中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读

中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。

自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。

我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。

2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。

我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。

下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。

PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、
有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。

结合本中心经验，个人认为：指南对于PBMV适应症第1-2项的推荐比较合理，没有异议；但第3-7项均为Ⅱb类推荐，可能较为保守。

我们和国内外的同仁们对第3-7项患者的PBMV均进行了尝试和探讨，总体结果良好。

虽然目前国内外尚无大规模循证医学的证据，个人认为若指南对第3-7项患者的PBMV 给予Ⅱa类推荐可能更为合适[2-7]。

PBMV禁忌症[15]推荐如下：1、左心房存在血栓；2、中、重度二尖瓣反流；3、合并严重的主动脉瓣疾病、严重的器质性三尖瓣狭窄、严重的功能性三尖瓣反流合并瓣环扩大；4、合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗；5、严重瓣膜钙化或者交界处钙化。

对于MS合并左心房内血栓形成的患者，左心房内的新鲜附壁血栓可因导管在左心房内操作而脱落，形成体循环栓塞，因此指南对于MS合并左心房内血栓形成视为PBMV的禁忌症。

我院心脏中心对于此类患者PBMV术前给与足够剂量、足够疗程（1-3月）的充分的抗凝治疗，可使
大部分左心房内血栓自行溶解，未溶解的残余血栓则可以完全机化，机化的血栓与心房壁粘附牢固，不易脱落，此后再行PBMV，其手术的安全性与无左心房内血栓形成的患者相似。

总之，个人认为：左心房内新鲜附壁血栓形成是发生体循环动脉栓塞的决定性因素，而机化血栓和心房壁附着十分牢固，实行PBMV是安全的，且近期和远期疗效皆佳[8,9]。

由于MS合并二尖瓣反流或（和）主动脉瓣病变的性质、程度各不相同，故对此类患者进行PBMV的适应症的具体标准难以完全统一，因此部分此类患者可能为PBMV的相对适应症。

我院心脏中心将符合下述条件的患者作为PBMV的适应症：①二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2 ；②MS伴有轻中度二尖瓣反流或（和）轻中度主动脉瓣病变，并有临床症状；③超声心动图示：左心房舒张末期内径≥40mm，左心室舒张末期内径≤55mm；
④心功能Ⅱ-Ⅳ级。

此标准比较客观地反映了二尖瓣或（和）主动脉瓣不同的病变性质和不同的病变程度所引起的病理生理学改变。

若符合上述标准，说明MS是此患者最主要的病理生理学基础，而其他的瓣膜病变可能处于次要地位，对此类患者进行PBMV，可以解决患者最主要的病理生理学基础，从而改善患者的血液动力学指标和临床症状。

但在PBMV的实际操作中，为了避免此类患者出现重度二尖瓣反流，我们建议应当遵循下述原则：在不追求过大的二尖瓣瓣口面积的情况下，恰当把握扩张终点，避免二尖瓣反流发生或加重。

总之，MS合并二尖瓣反流或（和）主动脉瓣病变的上述患者，只要合理地选择适应症，恰当而谨慎地进行围术期的各项工作，施行PBMV是安全的，且近期和远期疗效皆佳[2,6]。

MS合并三尖瓣狭窄临床上比较少见。

我院心脏中心对此类患者进行了PBMV并经皮球囊三尖瓣成形术（PBTV)，近期及远期效果良好。

必须强调的是：对此类患者应先行PBMV，其后再行PBTV。

否则，若先行PBTV，术后大量血液自右心流入肺循环，而此时MS尚未解除，容易导致急性肺水肿[7]。

对于MS合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗的患者，在冠状动脉旁路移植的同时，可进行二尖瓣外科闭式分离或瓣膜置换术。

对于严重瓣膜钙化或者交界处钙化的MS患者，Wilkins超声二尖瓣形态学积分≥12分者，PBMV术后出现重度二尖瓣关闭不全的机率较大，应优先选择金属瓣膜扩张器进行经皮机械装置二尖瓣连合部切开术或外科瓣
膜置换术[3]。

对于这两类患者，指南列为禁忌症是比较合理的。

2016年中国PBMV指南是我国第一部关于PBMV的指南，将为临床规范实行PBMV提供重要的参考依据。

但个人认为：本指南对适应症的推荐相对合理但趋于保守；对禁忌症的推荐值得商榷，尚有进一步突破的空间和余地，部分禁忌症患者只要进行科学合理地选择，谨慎实行PBMV，可以取得较好的临床疗效。

最后，上述解读和质疑系个人见解，难免偏颇，仅供大家参考和斧正。