：
（一）左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低
1. 肺循环淤血为主的症状
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急 性肺水肿
右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别 右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相鉴别
心功能分级（Functional Classification）
NYHA分级（1929年提出，1964年修订） • Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、
心悸或呼吸困难等症状。
• II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日
3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和
舒张性（Diastolic）;射血分数减低性（HFrEF） 和射血分数保留性（HFpEF）
临床类型（Forms of Heart Failure）
4.根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）
和充血性（Congestive）
5.根据心排血量 可分为高排血量型（High-
(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)
2.心排血量降低为主的症状
主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀 (Cyanosis)等。
临床表现：
（一）左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低
3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括
湿罗音（bubbling rales）、哮鸣 音（wheezes）和 干罗音 （rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征
临床表现：
（二）右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
症状 ：
烦闷不适（discomfort）、 食欲不振（Anorexia）、 恶心（nausea）、 呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、 便秘（Constipation）、 少尿（Oliguria）、 夜尿（Nocturia）等。
4. 降低死亡率。
心力衰竭的死亡率
治疗方法
1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。 2. 药物治疗：
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素II受体拮抗剂
（2）β受体阻滞剂 （3）醛固酮拮抗剂 （4）利尿剂 （5）洋地黄 wk.baidu.com6）伊伐布雷定 3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装
• 冠心病占55.7%; • 高血压占13.9%; • 风湿性瓣膜病占8.9%; • 扩张性心肌病占7.5% • 其他占14.0%
中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27
诱因（Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因
1. 感染（Infection）
未进行常规 的利钠肽水
平检查
至少一项阳性
利钠肽水平 • NT-proBNP ≥125pg/mL • BNP ≥35pg/mL
是 超声心动图
如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Ascites）
(5) 其它：心脏增大，奔马律、 三尖瓣收缩期杂音
临床表现：
（三）全心衰竭
• 左、右心衰的临床表现
同时存在。
• 当右心衰出现时反而使左
心衰的症状减轻。
实验室检查（Laboratory Findings）
1. 超声心动图（Echocardiography） 测定 各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤 其是LVEF。
心电图 任意异常
否
排除心衰
考虑其它疾病
备注：NPs被推荐应用于 排除心衰
诊断（Diagnosis）
根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特 点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。
诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖 和病理生理诊断以及心功能分级。
左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP， 阴性诊断率90%）
2. 心律失常
（Arrhythmia）
3. 血容量增加，钠盐
过多，输液过多过速
（Fluid overload）
4. 体力过劳，精神压
力过重，情绪激动
（Physical and Emotional Excesses )
5. 环境、气候的急剧变 化（Environmental
Excesses )
6. 心脏负荷加重（High-
临床表现：
（二）右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
体征：
(1) 颈静脉充盈或怒张，代表 全身静脉压增高。半卧位，
Hepatojugular Reflux 肝颈返流征
(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛
(3) 水肿（Edema）
(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
地高辛
HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、 并存疾病及危险因素，采用综合性治疗
➢ HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药物如
ACEI、ARB、BB等可改善其预后和降低病死率。 VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗 有益。
➢ 积极控制血压，目标值＜130/80mmHg（IA）。五类降
地区组 男性 女性 北方 1.3 1.5 南方 0.3 0.7 城市 1.0 1.2 农村 0.6 1.0 合计 0.7 1.0
合计 1.4 0.5 1.1 0.8 0.9
调查时间2000年, 调查的总人数18912人
中华心血管病杂志 2003,31(1):3-6
中国慢性心力衰竭患者现状
中国人口现有慢性心衰患 者逾 450万(0.9%) CHF患者住院30天的死亡率 5.3% 中位住院11天 主要病因分析，依次为：
置等
慢性HF-REF(NYHA Ⅱ-IV级)处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或ARB) +β受体阻滞剂
ACEI(或ARB) +β受体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
窦律且HR≥70次/分
加伊伐布雷定
中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122
output）和低排血量型（Low-output）
6.根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后
向型（Backword）
HFmrEF约占心衰群体的10-20%
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
心衰的 分类
HFrEF
症状±体征
*
LVEF <40%
HFmrEF 症状±体征* LVEF 40-49%
舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。
C期（临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害， 并且既往或目前有心衰症状。 D期（难治性终末期心衰阶段）：需要特殊干预 治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全
出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在 使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。
HFpEF 症状±体征* LVEF≥50%
分类标准
• 利钠肽水平升高#
• 利钠肽水平升高#
• 至少包含以下任意一项 • 至少包含以下任意一项
——
1. 相关的结构性心脏病 1. 相关的结构性心脏病
(LVH和/或LAE)
(LVH和/或LAE)
2. 舒张功能障碍
2. 舒张功能障碍
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征 #BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL； LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
压药物均可，优选ACEI/ARB、 BB。
➢ 应用利尿剂。 ➢ 控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，
为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、 ARB、BB等（IIb C）。
治疗（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病 的治疗。
2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心 肌细胞死亡和左室扩大。
3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血 量。
治疗目的
1. 缓解症状。
2. 提高运动耐量， 改善生活质量。
3. 防止心肌损害进 一步加重。
病因（Causes）
（一）基本病因
（Underlying Causes and Fundamental Causes）
1. 原发性心肌损害 2. 心室负荷过重
2000年我国住院心衰患者 (2178例)的病因分析
output state）:如妊娠、分 娩等，以及合并有甲状腺 功能亢进、贫血、肺栓塞
7. 治疗不当
（Inappropriate therapy）: 如洋地黄过量,心脏抑制药 物等
中国心血管病报告2017年
国家心血管病中心《中国心血管病报告2017》. 中国大百科全书出版社
慢性心力衰竭
（Chronic Heart Failure）
常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
• III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于
日常的活动即可引起上述症状。
• Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，
体力活动后加重。
美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗 指南提出心衰分期方法(2001)
A期（前心衰阶段）：心衰高危，但是没有心脏 结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、 酗酒、风湿热史等）。 B期（前临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损 害，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室
2. 血浆脑钠肽（BNP或Ntpro-BNP） 3. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 4. 心电图（Electrocardiograph）
5. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像 （Magnetic Resonance Imaging）
6. 运动试验（Exercise testing） 7. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）
又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac
insufficiency ）
临床类型（Forms of Heart Failure）
1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性
（Chronic）
2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右
心（Right-sided）和全心衰竭
非急性心衰的诊断流程（2016ESC）
疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史
• CAD病史(MI、血运重建) • 高血压病史 • 心脏毒性药物/射线暴露史 • 利尿剂的使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 啰音 • 双侧踝关节水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉扩张 • 心尖搏动弥散
又称为充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）
中国心力衰竭的患病率
估测的我国心力衰竭患病人数为 450万
年龄组 35-44 45-54 55-64 65-74 合计
男性 0.3 0.6 1.3 1.1 0.7
女性 0.5 1.3 1.4 1.5 1.0
合计 0.4 1.0 1.3 1.3 0.9
心力衰竭
（Heart Failure）
定义
• 心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的
情况下，不能维持足够的心排血量以满足 组织代谢需要的一种综合征。
• Heart Failure is the pathophysiological state in which the
heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.
冠心病、高血压、 心脏瓣膜病和糖尿病。
1.中国心血管病报告2014; 2.张健.多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究.中国循环杂志,2015.30:5
临床表现：
（一）左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低
1. 肺循环淤血为主的症状
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急 性肺水肿
右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别 右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相鉴别
心功能分级（Functional Classification）
NYHA分级（1929年提出，1964年修订） • Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、
心悸或呼吸困难等症状。
• II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日
3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和
舒张性（Diastolic）;射血分数减低性（HFrEF） 和射血分数保留性（HFpEF）
临床类型（Forms of Heart Failure）
4.根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）
和充血性（Congestive）
5.根据心排血量 可分为高排血量型（High-
(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)
2.心排血量降低为主的症状
主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀 (Cyanosis)等。
临床表现：
（一）左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低
3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括
湿罗音（bubbling rales）、哮鸣 音（wheezes）和 干罗音 （rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征
临床表现：
（二）右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
症状 ：
烦闷不适（discomfort）、 食欲不振（Anorexia）、 恶心（nausea）、 呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、 便秘（Constipation）、 少尿（Oliguria）、 夜尿（Nocturia）等。
4. 降低死亡率。
心力衰竭的死亡率
治疗方法
1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。 2. 药物治疗：
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素II受体拮抗剂
（2）β受体阻滞剂 （3）醛固酮拮抗剂 （4）利尿剂 （5）洋地黄 wk.baidu.com6）伊伐布雷定 3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装
• 冠心病占55.7%; • 高血压占13.9%; • 风湿性瓣膜病占8.9%; • 扩张性心肌病占7.5% • 其他占14.0%
中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27
诱因（Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因
1. 感染（Infection）
未进行常规 的利钠肽水
平检查
至少一项阳性
利钠肽水平 • NT-proBNP ≥125pg/mL • BNP ≥35pg/mL
是 超声心动图
如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Ascites）
(5) 其它：心脏增大，奔马律、 三尖瓣收缩期杂音
临床表现：
（三）全心衰竭
• 左、右心衰的临床表现
同时存在。
• 当右心衰出现时反而使左
心衰的症状减轻。
实验室检查（Laboratory Findings）
1. 超声心动图（Echocardiography） 测定 各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤 其是LVEF。
心电图 任意异常
否
排除心衰
考虑其它疾病
备注：NPs被推荐应用于 排除心衰
诊断（Diagnosis）
根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特 点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。
诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖 和病理生理诊断以及心功能分级。
左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP， 阴性诊断率90%）
2. 心律失常
（Arrhythmia）
3. 血容量增加，钠盐
过多，输液过多过速
（Fluid overload）
4. 体力过劳，精神压
力过重，情绪激动
（Physical and Emotional Excesses )
5. 环境、气候的急剧变 化（Environmental
Excesses )
6. 心脏负荷加重（High-
临床表现：
（二）右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
体征：
(1) 颈静脉充盈或怒张，代表 全身静脉压增高。半卧位，
Hepatojugular Reflux 肝颈返流征
(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛
(3) 水肿（Edema）
(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
地高辛
HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、 并存疾病及危险因素，采用综合性治疗
➢ HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药物如
ACEI、ARB、BB等可改善其预后和降低病死率。 VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗 有益。
➢ 积极控制血压，目标值＜130/80mmHg（IA）。五类降
地区组 男性 女性 北方 1.3 1.5 南方 0.3 0.7 城市 1.0 1.2 农村 0.6 1.0 合计 0.7 1.0
合计 1.4 0.5 1.1 0.8 0.9
调查时间2000年, 调查的总人数18912人
中华心血管病杂志 2003,31(1):3-6
中国慢性心力衰竭患者现状
中国人口现有慢性心衰患 者逾 450万(0.9%) CHF患者住院30天的死亡率 5.3% 中位住院11天 主要病因分析，依次为：
置等
慢性HF-REF(NYHA Ⅱ-IV级)处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或ARB) +β受体阻滞剂
ACEI(或ARB) +β受体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
窦律且HR≥70次/分
加伊伐布雷定
中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122
output）和低排血量型（Low-output）
6.根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后
向型（Backword）
HFmrEF约占心衰群体的10-20%
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
心衰的 分类
HFrEF
症状±体征
*
LVEF <40%
HFmrEF 症状±体征* LVEF 40-49%
舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。
C期（临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害， 并且既往或目前有心衰症状。 D期（难治性终末期心衰阶段）：需要特殊干预 治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全
出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在 使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。
HFpEF 症状±体征* LVEF≥50%
分类标准
• 利钠肽水平升高#
• 利钠肽水平升高#
• 至少包含以下任意一项 • 至少包含以下任意一项
——
1. 相关的结构性心脏病 1. 相关的结构性心脏病
(LVH和/或LAE)
(LVH和/或LAE)
2. 舒张功能障碍
2. 舒张功能障碍
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征 #BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL； LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
压药物均可，优选ACEI/ARB、 BB。
➢ 应用利尿剂。 ➢ 控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，
为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、 ARB、BB等（IIb C）。
治疗（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病 的治疗。
2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心 肌细胞死亡和左室扩大。
3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血 量。
治疗目的
1. 缓解症状。
2. 提高运动耐量， 改善生活质量。
3. 防止心肌损害进 一步加重。