留置导管拔管指征评估表

留置导管拔管指征评估表

曲阜市人民医院

留置导管拔管指征评估表

患者姓名：__________ 性别：年龄：_______ 床号：_____ 住院号：__________

附表2

曲阜市人民医院

医院感染病例报告表

科别： 填报日期 : 年 月 日 时 填报人：

姓名： 性别：男 ( ）女（） 年龄： 岁（月、天） 编号：

住院号：

入院日期： 年

月

日 手术日期： 年 月 日

入院诊断： 1、 2

、

3

、

抗菌药物： 1、使用（） 2、 未用（）

用药目的： 1、治疗（） 2、 预防（） 3、治疗+ 预防（）

用药途径： 1、静脉（） 2、 肌内（）

3、口服（ ）

4、其他：

药物名称： 1、 2

、 3

、 4 、 5 、

感染日期：

年

月

日感染诊断：1、

2 、

3

、

病原体检查: :1、做（） 2、 未做（）

标本名称：

病原体：1

、 2

、

3 、

危险因素

糖尿病 ()

化疗 () 泌尿道插管（ ) 人工装置（） 肝硬化 ()

放疗

() 动静脉插管（ ) 手术 （） 肿瘤 ()

免疫抑制剂 () 气管插管 () 弓1流管

（）

营养不良

()

激素

()

气管切开

()

低体重儿（）

WB W 1.5 X 109()

药瘾者 () 使用呼吸机（ ) 其他 （）

填表说明：

1、 报告人为该患者经治医生。

2、 医院感染病例由报告人 24小时内报告感染办。

3、 编号：由病室及床号组成，如“

2 — 10”表示2病室第10床病人。

4、 抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸

入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆

注：符合标注"

72小时开始评估

不符合标注X 请最晚在置管/操作后

盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。

附表3 曲阜市人民医院

医院感染病例个案登记表（ICU）

感染病人编号：ICU- 登记者：登记日期：年月日

病人基本情况

姓名：_____________ 性别：男口女口年龄： _岁（月、天）住院号： __________________________________

入ICU日期：___________ 年_月_日_时入院口转入□ 转入科室：__________________________________________

岀ICU日期：__________ 年_月_日_时岀院口转岀口转岀科室：______________________________________

入ICU诊断：___________________________________________ ;岀ICU诊断：___________________________________________

医院感染情况

感染日期：_________ 年—月_日—时重点部位侵袭性操作相关感染：是口；否口

感染部位：上呼吸道口；下呼吸道口；胸膜腔口；表浅切口口；深部切口口；器官腔隙口；

泌尿道口；胃肠道口；病毒性肝炎口；腹腔内组织口；菌血症/败血症口；皮肤软组织口；烧伤部位口；细菌性

脑膜炎口；中枢神经系统口；骨关节口；生殖道口；心血管系统口；口腔口；其他____________

疾病转归：治愈口；好转口；未愈口；恶化口；死亡口；其他_______________

医院感染与原发病预后的关系：无影响口；加重病情口；促进死亡口；直接死亡口

危险因素

、. 9

糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、WB& 1.5 X 10 □、营养不良口、高龄＞75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用□、人工装置□、其他

重点部位侵袭性操作相关感染情况

手术情况

手术：是口；否口；手术日期：__________ 年_月_日_时手术名称： __________________________

术者：_________________ 手术持续时间：__________

麻醉方法：全麻口；复合麻醉口；硬膜外麻醉口；局部麻醉口；其他______

切口类型：清洁口；清洁-污染口；污染口

病原学检查

病原学检查：是口；否口；送检日期_________________ 年_月_日；检验方法：镜检口；培养口；血清学口；

标本名称：痰液口；血液口；尿液口；粪便口；骨髓口；伤口分泌物口；阴道分泌物口；穿刺液口；胆汁口；引流液口；胸水口；腹水口；脑脊液口；眼分泌物口；咽部分泌物口；组织活检口;

其他：______________

检岀病原体：1、；2、；3、药敏实验: 是口；否口

抗菌药物应用情况

联合用药：一联口；二联口；三联口；四联及以上口

用药目的：治疗口；预防口；治疗+预防口

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天