肾病 病例讨论
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性病变，主动脉硬化。附见：腹腔积液。
患者入院第二天上午9点左右口服高糖水后出现恶心，呕 吐胃内容物。9点40左右查房，发现患者呼之不应，当时 测血压145/89mmHg，心率78次/分，律齐，未吸氧情况下 末梢氧饱和度95-98%。测末梢血糖8mmol/L，
查体：体温37 ℃ ，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆0.15cm， 对光反射迟钝，眼震+，咽反射迟钝，双肺呼吸音粗，双 下肺呼吸音偏低，可闻及湿性罗音，心界不大，HR78/分， 律齐，腹膨软，无压痛反跳痛，腰骶部及双下肢凹陷性浮 肿。双巴氏征阴性；
中医：水肿 风湿气虚
西医：1.肾病综合征 2.高血压病1级 3.短暂性脑缺血发作？
血常规：降钙素原 <0.02ng/ml,白细胞计数 8.7*10E9/L,中性粒细胞(%) 73.7%,血红蛋白 166g/L,血小板计数 98*10E9/L；
尿常规 ：蛋白质 +++mg/dl,比重 1.020,镜检红细胞 3-4/HP,红细胞计数 6个/ul；
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘
液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、
CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低
钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
1.颅内疾病 1）脑血管病：脑出血，脑梗塞，蛛网膜下腔出血
（动脉瘤、动脉畸形、动脉硬化等引起出血）。 2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等； 3）颅内感染：乙型脑炎，病毒性脑炎隐球菌性脑炎
等。 4）颅脑外伤
2. 颅外疾病 1）系统性疾病 2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
2016.8.3
患者陈**，男，67岁；
因“反复浮肿1年半余,头晕胸闷5天”，由建德分院拟“肾病 综合征”转来我院。
患者1年半余前无明显诱因下出现双下肢浮肿，至当地医 院就诊查尿常规示：尿蛋白3+，RBC+/HP,肾功能不详，诊 断为“肾病综合征”，予“他克莫司胶囊0.5 2次/日”治疗，期 间复查尿常规示尿蛋白+～2+，血肌酐109umol/L，白蛋白 30g/L，自诉服用他克莫司4盒后自行停用，间断服用中药 等治疗，浮肿及尿检无改善。半年前查尿蛋白2+，RBC2/ul， HB137g/L，血肌酐74umol/L，白蛋白25.7g/L，胆固醇 9.16mmol/L，2月余前复查尿蛋白3+，RBC+，血白蛋白 23.3g/L，血肌酐91umol/L，TC15.44mmol/L。
生化检查：谷丙转氨酶(ALT) 13IU/L,谷草转氨酶(AST) 24IU/L,白蛋白 (ALB) 18.2g/L,甘油三酯(TG) 1.98mmol/L,胆固醇(Tch) 12.07mmol/L,低密 度脂蛋白(LDL) 9.92mmol/L,尿素(Urea) 6.76mmol/L,肌酐(Cr) 100μmol/L, 钙(Ca) 1.92mmol/L,高敏C反应蛋白HS-CRP 3.69mg/L；
积液，头颅CT未见明显异常。诊断为“1.脑动脉供血不足，2. 肾病综合征”，予以血栓通针活血化瘀、天玄清针抗眩晕以 及利尿消肿对症支持治疗。2天后患者神志转清，能简单对 答及起床上洗手间，但反应较前迟钝，浮肿仍明显，感头晕
乏力，胸闷不适，为进一步诊治由120转至我院进一步治Βιβλιοθήκη Baidu。
5天前在当地医院住院期间发现血压增高， 最高152/86mmHg，现未用药，血压未监测。
否认糖尿病、肝炎、结核、心脏病等重大 内科疾病史；否认肾脏病家族史。
T:37℃ P:78次/分 R：19次/分 BP:137/94mmHg
神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆0.2cm， 口齿清，对答切题，反应略迟钝，双肺呼
吸音粗，双下肺呼吸音偏低，可闻及细湿 性罗音，心界不大，HR78/分，律齐，腹膨 软，无压痛，肝脾肋下未及，莫氏征（—）， 双肾区叩击痛（—），腰骶部及双下肢凹陷 性浮肿。双巴氏征阴性；
10天前开始患者自行服用当地土郎中不知名药丸，服用后自 觉头晕乏力，未重视，5天前无明显诱因下突然出现恶心， 呕吐，后晕厥在地，至当地医院急诊，查：血肌酐
113umol/L，白蛋白20.4g/L，胆固醇18.69mmol/L，甘油三酯 4.58mmol/L，低密度脂蛋白7.09mmol/L，血红蛋白164g/L， 血凝分析：APTT 21，TT28.4s，D二聚体7.48mg/L，B超提示： 腹腔积液，胆囊结石，双肾回声改变，左肾囊肿，双侧胸腔
血KAP轻链 89mg/dl,血LAM轻链 63mg/dl,血轻链KAP/LAM比值 1.41；
尿微量蛋白：尿IgG 416.00mg/L,α1微球蛋白 136.00mg/L,尿白 蛋白 5930.00mg/L,尿转铁蛋白 401.00mg/L,白蛋白/尿液肌酐 3.654mg/mgCr；
体液免疫：免疫球蛋白G 297mg/dl,免疫球蛋白M 37mg/dl； 胸部（肺部）CT平扫:两侧胸腔积液伴左下肺不张，两肺感染
OGTT：空腹血糖(Glu) 3.76mmol/L；餐后二小时糖 7.42mmol/L；空腹C肽 1.46ng/ml,空腹胰岛素 3.47mU/l；二小 时C肽 8.08ng/ml,二小时胰岛素 23.83mU/l
尿KAP轻链 14.00mg/dl,尿LAM轻链 11.00mg/dl,尿轻链 KAP/LAM比值 1.27；
凝血功能：纤维蛋白原 478.0mg/dl,D-二聚体 6350μg/l；B型钠尿肽 30.0pg/ml；血气分析无殊；
输血前检查均阴性；
肿瘤（男）CA-125 1337.30U/ml,铁蛋白 294.6ng/ml；
甲状腺类 总甲状腺素 4.35μg/dl,游离三碘甲状腺原氨酸 2.32pmol/l；
患者入院第二天上午9点左右口服高糖水后出现恶心，呕 吐胃内容物。9点40左右查房，发现患者呼之不应，当时 测血压145/89mmHg，心率78次/分，律齐，未吸氧情况下 末梢氧饱和度95-98%。测末梢血糖8mmol/L，
查体：体温37 ℃ ，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆0.15cm， 对光反射迟钝，眼震+，咽反射迟钝，双肺呼吸音粗，双 下肺呼吸音偏低，可闻及湿性罗音，心界不大，HR78/分， 律齐，腹膨软，无压痛反跳痛，腰骶部及双下肢凹陷性浮 肿。双巴氏征阴性；
中医：水肿 风湿气虚
西医：1.肾病综合征 2.高血压病1级 3.短暂性脑缺血发作？
血常规：降钙素原 <0.02ng/ml,白细胞计数 8.7*10E9/L,中性粒细胞(%) 73.7%,血红蛋白 166g/L,血小板计数 98*10E9/L；
尿常规 ：蛋白质 +++mg/dl,比重 1.020,镜检红细胞 3-4/HP,红细胞计数 6个/ul；
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘
液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、
CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低
钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
1.颅内疾病 1）脑血管病：脑出血，脑梗塞，蛛网膜下腔出血
（动脉瘤、动脉畸形、动脉硬化等引起出血）。 2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等； 3）颅内感染：乙型脑炎，病毒性脑炎隐球菌性脑炎
等。 4）颅脑外伤
2. 颅外疾病 1）系统性疾病 2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
2016.8.3
患者陈**，男，67岁；
因“反复浮肿1年半余,头晕胸闷5天”，由建德分院拟“肾病 综合征”转来我院。
患者1年半余前无明显诱因下出现双下肢浮肿，至当地医 院就诊查尿常规示：尿蛋白3+，RBC+/HP,肾功能不详，诊 断为“肾病综合征”，予“他克莫司胶囊0.5 2次/日”治疗，期 间复查尿常规示尿蛋白+～2+，血肌酐109umol/L，白蛋白 30g/L，自诉服用他克莫司4盒后自行停用，间断服用中药 等治疗，浮肿及尿检无改善。半年前查尿蛋白2+，RBC2/ul， HB137g/L，血肌酐74umol/L，白蛋白25.7g/L，胆固醇 9.16mmol/L，2月余前复查尿蛋白3+，RBC+，血白蛋白 23.3g/L，血肌酐91umol/L，TC15.44mmol/L。
生化检查：谷丙转氨酶(ALT) 13IU/L,谷草转氨酶(AST) 24IU/L,白蛋白 (ALB) 18.2g/L,甘油三酯(TG) 1.98mmol/L,胆固醇(Tch) 12.07mmol/L,低密 度脂蛋白(LDL) 9.92mmol/L,尿素(Urea) 6.76mmol/L,肌酐(Cr) 100μmol/L, 钙(Ca) 1.92mmol/L,高敏C反应蛋白HS-CRP 3.69mg/L；
积液，头颅CT未见明显异常。诊断为“1.脑动脉供血不足，2. 肾病综合征”，予以血栓通针活血化瘀、天玄清针抗眩晕以 及利尿消肿对症支持治疗。2天后患者神志转清，能简单对 答及起床上洗手间，但反应较前迟钝，浮肿仍明显，感头晕
乏力，胸闷不适，为进一步诊治由120转至我院进一步治Βιβλιοθήκη Baidu。
5天前在当地医院住院期间发现血压增高， 最高152/86mmHg，现未用药，血压未监测。
否认糖尿病、肝炎、结核、心脏病等重大 内科疾病史；否认肾脏病家族史。
T:37℃ P:78次/分 R：19次/分 BP:137/94mmHg
神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆0.2cm， 口齿清，对答切题，反应略迟钝，双肺呼
吸音粗，双下肺呼吸音偏低，可闻及细湿 性罗音，心界不大，HR78/分，律齐，腹膨 软，无压痛，肝脾肋下未及，莫氏征（—）， 双肾区叩击痛（—），腰骶部及双下肢凹陷 性浮肿。双巴氏征阴性；
10天前开始患者自行服用当地土郎中不知名药丸，服用后自 觉头晕乏力，未重视，5天前无明显诱因下突然出现恶心， 呕吐，后晕厥在地，至当地医院急诊，查：血肌酐
113umol/L，白蛋白20.4g/L，胆固醇18.69mmol/L，甘油三酯 4.58mmol/L，低密度脂蛋白7.09mmol/L，血红蛋白164g/L， 血凝分析：APTT 21，TT28.4s，D二聚体7.48mg/L，B超提示： 腹腔积液，胆囊结石，双肾回声改变，左肾囊肿，双侧胸腔
血KAP轻链 89mg/dl,血LAM轻链 63mg/dl,血轻链KAP/LAM比值 1.41；
尿微量蛋白：尿IgG 416.00mg/L,α1微球蛋白 136.00mg/L,尿白 蛋白 5930.00mg/L,尿转铁蛋白 401.00mg/L,白蛋白/尿液肌酐 3.654mg/mgCr；
体液免疫：免疫球蛋白G 297mg/dl,免疫球蛋白M 37mg/dl； 胸部（肺部）CT平扫:两侧胸腔积液伴左下肺不张，两肺感染
OGTT：空腹血糖(Glu) 3.76mmol/L；餐后二小时糖 7.42mmol/L；空腹C肽 1.46ng/ml,空腹胰岛素 3.47mU/l；二小 时C肽 8.08ng/ml,二小时胰岛素 23.83mU/l
尿KAP轻链 14.00mg/dl,尿LAM轻链 11.00mg/dl,尿轻链 KAP/LAM比值 1.27；
凝血功能：纤维蛋白原 478.0mg/dl,D-二聚体 6350μg/l；B型钠尿肽 30.0pg/ml；血气分析无殊；
输血前检查均阴性；
肿瘤（男）CA-125 1337.30U/ml,铁蛋白 294.6ng/ml；
甲状腺类 总甲状腺素 4.35μg/dl,游离三碘甲状腺原氨酸 2.32pmol/l；