严重精神障碍患者信息交换表(草稿)
严重精神障碍患者核查表
2017年随访次 随访次数是否符合版规范要求(病情不稳定未转诊不规范) 是 否
11
2017年最后1次随访表填写情况：漏项 错项
姓名 ②编号 随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况漏 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 药物不良反应 服药依从性 治疗效果 转诊 用药情况 康复措施 随访分类 随访医生签名
其他，具体是______________________________________ 不知道
6
健康档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）/第三版》要求： 是 ②否 （不规范）
7
个人基本信息表：漏项 错项
8
核查患者知情同意书：漏项 错项
9
核查患者个人信息补充表：漏项 错项
监护人姓名、地址、与患者关系、电话 村居委会联系人、电话 知情同意 初次发病时间 既往主要症状 既往门诊治疗情况 既往住院治疗情况 目前诊断情况 最近一次治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况 填表日期，无签字未开展血压、血糖、转氨酶任一项为不规范）
a全部完成 b 未开展无签字 c未开展有不同意体检签字， d部分开展无签字 e部分开展有不同意签字
f 体检表漏/错3项及以上
选d和e则需选下面 - 中未开展的项目
一般体格检查 体重 血压 心电图 血常规（含白细胞） 血糖 转氨酶
4
满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意？ ①满意 ②不满意
5
你是否知道您及您家人可以获得以下哪些免费的医疗服务？（可多选）
1高血压/糖尿病患者一年一次免费体检服务 ② 高血压/糖尿病患者一年4次随访服务 ③ 65岁以上老年人一年一次免费体检 儿童、孕产妇健康管理服务 重性精神疾病患者健康管理服务 健康教育服务 儿童计划免疫服务 居民健康体检服务
(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表
1杰出 2一般 3较差 □
社会人际交往
1杰出 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 Байду номын сангаас 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已消除 □
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 今朝正在住院 2 曾住院，现未住院
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1杰出 2一般 3较差 □
饮食情况
1杰出 2一般 3较差 □
社会功能情况
个人生活摒挡
1杰出 2一般 3较差□
家务休息
1杰出 2一般 3较差 □
生产休息及工作
1杰出 2一般 3较差 9此项不适用 □
末次出院时间年代日□
实验室检查
1 无 2 有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不必药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变更 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：逐日(月) 次
每次剂量 mg
严重精力障碍患者随访服务记录表之袁州冬雪创作
姓 名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4持续3次未到访 5其他□
严重精神障碍管理工作各类表格
2014年度严重精神阻碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表 1-1 行为异样人员线索检盘问题清单表1-2 重性精神疾病线索检查登记表表 1-3个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息增补表表 1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息增补表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情赞同书表 1-7重性精神疾病患者随访服务记录表表 1-8 重性精神疾病失访 ( 死亡 ) 患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表 2-1 重性精神疾病应急医疗处理知情赞同书表2-2 重性精神疾病应急医疗处理记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表 1-9 重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表 1-2 重性精神疾病线索检查登记表表 2-1 重性精神疾病应急医疗处理知情赞同书表2-2 重性精神疾病应急医疗处理记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表 2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处理月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表 3-1 重性精神疾病患者危险行为发生状况年度报表表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员状况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本状况年度报表表 3-4重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
我们保证对您供给的信息保密，感谢您的帮助。
此刻请问您，有没有人发生过以下状况：1.以前住精神病院，当前在家。
有没有2.因精神异样而被关锁在家。
有没有3.常常胡说八道，或许说一些他人听不懂、或许不切合实质的话。
有没有（比方说自己能够和仙人或许看不见的人说话、自己本领特别大，等等）。
4.常常无故喧华、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：姓名: 性别：年龄：家庭住址：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有实用文档8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日实用文档表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）实用文档注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。
(完整word版)(新版)333表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
药物2：
用法：早mg;中mg；晚mg
药物3：
用法：早mg;中mg；晚mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
责任医生签字
录入人员签字
表1—□□□□□
随访日期
年月日
联系电话
联系人姓名 与被访者关系
如失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他□
如死亡,日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑨不详□
关锁情况
1期间无关锁2关锁3期间关锁已解除
□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院,现未住院□
末次出院时间:年月日
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性
0（0级）1（1级）2(2级） 3(3级） 4(4级) 5（5级)
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
重性精神疾病诊断随访表格
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日至年月日2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
严重精神障碍管理工作各类表格
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
重性精神疾病患者管理在管患者随访信息录入明细表Book1
处置缘由_轻度滋事（次） 处置缘由_肇事肇祸（次） 处置缘由_其他危险行为（次） 处置缘由_自伤自杀行为（次） 处置缘由_急性或严重药物不良反应（次） 处置缘由_其他（次） 处置措施_现场临时性处置（次） 处置措施_精神科门诊/急诊留观（次） 处置措施_精神科紧急住院（次） 处置措施_会诊（次）
填表说明：在“数值”和“备注”栏用“√"号表示选择，或者填写相关数值和内容。淡绿色（阴 第 3 页，共 4 页 影）底格为可填格。
01 02 01
十九
填表说明：在“数值”和“备注”栏用“√"号表示选择，或者填写相关数值和内容。淡绿色（阴 第 2 页，共 4 页 影）底格为可填格。
重性精神疾病患者管理——在管患者随访信息录入明细表
患者姓名： 监护人姓名： 性别： 出生日期： 住址： 联系电话： ， 。 与患者关系：
序号
十九
项目
否 明显好转 部分好转 稍好转 无变化 稍恶化 明显恶化 严重恶化 好 中 差 是 否
二十二
个案管理病 情总体评估
04 05 06 07 01
二十三
个案管理社 会功能总评
02 03 01 02
二十四
应急处置
选择此明细，请继续“序号二十 五”及以下有关内容。 选择此明细，以下内容不填。
二十五 二十六 二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四
十
危险性评估
04
05
4级
06
5级
十一
轻度滋事（次）
十二
肇事（次）
十三 十四 十五
肇祸（次） 自伤（次） 自杀未遂（次） 01 规律 间断 不服药 痊愈 好转 无变化 加重 是 否 无
十六
严重精神障碍管理治疗工作用表20160302
严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有 没有2.因精神异常而被关锁。
有 没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有 没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有 没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有 没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有 没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有 没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
有 没有10.自杀或者自残。
有 没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有 没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间： 年 月 日表1-2严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
2019严重精神障碍患者随访表模板 (1)
姓名：编号：□□□□□□
随访日期
年 月 日 本次随访形式：1 门诊 2家庭访视 3电话 4.视频
□
失访原因
0未失访 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他
□
两次随访期间住院情况
0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间年月日
□
本次随访对象
用法：口服 早mg；中mg；晚mg
药物5：
长效药: 口服 肌注 每天次；每次mg
实验室检查
0无，1有（1血常规 2心电图 3转氨酶 4血糖 5其他）□
建议转诊转诊
1否 2是□
是否已转诊 0否 1是，转至□
个案管理
1无 2有□
个案管理社会功能总评：1好，2中，3差□
个案管理病情总体评估
1明显好转 2部分好转3稍好转4无变化5稍恶化6明显恶化7严重恶化□
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他□/□/□/□
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单
严重精神障碍患者随访服务记录表患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
表10双向转诊单存根患者姓名性别—年龄一岁档案编号家庭住址联系电话于年—月—日因病情需要，转入单位科室接诊医生O转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄—岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史:治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明：1.本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存根患者姓名性别—年龄一岁病案号家庭住址联系电话于年_月一日因病情需要，转回单位_________________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄一岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明：1.本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
严重精神障碍管理医师用表
表3 严重精神障碍患者报告卡
表4 严重精神障碍患者出院信息单
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□ 同意参加社区服务管理
□ 不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：告知人（签名）：
签字日期：年月日签字日期：年月日。
严重精神障碍信息交换制度
严重精神障碍信息交换制度说到严重精神障碍的信息交换制度，可能很多人都会觉得这是个离自己挺远的事儿，甚至觉得这话一说就有点“高大上”，好像只有医生、警察和专家才懂。
其实不然，这个话题跟我们的生活息息相关，特别是当你走在街上，看到有些人神情恍惚，甚至出现一些极端行为时，可能你也会想，这个人到底是不是有什么问题？他是不是需要帮助？而我们又该怎么做，才能帮助那些真正需要帮助的人呢？严重精神障碍的信息交换制度的核心就是“沟通”和“联动”。
说白了，就是把那些患有严重精神障碍的人以及他们的相关信息，及时共享给有关部门，特别是医护人员、公安、社会工作者等等。
这样一来，当这些人发生一些异常行为或者危险行为时，相关部门能够更快响应，及时给予治疗或者采取必要的干预措施。
嗯，这话说得有点复杂，咱们简单点：就是希望把有问题的人及其信息传递出去，让大家都能照顾好他们。
你说了半天，咋听起来有点“高大上”呢？咱也不掩饰，确实这是一个有点严肃的话题。
不过，如果从实际生活的角度来看，这件事其实有点类似我们去医院看病，医生会把你的病历、检查结果记录下来，下一次看病时，医生根据这些信息给你提供更好的治疗。
而对于有精神障碍的患者来说，这种信息交换尤为重要。
如果没有一个系统化的机制来记录和交流这些信息，遇到突发情况，谁也无法第一时间知道该怎么办。
比如说，假设某个街头常常看到一个情绪不稳定的人，时不时就会大声喧哗、破坏公共设施。
虽然大家觉得他很可能是精神不太正常，但毕竟不是每个人都是专业的心理医生，谁也无法准确判断他是不是有病，更无法知道他过去有没有接受过治疗。
如果这个人身上有相关的医疗信息，或者相关部门能够获得他以前的病史，那么就能更有效地采取措施，避免他伤害到自己或他人。
你想想，要是这种信息能共享，岂不省心多了？说到这里，可能有人会问，这样的信息交换会不会侵犯个人隐私？嗯，这个问题说得好，确实得考虑到隐私保护。
毕竟，谁也不想自己的病历随便被人翻看。
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签收单位：
签收人：签收日期：年月日
患者姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性评估
□轻度滋事 □肇事 □肇祸
出警时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
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危险性评估
□轻度滋事 □肇事 □肇祸
出警时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
注：1.此表为保密信息，不能外泄；
2.本表一式二份，分别由信息交换双方保存
泸州市严重精神障碍患者信息交换单（草稿）
（卫生部门用）
县(区)：
乡镇卫生院/社区卫生服务中心：
交换人：填报日期：年月日
签收单位：
签收人：签收日期：年月日
患者姓名
性别
年龄
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诊断ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性分级
□3级 □4级 □5级
评估时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
患者姓名
性别
年龄
身份证号
诊断
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性分级
□3级 □4级 □5级
评估时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
注：1.此表为保密信息，不能外泄；
2.本表一式二份，分别由信息交换双方保存
泸州市严重精神障碍患者信息交换单（草稿）
（公安机关用）
县(区)：
基层公安派出所：