肾病综合征病例讨论
病例讨论肾病综合征
病例讨论
病史简介
基本信息： 刘某某，男性，17岁，学生
主诉：反复浮肿、蛋白尿1年，再发加重10天。
病史简介
现病史：患者1年前无明显诱因出现颜面、四肢、腰骶部浮肿，伴尿量减少，尿中泡
沫增多，无肉眼血尿，至“德宏州人民医院”肾内科就诊，住院完善相关检查后诊断
为“肾病综合征”，予“醋酸泼尼松45mg/日”服用2月后门诊复查尿蛋白阴性（未
病例讨论
病例讨论
光镜：肾小球无明显病变，近端肾小管上皮
可见脂肪变性
免疫病理：阴性
电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合
男性多于女性
儿童发病率高，60岁后发病率又呈现一小高峰
多对糖皮质激素治疗敏感
复发率较高
病例讨论
肾小球基本正常，未见系
膜区增宽（PAS,×400）
PAS：过碘酸希夫反应（糖蛋白染成红色）
准是什么？
病例讨论
大量蛋白尿（>3.5g/d）必备
诊断标准
低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）必备
水肿
高脂血症
病例讨论
1.年轻男性
2.符合肾病综合征诊断标准，病程中使用糖皮质激素，存在激素依赖
3.未行肾活检明确病理类型
病例讨论
需进一步完善哪些检查明确诊断？
肾病综合征常见病因有哪些？
病例讨论
肾小管上皮细胞胞质内较多细颗
粒变性（透明滴）（PAS,×400）
病例讨论
结合该患者入院实验室检查结果及肾活
检结果，目前主诊断？治疗有无调整？
病例讨论
临床诊断：原发性肾病综合征
病理诊断：微小病变型肾病
病例讨论
1.长期应用足量糖皮质激素，存在激素依赖，在将糖皮质激素减量
病例讨论(肾病综合征)【37页】
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展
一般治疗
体格检查
辅助检查
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
肾病综合症护理疑难病例讨论范文
肾病综合症护理疑难病例讨论范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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一例肾病综合征的病例分析
一例肾病综合征的病例分析肾病综合征（Nephrotic Syndrome）是一种以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的疾病。
下面我们将分析一个病例，了解肾病综合征的诊断和治疗过程。
患者，男性，35岁，主诉持续出现双下肢水肿2周，无其他明显不适。
首先，医生会进行详细的病史询问。
了解是否有家族性肾病、心脏疾病、糖尿病等基础疾病史，也会问询患者是否有近期感染史、药物使用史等。
此外，医生还会了解患者的生活习惯、饮食情况等。
接下来，医生会进行身体检查。
首先，观察患者的外貌，是否有明显的水肿现象，检查双下肢是否存在压痛。
然后，医生会测量患者的体重、血压、腹围等指标，以判断患者的水肿程度和全身情况。
随后，医生会进行实验室检查。
首先，需要进行尿常规检查，以确定是否存在蛋白尿，并进一步评估蛋白尿的程度。
此外，医生还会进行血常规、生化指标（包括肝肾功能、电解质水平等）和凝血功能的检查，以了解患者的全身情况。
核心的诊断标准是尿蛋白/肌酐比值大于3.5g/g，或尿蛋白排泄量大于3.5g/24小时，或尿蛋白24小时尿排泄率大于50mg/kg，同时伴有低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）和水肿等。
根据上述病史和实验室检查结果，我们可以初步诊断该患者患有肾病综合征。
接下来，医生会进一步明确病因。
常见的病因有原发性肾小球疾病（如膜性肾病、系膜增生型肾炎等）和继发性肾小球疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等）。
为了确定病因，医生通常会进行肾脏活检，通过显微镜下观察肾小球的病变情况，进一步确定诊断。
在治疗方面，首先需要控制病因，如果有感染或基础疾病需要及时治疗。
此外，调整饮食，限制钠盐的摄入，以减轻水肿症状。
对于低蛋白血症，通常需要补充蛋白质，可以通过口服或静脉注射的方式。
因为高脂血症是肾病综合征的常见并发症，所以对于血脂异常的患者，还需要饮食调节，合理控制血脂。
根据病因的不同，还可以考虑使用药物治疗。
例如，对于原发性肾小球疾病，可以使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物；对于继发性肾小球疾病，需要根据基础疾病的不同，采用相应的治疗方法。
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生化
Cr
umol/L
17
LDL
mmol/L
1.82
11
2.83
TG
mmol/L
0.95 1.51
TC
mmol/L
3.83
5.25↑
第9页
肾早损
尿肌酐 尿微量 尿转铁 NAG酶 mmg/l 白蛋白 蛋白 U/L
mg/l
mg/l
尿α1微球蛋 白 mg/l
4.5日 6.55 1540 ↑ 113 ↑ 42 ↑ 22.3 ↑
肾病综合征
定义（nephrotic syndrome，NS） 是一组由各种原因引发肾小球基底膜通透性增 加，造成血浆内大量蛋白质从尿中丢失综合症。
四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症； ③高脂血症；④显著水肿。
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第1页
肾病综合征分型
原发性 继发性: 感染、系统疾病、肾小球疾病等
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激素耐药型肾病综合征诊治指南,
第15页
SRNS治疗
病理类型为MsPGN：当前国内外尚缺乏有效 治疗方案，可参考选取静脉CTX冲击、CsA、 TAC.TG等治疗。
TAC：剂量为0.10~0.15mg/（kg.d），每12小 时1次，维持谷浓度在5~10ug/L，诱导期3~6个 月，连续使用TAC 3个月尿蛋白仍较基线值降 低<50%，即认为TAC耐药，停用TAC改用其 它。有效则提议诱导6个月后逐步减量停药， 每3个月减25%，总疗程12~24个月。
20mg×30d
.5.6
CTX 0.2g×2次
甲泼尼龙 16mg
CTX 0.2g×2次
.6.17 CTX 0.2g×2次
肾病综合征病例讨论
启示
肾病综合征的诊疗需综合考虑患者的具 体情况，制定个体化的治疗方案。同时 ，应加强患者的健康教育和生活方式指 导，提高患者的自我管理能力。
VS
建议
加强多学科协作，针对复杂病例进行深入 研究和探讨，提高诊疗水平。同时，开展 临床研究，探索新的治疗方法和药物，为 患者提供更加有效的治疗方案。
05
参考文献
参考文献
总结词
该文献报道了一例肾病综合征的病例，患者表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症 和水肿。
详细描述
该文献详细描述了患者的临床表现、实验室检查和病理诊断过程，并探讨了肾病综合征的 发病机制和治疗方法。该文献还提到了肾病综合征的预后和预防措施，为临床医生提供了 有益的参考。
总结词
该文献综述了肾病综合征的流行病学、病因、病理生理、临床表现和治疗方法等方面的研 究进展。
04
病例讨论与总结
病例特点与难点分析
病例特点
患者年龄较大，男性，长期患有高血 压、糖尿病等基础疾病，临床表现以 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 和明显水肿为主。
难点分析
由于患者基础疾病较多，治疗过程中 需综合考虑多种因素，如控制血压、 血糖、调节血脂等，同时需避免药物 间的相互作用和不良反应。
感谢您的观看
THANKS
肾病综合征病例讨论
目录
• 病例介绍 • 肾病综合征相关知识 • 肾病综合征相关知识 • 病例诊疗过程 • 病例讨论与总结 • 参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
01
患者姓名：张三02年源自：35岁03性别：男
04
籍贯：中国
病情概述
患者于2022年1月出 现下肢水肿、尿量减 少等症状，并逐渐加 重。
肾病综合征病例讨论
肾病综合征病例讨论肾病综合征病例讨论患者40岁，女性，身高150cm，体重65kg，体重指数28.89。
入院时间2008-7-15，出院时间2008-7-31。
主诉：眼睑、双下肢浮肿1月。
现病史：患者于今年5月自行停用降糖药后开始服用“麻布树根”，1月后眼睑出现浮肿，逐渐累及双下肢，伴有食欲减退，有视物模糊。
曾到外院求诊，6月18日查Crea51.8μmol/L、ALB22.1g/L、24h尿蛋白4476mg、CHOL14.37mmol/L，诊为“肾病综合征”，于6月28日起予强的松（50mg qd）及抗凝、利尿消肿等治疗。
后患者双下肢浮肿较前加重，有腹涨，尿量较前减少，7月12日查Crea424.4μmol/L、ALB16.4g/L。
该次起病以来，无发热、咳嗽、腰痛等不适，体重增加约10kg。
既往史：2型糖尿病3年，否认高血压、肝炎等病史。
用药史：曾服用“美迪康”控制血糖，自诉血糖控制尚可，至今已停用2月余。
今年6月28日开始服用强的松（50mg qd），至入院当日共用药18天。
家族史：1姐有糖尿病。
入院诊断：1. 肾病综合征：2型糖尿病，糖尿病肾病？2. 急性肾功能衰竭查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP132/90mmHg，颜面浮肿，心肺查体无特殊，腹部稍膨隆，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿。
实验室检查：Crea387.0μmol/L、ALB9.1g/L、K2.63mmol/L、Ca1.66mmol/L、D-二聚体610μg/L、血β2-mG20.50mg/L、尿α-mG294.0mg/L、尿β2-mG64.70mg/L、24h尿蛋白19265.5mg、1CHOL11.70mmol/L、TRIG9.41mmol/L，尿红细胞位相以正型为主，体液免疫指标、自身抗体检测、肿瘤标志物检测等正常。
入院后继续以足量激素治疗，同时予钙尔奇D补钙、兰索拉唑护胃，呋塞米利尿、阿托伐他汀降脂、格列喹酮控制血糖（7月21日起改为诺和灵N、诺和灵R）及纠正电解质紊乱等处理。
肾病综合征病例讨论
检查
10-06 24小时尿蛋白、 白蛋白定量
24小时尿 蛋白定量
10-06 血脂四项,白蛋白
5556mg/24h
CHOL
11.22mmol/l
TRIG
ALB
3.26mmol/l
8.2g/l
24小时尿 4378mg/24h 白蛋白总量
30
4.原发性？继发性？
NS常见病因及好发年龄分布
儿童 原发性 微小病变型肾病 青少年 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病 中老年 膜性肾病
肾小球疾病： 大量蛋白尿，≥3g/24h肾小球疾病的可能性大；肾小 球性血尿 肾小管、间质疾病： 尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，多为小分子 蛋白（β2微球蛋白、溶菌酶、轻链蛋白）
26
3.肾小球病的临床分型 ？
1. 急性肾小球肾炎
2. 急进性肾小球肾炎
3. 慢性肾小球肾炎 4. 无症状性蛋白尿和（或）血尿 5. 肾病综合征
16
10月5日
2010年10月04日 凝血指标，血浆鱼精蛋白副 凝试验:鱼精蛋白副凝试验 阴性 －；活化 部分凝血活酶时间 40.4sec；血浆纤维蛋白原 含量 7.56g/L；血浆凝血酶原时间测定 13.2sec；凝血酶原活动度 97%；凝血酶原比 值 ；国际标准化比值 1.02；
2010年10月08日 血需氧菌+血真菌培养:上瓶 时间(不打印) ；真菌培养/鉴定 无真菌生长； 血培养及鉴定 无需氧菌生长；
17
10月5日
中段尿培养：
18
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31
肾病综合征治疗原则
一般治疗
严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。优质蛋白饮 食，热量要保证充分，（30~35kcal/kg）。低盐
饮食(<3g/d),低脂饮食。
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主要治疗——抑制免疫与炎症反应
糖皮质激素：泼尼松1mg/kg·d。
激素用药： ①起始足量：泼尼松0.5~1mg/kg·d用药8~12周； ②缓慢减药；足量治疗后每2~3周减原用量10% ③长期维持以最小有效剂量（10mg/d）维持半年 左右。 细胞毒药物：常用环磷酰胺2mg/kg·d，苯丁酸氮芥 0.2mg/kg·d或硫唑嘌呤2mg/kg·d
11
7月15日 免疫学
自身抗体谱：ANA、dsDNA、抗Sm抗体全阴性 免疫球蛋白：IgG8.45g/L，IgA2.85g/L， IgM1.09g/L均正常 补体C3 1.15g/L,C4 0.36 NT-ProBNP 2315.49pg/ml，cTnI<0.5ng/ml 甲状腺功能：TSH11.91uIU/ml,TT3 0.76nmol/L， FT3 3.36pmol/L，FT4 14.53pmol/L， TPO68.9IU/ml。 甲状旁腺激素PTH209.6pg/ml。 输血前检查：抗HP抗体阳性，RPR阴性，HBcAb 阳性
69.3%
98g/L 3.49*10^12/L 416*10^9/L 7.2%
74.9%
91g/L
54.6%
97g/L
3.29*10^12/L 3.38*10^9/L 414*10^9/L 0.3% 328*10^9/L 15.2%
38
实验室检查-血常规
8-3 WBC 6.92*10^9/L 8-4 9.43*10^9/L 8-5 6.75*10^9/L 8-10 5.11*10^9/L
肾小球疾病： 大量蛋白尿，≥3g/24h肾小球疾病的可能性大；肾小 球性血尿 肾小管、间质疾病： 尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，多为小分子 蛋白（β2微球蛋白、溶菌酶、轻链蛋白）
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肾小球病的临床分型 ？
1. 急性肾小球肾炎
2. 急进性肾小球肾炎
3. 慢性肾小球肾炎 4. 无症状性蛋白尿和（或）血尿 5. 肾病综合征
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中草药
患者使用的中药方剂之一
附片30g 泽泻15g 水蛭5g 茯苓90g 白术30g 猪苓90g 山药30g 赤芍30g 黄芪90g 山茱萸30g 干姜15g 当归15g
金樱子30g
44
马兜铃酸-肾毒性中药成分
研究证明,马兜铃酸对家兔、山羊、大鼠等动物和人 体均有毒害作用,特别是对啮齿类动物有强致癌作用; 药代动力研究发现马兜铃在人体内有蓄积作用;对肾 脏损害存在量-毒依赖关系,主要特征是肾小管坏死。
原发性？继发性？
NS常见病因及好发年龄分布
儿童 原发性 微小病变型肾病 青少年 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病 中老年 膜性肾病
先天性肾病综合征 过敏性紫癜肾炎 乙肝相关性肾炎 乙肝相关性肾炎
实验室检查-生化
日期 TP g/L 39 41 40 39 37 37 37 ALB g/L 17 17 18 19 18 18 20 BUN mmol/L 11.95 11.95 13.21 6.05 5.8 4.08 10.62 SCr umol/L 372 376 362 233 226 171 168 Glu mmol/L 6.8 5.44 4.99 4.77 6.86 4.62 8.16 K mmol/L 2.9 4.1 4.72 4.21 3.72 3.1 4.38 Na mmol/L 129 135 133 138 138 137 135 Cl mmol/L 97 105 102 108 106 112 107 -
5
辅助检查
2015-07-15血常规： WBC 8.68*10^9/L，NEUT%76.4%，HGB94g/L， Hct27.8%，PLT 487*10^9/L 。hsCRP15.73mg/L。 2015-7-15尿常规： Pro3+，Glu2+，BLD+，WBC2-5/HP，RBC0-2/HP， 颗粒管型3+/HP。 2015-7-15大便常规：隐血弱阳性
34
对症治疗
利尿消肿： ①噻嗪类利尿剂； ②潴钾利尿剂； ③袢利尿剂； ④渗透性利尿剂； ⑤提高血浆胶体渗透压，如输注血浆或白蛋白
减少尿蛋白： 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂
35
并发症防治
感染：一旦感染及时治疗。
血栓及栓塞并发症：ALB<20g/L时一般认为存在高 凝状态。肝素钠皮下注射，阿司匹林等。抗凝一般 持续半年。 急性肾衰竭：①袢利尿剂②血液透析③碱化尿液④
28
结论
局灶节段性肾小球硬化症， 非特殊型（FSGS，NOS）
鉴别
原发性FSGS？ 继发性FSGS？ 肥胖相关性肾小球肥大症？ 高血压良性肾小球硬化症？ 遗传性FSGS？ 年龄性和非活动性球性硬化？
30
并发症
1. 感染
2. 血栓、栓塞并发症（高凝状态和静脉血栓形成）
3. 急性肾衰竭
7-15 7-18 7-22 7-30 8-3 8-10 8-16 8-18
40
体重变化
41
病情稳定后巩固治疗：
一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食
主要治疗：泼尼松60mg po qd；速尿20mg po tid; 抗凝：双嘧达莫片75mg tid。 中药：肾舒胶囊、黄芪片、中药汤剂。
12
双肾实质回声增强，左肾大小，右肾大小
13
双侧胸腔积液。
14
检查
超声心动： 左房增大 室间隔增厚 腹部B超： 1. 肝大。 2. 腹盆腔积液。 3. 胆、脾、胰未见明显异常。
15
你的诊断有哪些？
肾脏病？非肾脏病？
主诉: 浮肿 浮肿特点：发展缓慢 全身性 对称性 凹陷型 全身性水肿病因？
17
基本信息
既往史：发现血压高10余年，最高收缩压220mmHg， 既往未规律服药及监测血压，现口服培哚普利2mg qd， 自述血压波动于130~120/80~60mmHg。自述患“冠心 病”10年（未行冠脉造影），现口服阿司匹林肠溶片。 否认糖尿病病史。否认“肝炎及肺结核”病史。 个人史：出生地四川江安，抽旱烟40余年，每日20g， 少量饮酒40年。 家族史：无肾病家族史。
9
实验室检查-24小时尿蛋白定量
日期
24小时尿蛋白定量
尿量
7-17
3644.16
1.2L
10
7月15日生化
肝功能：TP39g/L,ALB17g/L，ALT13u/L 肾功能：BUN11.95mmol/L，SCr372umol/L ，UA407umol/L，Cys-c3.96mg/L。 电解质：K2.9mmol/L，Na129mmol/L， Cl97mmol/L，Ca1.4mmol/L，P1.3mmol/L 。 心肌酶：CK271u/L，CK-MB22.2u/L,LDH 251u/L. 血脂：TG1.99mmol/L，TC4.19mmol/L， LDL-C2.75mmol/L Glu（随机）6.8mmol/L。
NE%
HB RBC PLT E%
65.8%
84g/L 2.98*10^12/L 287*10^9/L 13.4%
64.9%
93g/L 3.06*10^12/L 359*10^9/L 14.8%
56.3%
88g/L
48%
81g/L
3.04*10^12/L 2.91*10^9/L 371*10^9/L 16.3% 361*10^9/L 20.8%
乐纠正甲减。
中医中药：黄芪当归合剂，真武汤，越婢汤。
37
实验室检查-血常规
7-15 WBC 8.68*10^9/L 7-18 7.84*10^9/L 7-22 7.39*10^9/L 7-30 6.83*10^9/L
NE%
HB RBC PLT E%
76.4%
94g/L 3.21*10^12/L 487*10^9/L 4.6%
肾脏病？非肾脏病？
1. 心源性水肿
2. 肝源性水肿3. 肾源性水肿4. Nhomakorabea养不良性水肿
5. 其他（粘液性水肿、经前期紧张综合征等）
18
肾脏病？非肾脏病？
19
肾脏病？非肾脏病？
肝源性水肿：肝功能异常
营养不良性水肿：慢性消耗性疾病，水肿前有
消瘦、体重下降
20
肾小球疾病？肾小管、间质疾病？
病例讨论
四川医科大学附属中医医院肾内科 Dec. 2015
1
基本信息
患者：王某某，男性，68岁，宜宾江安县人。
主诉：反复双下肢浮肿4年余，加重2月。
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病史
现病史： 患者于4年余前无诱因出现双下肢膝关节以下对称性可凹 性水肿，不伴尿色及尿量异常，无腹胀、胸闷、喘憋及夜间 不能平卧，无皮疹、关节疼痛及骨痛。自服中草药偏方治疗 （具体药方不详），自觉水肿减轻，反复发作。2月前无诱因 出现眼睑水肿，随后双下肢水肿加重，伴头痛、腹胀、胸闷 ，活动后心累、气紧，双下肢乏力，自觉小便量减少，时有 恶性、呕吐胃内容物（非喷射状）、解黑便，无肢体偏瘫、 麻木，不伴视物模糊。在江安县当地医院查尿蛋白3+（未行 定量），血肌酐300余umol/L，血清白蛋白15g/L（未见报告 单），予以输注白蛋白，利尿等治疗，水肿症状减轻，出现 下肢皮肤破溃渗液，转诊至我院。患者入院时头晕、乏力、 全身浮肿、腹胀、胸闷、气紧、泡沫尿，无皮疹、关节疼痛 、骨痛，无尿痛及尿色异常，发病以来，精神、睡眠欠佳， 纳差，二便减少，体重增加约11kg。 3