胃肠外科肠瘘护理查房

胃肠外科护理查房

时间：2019年03月14日

地点：医生办公室

内容：肠瘘护理查房

护士长：各位护理，姐妹们，大家下午好，今天查房是医生护士首次共同查房。由医生讲解疾病解剖生理，病理生理，临床表现，手术方式等。护士负责护理方面查房。今天由郝沁武

医生为大家介绍肠瘘相关知识。

郝医生：首先肠瘘的概念是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外。可引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。

病因和分类：1、按瘘发生的原因：先天性后天性治疗性2、按肠腔是否与相通分：肠外瘘肠内瘘3、按肠道连续性是否存在分侧瘘、端瘘。

病理生理

1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱：高位瘘表现较严重，失液量可达每日7000ml，若未得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；电解质的丧失因肠瘘的部位不同各异。

2、营养不良：最常见的病理生理改变。

肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、机体免疫能力降低→并发症的发生→负氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡

3、消化液腐蚀及严重感染

由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内脓肿、脓毒败血症。

临床表现

1、腹膜炎期多于腹部手术后3～5天

（1）局部消化道症状体表创口见脓液、消化液、肠内容物及气体流出

周围皮肤腐蚀红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染，破溃出血，注意观察瘘口排出物的性状。

高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等，日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重；

低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹腔感染。

（2）全身体温升高休克水、电解质及酸碱平衡失调脓毒血症多系统多器官功能衰竭

2、局限性腹腔内脓肿期多发生于瘘发病后7～10天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。

3、瘘管形成期大多发生于肠瘘发病后1～2月。引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。

4、瘘管闭合瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病人临床症状消失。

辅助检查

（一）实验室检查

1、血常规：可见贫血，感染时WBC及中性粒细胞计数明显升高，严重感染时出现中毒颗粒及血小板计数下降。

2、肝功能检查：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆红素升高。

3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏

4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反映营养状态的短半衰期蛋白质下降。

（三）特殊检查

1、口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期。

2、瘘管组织活检：以明确有无结核、肿瘤等病变。

3、B超及CT检查：帮助发现深部脓肿、积液或占位。适用于持续高热、疑有腹内脓肿患者

4、瘘管造影：适用于瘘道已经形成的病例。

5、胃肠道造影：用60%泛影葡胺，可了解全消化道的情况。（不用钡剂）

处理原则

根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。

1．腹膜炎期及局限性腹腔内脓肿期

（1）纠正水、电解质及酸碱失衡

（2）控制感染

（3）充分引流脓肿尚未形成时脓肿已形成者

（4）营养支持早期应禁食，予TPN。待腹膜炎控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量少于每天50ml且肛门恢复正常排便时即可逐渐改为肠内营养。

（5）抑制肠道分泌生长抑素制剂

（6）回输引流的消化液指将引流出的肠瘘液收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管回输入患者肠道。

（7）促进蛋白质合成与组织修复重组人生长激素

2．瘘管形成期

（1）加强营养除低位肠瘘外，病人仍应尽量避免经口进食，以减少肠液分泌及营养流失。

补充营养的方式可以TPN为主或静脉营养与胃肠内营养相结合。

（2）堵塞瘘道外堵法

内堵法

3、手术治疗

（1）适应证：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或瘢痕化；特异性病变；肠袢上有多个瘘存在等。

（2）手术时机：感染已控制；营养状况好转，血浆蛋白＞60g/L，白蛋白＞30g/L。一般可于瘘后4周进行；若原腹腔感染严重，估计腹腔粘连严重，应于3个月后进行。

（3）手术方式

①肠瘘局部楔形切除缝合术：适合瘘口小，其周围肠壁组织正常者。

②肠段部分切除吻合术：是肠外瘘最主要、效果最好、最多用的手术方式。适用于多数空回肠与结肠部的肠外瘘。

③肠瘘旷置术：适合于肠瘘口较大、情况复杂、肠液流出量多、局部感染严重、静脉与肠道营养难以长期维持又不能耐受一次彻底手术者。

④小肠浆膜补片覆盖修补术。

治疗

1、维持体液平衡

2、控制感染

早期采用低半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用持续负压吸引的方法充分引流，以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀，促进瘘口自愈或达到稳定状态。

（1）调节负压大小：负压以10～20kPa，并根据肠液粘稠度及日排出量调整。

（2）保持引流管通畅：可通过灌洗的声音判断引流效果，若冲洗过程中听到明显气过水声，表明引流效果好。若出现管腔堵塞，可取出内管以无菌生理盐水清洗，或向顺时针方向缓慢旋转松动外套管，若无效，应通知医生，另行更换引流管。注意在更换双套管时间隔不要太长。

（3）调节灌洗液的量及速度

灌洗量为2000 ～4000 ml/d左右；速度为40～60滴/分；温度30℃～40℃；灌洗液以等渗盐水为主。

（4）病情观察及处理：

观察并记录引流液的量及性状及每日肠液排出量。

多发瘘者的观察、记录。

3、营养支持中心静脉置管行TPN→肠内营养（可通过胃管或营养管给予要素饮食），但应注意灌注的量及速度应逐渐增加，避免引起渗透性腹泻。

5、并发症的预防和护理

（1）堵片移位或松脱

（2）肝、肾功能障碍：①及时纠正水、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收，改善组织灌注，②加强监测：详细记录24小时出入液量，定期复查肝、肾功能，③合理补充热量和氮量

（3）胃肠道或瘘口出血

病情监测；保持有效吸引；应用止血药物

（4）腹腔感染及肠瘘