肾病综合征病例讨论

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10月5日补体测定
C3含量测定 656mg/L； C4含量测定 173mg/L； 10月05日 D-二聚体(比浊法) 326ug/L； 10月05日 抗核抗体/抗双链DNA: 阴性 抗ds-DNA定量 10IU/ml； 10月05日 CA-125(电发光法) 1355U/ml； CA19-9(电发光法) 25.14U/ml；
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肾病综合征
肾病综合征
是指一组由多种病因、病理和临床疾病所引起 的临床症候群，包括： （1）大量蛋白尿：尿蛋白＞3.5g/d （2）低蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L （3）水肿 （4）高脂血症
其中（1）、（2）两项为诊断所必需，即： （1）（2）（3） （1）（2）（4） NS诊断成立 （1）（2）（3）（4）
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1.肾脏病？非肾脏病？
1. 心源性水肿
2. 肝源性水肿
3. 肾源性水肿
4. 营养不良性水肿
5. 其他（粘液性水肿、经前期紧张综合征等）
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1.肾脏病？非肾脏病？
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1.肾脏病？非肾脏病？
肝源性水肿：肝功能异常
营养不良性水肿：慢性消耗性疾病，水肿前有
消瘦、体重下降
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2.肾小球疾病？肾小管、间质疾病？
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辅助检查
2010-10-01我院门诊示 血常规： WBC 19*10^9/L，HGB110g/L，PLT 561*10^9/L NEUT 84.9% 2010-10-01我院门诊示 尿常规： 管型9.46/ul，WBC51.2/ul，RBC229/ul， ALB(++++)。
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请总结该病例的病例特点
600mg po bid；低分子肝素0.4ml 皮下注射；透析
脱水。
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确诊合并急性肾功能不全后治疗：
一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食
主要治疗：甲强龙针40mg iv qd；环磷酰胺200mg iv qod
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预防并发症及对症治疗：
速尿 40mg po qid; 辛伐他汀20mg po bid；苯磺
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实验室检查
10-04 血常规 WBC 20.77*10^9/L
10-05 尿常规 WBC
RBC ALB SG 管型
48.3/ul
36.3/ul 5.0g/l(3+) 1.020 20.63/ul
NE%
PLT HB RBC
0.91
468*10^9/L 106g/L 3.26*10^12/L
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实验室检查
检查
10-06 24小时尿蛋白、 白蛋白定量 24小时尿 蛋白定量
10-06 血脂四项,白蛋白
5556mg/24h
CHOL TRIG ALB
11.22mmol/l 3.26mmol/l 8.2g/l
24小时尿 4378mg/24h 白蛋白总量
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4.原发性？继发性？
NS常见病因及好发年龄分布
儿童 原发性 微小病变型肾病 青少年 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病 中老年 膜性肾病
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病史
，并出现尿频尿急，无尿痛，再次到广东医学院附属 医院就诊，具体治疗不详，发热症状缓解。后因双下 肢浮肿进行性加重，双上肢、阴囊渐出现肿胀，在 2010.09.24广东医学院附属医院再次复诊后又开始服 用泼尼松50mg qd至今、并行利尿、超滤3次治疗后， 浮肿稍减轻。现为进一步治疗到我院就诊，拟“肾病 综合征”收入我科。患者时有头晕、腰痛、乏力、脱 发，无头痛、晕厥，无口腔疡溃、皮疹，无尿痛、肉 眼血尿，无骨痛，发病以来，精神、睡眠欠佳，纳差 ，二便减少，体重增加约11kg。
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3.急性肾衰竭？
10月04日 生化急诊八项:
氯 103.1mmol/L；。 尿素氮 10.1mmol/L； 葡萄糖 4.68mmol/L；。 二氧化碳结合力 28.1mmol/L； 肌酐. 132.5umol/L；。 钙 1.91mmol/L； 钠 139.6mmol/L；。 钾 3.72mmol/L；。
实验室检查
• 三大常规：血、尿、粪常规 • 24小时尿蛋白、白蛋白定量 • 血脂四项，总蛋白 • 肝肾功能，生化急诊八项
• 凝血指标，乙肝两对半，抗核抗体，抗ds-dna抗体，C3、C4
• D-二聚体，中段尿培养
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技诊检查
胸部正、侧位片 心电图 心脏彩超 腹部B超(肝胆+双肾输尿管)
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结论
轻度系膜增生性肾小球肾炎 （结合病史诊断为Ig-A型）
并发症
1. 感染
2. 血栓、栓塞并发症（高凝状态和静脉血栓形成）
3. 急性肾衰竭
4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱
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1.感染
呼吸道
1.本院2010.10.1血常规：WBC 9.13X109/L,NEUT% 84.9% 。 2.胸片提示：左下肺感染、左膈抬高、左侧胸腔积液；
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对症治疗
利尿消肿： ①噻嗪类利尿剂； ②潴钾利尿剂； ③袢利尿剂； ④渗透性利尿剂； ⑤提高血浆胶体渗透压，如输注血浆戒白蛋白
减少尿蛋白： 血管紧张素转换酶抑制剂戒血管紧张素II受体拮抗剂
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并发症防治
感染：一旦感染及时治疗。
血栓及栓塞并发症：ALB<20g/L时一般认为存在高 凝状态。肝素钠皮下注射，阿司匹林等。抗凝一般 持续半年。 急性肾衰竭：①袢利尿剂②血液透析③碱化尿液④
诊断
1. 肾病综合征 2. （系膜增生性肾小球肾炎 IgA 肾病） 3. 呼吸道感染 急性肾衰竭？
鉴别诊断
引起全身性水肿的疾病 可继发肾小球损害的全身性 疾病
肾病综合征治疗原则
一般治疗
严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。优质蛋白饮 食，热量要保证充分，（30~35kcal/kg）。低盐
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10月5日
2010年10月04日 凝血指标，血浆鱼精蛋白副 凝试验:鱼精蛋白副凝试验 阴性 －；活化 部分凝血活酶时间 40.4sec；血浆纤维蛋白原 含量 7.56g/L；血浆凝血酶原时间测定 13.2sec；凝血酶原活动度 97%；凝血酶原比 值 ；国际标准化比值 1.02；
2010年10月08日 血需氧菌+血真菌培养:上瓶 时间(不打印) ；真菌培养/鉴定 无真菌生长； 血培养及鉴定 无需氧菌生长；
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肾前性氮质血症
有效循环血量↓ →肾血流量↓ →GFR↓ 扩容、利尿后可恢复
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
10-06 血脂四项,白蛋白 CHOL TRIG TP 11.22mmol/l 3.26mmol/l 30.8g/l
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思路
1. 2. 3. 4. 是否肾脏病 是否肾小球疾病 是否NS 是否原发性NS 除外继发性NS 5. 是哪种肾小球病引起的NS 宜进行肾活检作出病理诊断 6. 有否并发症
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10月04日
丙氨酸氨基转移酶 9U/L； 门冬氨酸氨基转移酶 15U/L； 总胆红素 5.5umol/L； 总蛋白 30.8g/L； 胆碱酯酶 12516U/L； 结合胆红素 2.51umol/L
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10月04日
乙肝两对半：HBsAg (-) ；抗HBs (-)； HBeAg (-); 抗-HBe (-)；抗-HBc (-)。
酸氨氯地平5mg po qd;奥美拉唑20mg po bid; 低 分子肝素0.4ml 皮下注射;钙尔奇D片600mg po bid；阿法骨化醇较晚0.25ug po qd;左卡尼丁 2000mg iv qd;V佳林2amp iv qd；还原型谷胱甘
病例讨论
肾内科 Nov. 2010
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基本信息
患者：男性，16岁，广东信宜人。
主诉：反复双下肢、颜面浮肿，解泡沫尿5月。
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病史
现病史： 患者2010.5.7无明显诱因出现颜面、双下肢浮肿 ，伴有泡沫尿、腹胀，遂到当地诊所就诊，予中药治 疗（旱莲草、女负子、泽泻等），症状改善，停药后 反复，1周后到信宜人民医院就诊，查尿蛋白4+， ALB18.9g/L,肌酐170umol/L,考虑肾病综合征，予泼尼 松60mg qd 治疗1周疗效欠佳，遂于2010.5.21到广东 医学院附属医院就诊，行肾穿病理检查为IGA肾病（轻 度系膜增生型），继续予泼尼松 60mg qd，调脂、利 尿等治疗，治疗效果不明显，2010.7.24就诊于高州市 人民医院，复查尿蛋白未见减少，
饮食(<3g/d),低脂饮食。
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主要治疗——抑制免疫与炎症反应
糖皮质激素：泼尼松1mg/kg·d。
激素用药： ①起始足量：泼尼松1mg/kg·d用药8~12周； ②缓慢减药；足量治疗后每2~3周减原用量10% ③长期维持以最小有效剂量（10mg/d）维持半年 左右。 细胞毒药物：常用环磷酰胺200mg qod
原収病治疗
蛋白质及脂肪代谢混乱：ACEI，ARB，洛伐他汀等。
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患者入院治疗
一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食
主要治疗：甲强龙针40mg iv qd； 预防并发症及对症治疗：速尿 40mg po qid; 氯沙 坦钾50mg po qd;头孢地嗪钠1000mg iv bid；兰 索拉唑片（兰悉多）15mg po qd;钙尔奇D片
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10月5日
中段尿培养：
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左下肺感染，左膈升高，左下肺积液。
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检查
心彩超： 1. 轻度三尖瓣返流 2. 卵囿孔未闭 3. 少量心包积液 腹部B超： 1. 肝大。 2. 腹盆腔积液。 3. 胆、脾、胰未见明显异常。
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你的诊断有哪些？
1.肾脏病？非肾脏病？
主诉: 浮肿 浮肿特点：収展迅速 全身性 对称性 凹陷型 全身性水肿病因？
先天性肾病综合征 过敏性紫癜肾炎 乙肝相关性肾炎 乙肝相关性肾炎
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5.病理类型？
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5.病理类型？
PASM-1
PASM-2
PASM-1、2两片：银染提示系膜增生交轻。
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5.病理类型？
Masson-1
Masson-2
Masson-1、2两片提示：Masson三色染色提 示系膜区嗜复红物质沉积。
10-06 24小时尿蛋白、 白蛋白定量
24小时尿蛋 5556mg/24h 白定量 24小时尿白 4378mg/24h 蛋白总量
10-06 血脂四项,白蛋白
CHOL TRIG
TP
11.22mmol/l 3.26mmol/l
30.8g/l
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10月04日 生化急诊八项
氯 103.1mmol/L；。 尿素氮 10.1mmol/L； 葡萄糖 4.68mmol/L；。 二氧化碳结合力 28.1mmol/L； 肌酐. 132.5umol/L；。 钙 1.91mmol/L； 钠 139.6mmol/L；。 钾 3.72mmol/L；。
肾小球疾病： 大量蛋白尿，≥3g/24h肾小球疾病的可能性大；肾小 球性血尿 肾小管、间质疾病： 尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，多为小分子 蛋白（β2微球蛋白、溶菌酶、轻链蛋白）
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3.肾小球病的临床分型 ？
1. 急性肾小球肾炎
2. 急进性肾小球肾炎
3. 慢性肾小球肾炎 4. 无症状性蛋白尿和（或）血尿 5. 肾病综合征
泌尿系？尿常规：
管型9.46/ul，白细胞51.20/ul,红细胞229/ul，白蛋白4+，血 液3+
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2.血栓、栓塞并发症（高凝状态和静脉血栓形成）
本院2010.10.1
PLT 561x109/L ；10.4 凝血指标，血浆鱼精蛋白 副凝试验:鱼精蛋白副凝试验 阴性；活化部分凝血 活酶时间 40.4sec；血浆纤维蛋白原含量 7.56g/L ；血浆凝血酶原时间测定 13.2sec；凝血酶原活 动度 97%；凝血酶原比值 ；国际标准化比值 1.02 ；10.5 D-二聚体(比浊法) 326ug/L；
2010.8.22患者着凉后出现发热，体温最高可达39.6℃
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基本信息
既往史：既往否认肾炎病史，2010.9行颈静脉置管行超 滤治疗。
个人史：出生地广东，余无异常。 家族史：无肾病家族史。
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体查
T36’C P82次/min R18次/min BP136/96mmHg， 满月脸，颜面及胸部可见痤疮，未见蝶形红斑 ，背部及下肢皮肤可见较多紫纹，眼睑结膜水 肿，口腔未见溃疡，双中下肺呼吸音减弱，未 闻及干湿性啰音， 心脏未见明显异常，肝颈静脉回流征（-），肾 区叩痛阳性，移动性浊音（+），上肢水肿（+ ） ，阴囊包皮水肿（+），双下肢水肿（++++ ），皮肤紧张发亮。