二级综合医院评审中有关医务科的制度
二级综合医院评审方法分工
二级综合医院评审方法分工一级综合医院具备基础医疗技术和优秀的服务质量，但对于更为广泛的医疗服务需求来说，其已无法满足。
所以，发展二级综合医院至关重要。
而为了确保二级综合医院能够提供高质量的医疗服务，评审方法及分工就显得尤为重要。
本文将讨论二级综合医院评审方法及分工，并为其详细阐述。
一、二级综合医院评审方法1.绩效评估：通过对二级综合医院的绩效评估，可以评价医院的运营效率和服务质量。
包括对疗效、医生技术水平、医疗设备和卫生环境等方面进行评估。
通过这样的评估，可以及时发现问题并采取相应的改进措施。
2.患者满意度调查：通过对患者进行满意度调查，可以了解患者对医院服务质量的评价和需求情况。
通过具体的评价指标，如对医院的设施、服务态度、诊疗效果等进行评估，从而获取患者的意见和建议，为医院的改进提供依据。
3.医患沟通评估：加强医患沟通对于提高医疗服务质量和患者满意度至关重要。
通过评估医患沟通的质量和效果，可以评估医生的沟通能力和患者参与程度，从而发现不足之处并采取相应的改进措施。
4.指标评估：制定相关指标，如临床质量指标、医保费用控制指标等，通过对这些指标的评估，可以了解二级综合医院在各个方面的表现和状况。
例如，通过对门诊量、住院率、疗效等方面的评估，可以了解医院的繁忙程度和诊疗效果。
5.专业评估：请相关领域的专家组成评估团队，对二级综合医院的各个专业进行评估。
通过专家的专业知识和丰富经验，可以全面评估医院的专业能力和技术水平，并提出改进意见和建议。
二、二级综合医院评审分工1.行政部门：行政部门负责领导和管理医院的日常运营，对医院的整体运行情况负有责任。
他们应确定医院的发展目标和政策，监督改进措施的执行情况，并确保医院的各项工作按照规定的标准进行。
2.评审专家：评审专家由相关领域的专家组成，负责对医院的相关专业进行评估。
他们通过专业知识和经验，对医院的各个专业进行评估，并提出改进意见和建议。
3.医务科：医务科负责医疗事务和医疗质量管理。
二级医院评价标准及细则
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度)活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣0．5分；人员结构不合理扣0。５分；有一个管理组织不按时活动扣0。5分
不符合要求不得分
6-３开展成本核算,控制医疗费用
７分
6－３—１有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。
３分
查阅资料,现场查看
缺一项扣１分
6—３－2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-３—3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出１%扣１分
二、医疗质量(总分１57分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
１-1院长是医疗质量管理第一责任人,建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
手术科室和非手术科室各选择５个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3－１—2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ＩCU病房（附件四);监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。
二级甲等医院评审工作的实施方案
二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
二甲评审任务情况医务科稿课件
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为 勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完 未 完未 完 未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情 同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安 全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报 （无）
-------医务科
件的制度与 工作流程。 （★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良） 事件，采取防范措施。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二甲医院评审之医务科工作
目录1.1 医院功能定位1.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务1 、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系( 1) 科室(2)人员(3)管理体系2 、能够 24 小时提供危（wei）险重症诊疗服务，必设急诊内、外科( 1) 24 小时提供急症服务(2) 必须设有内、外科1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1 、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准( 1) 检查临床一、二级诊疗科目设置(2)医技科室设置必须达到二级标准2 、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准( 1) 人员梯队配置必须达到二级水平(2) 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1 、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责( 1) 纳入院长目标计划(2) 相关实施方案(3)专人负责2、对政府安排的人材培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施( 1) 相关制度(2)培训方案(3)保障措施3、至少与 1 家社区卫生服务中心或者乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成份级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1 、有双向转诊制度( 1) 需要医务科制定相关制度2 、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务( 1) 需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3 临床医学教育与科研1.3.1 教学部门和人员配置满足教学要求1 、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员( 1) 教学管理部门(2) 教学工作规章制度和工作规划(3)专职管理人员1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务1 、有承担医学院校教学实习条件和能力( 1) 条件(2) 能力1.3.3 实施住院医师规范化培训1 、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4)资金支持2 、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估( 1) 方案组织落实(2)质量监督评估1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1 、积极参预“ 万名医师支援农村卫生工程”、“ 城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员( 1) 参与农村医疗支援工作(2) 有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4) 下级医疗机构进修人员≥ 10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1 、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果( 1) 制度、经费(2) 开展本区域常见病、多发病的调研(3)取得成果二、医院服务2.1 优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1 、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷( 1) 入院与出院(2) 诊断与治疗(3) 转科与转院2 、有急危重症患者优先处置的制度和程序( 1) 制度(2)程序2.2 保障患者合法权益2.2.1 能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1 、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房( 1) 普通门诊、专科门诊和专家门诊(2)住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2 、医院无拒诊情况( 1) 不能拒诊2.2.2 尊重和维护患者的知情允许权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1 、开展实验性临床医疗 (临床人体模型试验 ) 应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意( 1) 遵守相关规定(2)审核管理程序(3) 患者书面允许2 、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或者其他医务人员在场( 1) 医患有效沟通、书面允许手续(2) 门诊独立接诊空间(3)辅检科室保护患者隐私(4)检查异性有第三者在场3 、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利( 1) 患者有选择的权利2.2.3 建立并落实医患沟通制度1 、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流( 1) 医患沟通制度(2) 加强医患交流2 、定期召开座谈会及落实患者反馈意见( 1) 座谈会(2)患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训( 1) 理念教育(2) 技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推委、拒诊患者。
二级医院评审标准与评价细则
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿）一、医院管理（190分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10分) 1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3查人事资料和职工花名册。
1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；2、临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。
.重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。
每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。
1每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。
3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2分。
4、其他科室：图书馆、病案统计室。
1 同上。
每缺一室扣0.3分。
项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分) 1、医院核定床位数200张以上。
3听汇报、查资料。
了解：1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。
1、病床少于200张不能定为二级医院。
2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：132、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。
3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级综合医院评审中有关医务科的制度
二级综合医院评审中有关医务科的制度医务科是综合医院中非常重要的科室之一，其职责涉及招聘、培训、管理和评估医务人员的工作。
在二级综合医院评审中，医务科的制度是评审的重要考核内容之一、下面是关于医务科制度的一部分详细内容，供参考。
一、医务科概述医务科是负责医疗团队管理和医务人员培训的科室，其主要职责包括合理规划和组织医务人员的编制、人事工作、医师执业注册管理、医务人员继续教育和培训、考核评价等。
二、医务科组织架构1.医务科应设置一位具备丰富医务管理经验的科长，并配备相应的副科长、主管医生和人事助理等人员。
2.医务科下设有医师培训和继续教育、医务人员管理、职称评定等工作组或小组。
三、医务人员管理制度1.医务人员编制管理(a)合理规划医务人员编制，根据医院的规模和现有医务人员情况进行科学规划，确保医务人员的合理配备。
(b)严格按照编制表进行招聘，遵循公开、公平、公正的原则，确保招聘程序合法合规。
(c)每位医务人员应有明确的工作岗位、职责和工作量要求。
2.医师执业注册管理(a)医务科负责医师执业注册的管理工作，包括新进医师的执业注册和离职医师的注销。
(b)注册医师应根据规定定期参加执业资格考试，医务科应组织相关的培训和考试工作，并对参加考试的医师进行管理文书的编制和考核工作。
(c)医务科应定期核查医师执业情况，确保医师的执业行为符合法规和伦理规范。
3.医务人员岗位培训和继续教育(a)医务科应建立完善的医务人员培训体系，包括进修学习、参加学术会议、临床案例讨论、技术培训等。
(b)定期对医务人员进行职业道德、伦理规范和患者安全相关知识的培训。
(c)积极鼓励医务人员参加相关考试，提升其专业技术水平。
4.职称评定制度(a)医务科应制定职称评定的相关制度和规定，明确评定要求和程序。
(b)医务科应组织职称评定工作，根据医师的绩效和学术水平进行评定。
(c)职称评定结果应及时公示，确保评定过程公正透明。
四、医务人员考核评价制度1.绩效考核(a)设立医务人员绩效考核制度，以工作量、质量和效益为主要考核指标。
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务科工作一、引言医务科作为医院管理的重要部门，负责协调医院内各个科室的工作，提高医疗服务质量。
本文将从医务科工作的职责、组织结构、工作内容、工作流程和未来发展方向等方面进行详细介绍。
二、医务科的职责医务科作为医院的中心协调部门，主要承担以下职责：1.负责协调医务人员的工作安排，确保医疗服务的有效进行。
2.管理医疗资源，包括医院设备、药品、人员等，合理调配和使用资源。
3.领导医务人员的培训和继续教育，提升医疗技术水平。
4.组织医院内部评审工作，监督医疗质量，推动病案质量管理。
三、医务科的组织结构医务科的组织结构一般包括科主任、副科主任和医务秘书等职位。
其中，科主任负责管理整个医务科的工作，包括协调各个子科室之间的合作，副科主任负责协助科主任处理日常工作，医务秘书负责协助科主任、副科主任处理各类文件和会议安排等事务。
四、医务科的工作内容医务科的工作内容主要包括以下几个方面：1.协调医务人员的工作安排，根据医院的需求和资源情况，制定科室的工作计划和人员调度安排。
2.管理和调配医学资源，包括设备、药品和人员等，确保医疗服务的顺利进行。
3.组织医学培训和继续教育，为医务人员提供专业知识和技术的更新和提升机会。
4.负责病案质量管理，确保病案记录的完整、准确和及时性。
5.参与医院内部评审工作，及时发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量。
五、医务科的工作流程医务科的工作流程主要包括以下几个环节：1.制定工作计划和人员调度安排，根据医院的需求和资源情况，确定科室的工作重点和目标。
2.管理和调配医学资源，及时补充和更新医院的设备、药品和人员，确保医疗服务的连续性和有效性。
3.组织医学培训和继续教育活动，提供专业知识和技术的培训机会，提升医务人员的综合素质。
4.定期对病案质量进行评审，检查病案记录的完整性、准确性和及时性，及时发现和解决问题。
5.参与医院内部评审工作，与其他部门合作，共同推动医疗服务质量的提升。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二甲等级评审医务科相关条款
二甲复审医务科分配相关容1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
组织架构图A 同B15）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B 】符合“C ”，并1•有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）科：二级专业科室中至少1个。
B1卫生行政部门关于临床重点专科的批文 （2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A 】符合“B ”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1.1.4.1【C 】 C 医技科室人员编制文件、执业书、医技科室设备设施台账或清单【B 】符合“C ”，并 B1医技科室主任花名册、职称证书等证件1•医技科室主任均具有主治医师以上职称。
B2现场查看2•医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并A1县市级质控中心或重点专科证书或批文1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。
141.1 【c】遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工1•各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的容。
C2医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
C1抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编）作。
2•具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。
【B】符合“C”，并B1门诊节假日正常开诊制度1•有改善门诊服务、方便患者就医的措B2门诊医疗资源调配方案施。
二级医院评审中涉及总务科的内容
常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容一、6.9.5.1评审标准：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。
评审要点：【C】1、安全保卫组织健全。
2、有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3、保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。
4、保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。
【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有持续改进成效。
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）1、医院制定的相关安全管理制度，包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。
2、医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。
3、医院安全保卫人员配置名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则）。
4、医院制定的安保人员岗位职责，明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。
5、安全保卫人员录用上岗管理办法（保安员就来自正规的保安公司）。
6、医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，要求掌握安全防范系统操作和维护技能。
7、医院组织安保人员开展的应急演练的资料。
8、外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同（如安保工作外包给正规的安保公司）。
【访谈调查】询问十名保安人员，了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度，知晓率为100﹪.【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件，签到册和考核结果。
B 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取检查所提出的整改意见（1条），评价整改措施落实与整改效果，符合相关规定要求，符合率100﹪.A考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。
二级综合医院评审标准(医院行政管理)
医院行政管理（312分）
（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]
5、人员
评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]
（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]
（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分）[办公室]
（六）职业道德与优质服务 (29分)[纪律检查组]
（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]
（八）教育与教学（25分）[科教]
（九）科技（20分）[科教]
（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]
（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]
（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫]
（十四）设备管理（10分）[药械]
（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]。
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医务科
63
4.3.2.1
有医疗技术管理制度 ；实行医疗技术分级分类管理
有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示；
有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录；
有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目；
医务科
64
4.3.3.1
有医疗技术风险处置与损害处置预案；
有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；
医务科
27
2.4.5.1
有出院患者健康教育相关制度；
有出院患者随访、预约管理相关制度；
医务科
护理部
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
28
2.6.1.1
有保障患者合法权益的相关制度；
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务
医务科
29
2.6.3.1
医务科
55
4.2.4.1
有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容；
针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生；
建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程 ；
建立跨部门的协调与讨论机制 ；
有信息化的医疗风险监控与预警系统 ；
医务科
67
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度；（★）
有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序 ；
有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；
医务科
68
4.3.5.2
有诊疗技术资格许可授权考评组织；
有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准；
有复评和取消、降低操作权利的相关规定；
医务科
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
69
4.4.1.1
有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
医务科
45
3.9.2.1
建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度；
卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定
医务科
十、患者参与医疗安全
46
3.10.1.1
有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定
医务科
47
3.10.2.1
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程
49
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施；
有医疗质量管理考核体系和管理流程；
医务科
50
4.2.1.2
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施；
有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施；
有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求；
医务科
急诊科
15
2.3.2.1
有首诊负责制度；
有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；
医务科
急诊科
16
2.3.2.2
重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制
有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程
医务科
17
2.3.3.1
有急诊检诊、分诊制度；
医务科
医务科
护理部
37
3.2.3.1
有临床危急值报告制度及流程；医生接获临床危急值后及时追踪与处置流程
医务科
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
38
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度；（病情和风险评估、知情同意等）
医务科
39
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
18
2.3.3.2
有急诊留观患者的管理制度与流程；
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序；
医务科
急诊科
19
2.3.4.1
有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范；
明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；
有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；
医务科
二、门诊流程管理
10
2.2.1.1
有门诊管理制度并落实；
有缩短患者等候时间的措施；
有急危重症患者优先处理的相关制度与程序；
医务科
11
2.2.3.1
有门诊流量实时监测措施；
有医疗资源调配方案；
有门诊与辅助科室之间的协调机制；
医务科
12
2.2.3.2
医务科
护理部
34
3.1.3.1
患பைடு நூலகம்转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接；
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”；
医务科
护理部
医务科
40
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；
术后手术院感风险评估制度
医务科
五、特殊药物的管理，提高用药安全
40
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序
有药师审核处方或用药医嘱相关制度；
有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案；
建立药品安全性监测制度；
医务科
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
备注
1
1.2.2.1
有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医务科
2
1.2.3.1
根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案；
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；
有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
有开展实验性临床医疗的审核程序；实验性临床医疗实行个案全程管理制度
医务科
30
2.6.4.1
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
有完善的保护患者合法权益的协调处理机制；
医务科
七、投诉管理
31
2.7.1.2
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；
建立发言人制度
医务科
第三章 患者安全
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、确立查对制度，识别患者身份
医务科
护理部
32
3.1.1.1
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定
财务科
33
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”
医务科
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、医疗质量管理组织
48
4.1.3
建立多部门质量管理协调机制；
医务科
4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案；
医务科
护理部
二、医疗质量管理与持续改进
有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序；
医务科
56
4.2.4.2
医院及科室有实施“患者安全目标”相关制度
医务科
57
4.2.4.3
有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析；
有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施；
医务科
58
4.2.5.1
医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育
质控科
医务科
3
1.2.4.1
有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施；
医务科
4
1.4.3.2
根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序
医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序
医务科
20
2.3.4.2
医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；
医务科
21
2.3.4.3
医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定
医务科
51
4.2.2.1