严重精神障碍患者个人信息补充表(2019最新)
重精基层信息表格、随访、知情同意书
表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
新版精神病人个人信息补充表
曾住精神专科医院/综合医院精神专科________次
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
目前诊断情况
诊断_____________确诊医院___________确诊日期___________
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4加重□
危险行为
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无
0无1有9不详
□
初次发病时间
_________年________月_________日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多
7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散
12其他_________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间_______年______月______日
重性精神疾病患者个人信息补充表
监护人姓名
与患者关系
Hale Waihona Puke 监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话
现居住地
1城镇2农村
□
职业
1在岗工人2在岗管理者3农民
4下岗或无业5在校学生6退休
7专业技术人员8其他9不详
□
文化程度
1文盲2半文盲3小学
4中学5高中或中专6大专
7大学8大学以上9不详
□
两系三代严重精神障碍家族史
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
专科医生的意见（如果有请记录）
填表日期
______年____月____日
医生签字
严重精神障碍个人基本信息报表 (1).pdf
国家严重精神障碍信息系统患者个人基本信息（报表）1 患者编号（17 位）2 患者姓名3 身份证号4 性别1=男，2=女□5 出生日期年月日6 监护人姓名7 监护人电话8 监护人与患者关系9 两系三代重性精神疾病家族史0=无， 1=有， 9=不详□10 婚姻状况1=未婚，2=已婚，3=丧偶，4=离婚，5=未说明的婚姻状况，9=不详□11 民族1=汉族，2=少数民族，9=不详□12 职业1=在岗工人，2=在岗管理者，3=农民，4=下岗或无业，5=在校学生，6=退休，7=专业技术人员，8=其他，9=不详□13 文化程度1=文盲，2=半文盲，3=小学，4=初中，5=高中或中专，6=大专，7=大学，8=大学以上，9=不详□14 现住地国标码15 户籍国标码16 目前诊断17 初次发病时间年月日18 是否已进行抗精神病药物治疗0=否，1=是□19 首次抗精神病药治疗时间年月日20 既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次21 既往关锁情况1=无关锁，2=关锁，3=关锁已解除□22 家庭经济状况1=贫困，当地贫困线以下，2=非贫困，9=不详□23 知情同意1=同意参加社区网络管理，2=不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊，3=不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊□24 知情同意书签字时间年月日25 是否纳入管理（包括 686 和基0=否，1=是□本公共卫生服务的随访）26 纳入管理的时间年月日27 死亡日期年月日1=躯体疾病（传染病和寄生虫病、肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统28 死亡原因疾病、其他疾病、不详），2=自杀，3=他杀，4=意外，5=精神疾病相关并发症，6=其他□填表人：填表时间：年月日本表由责任报告人填写，由数据质控员录入国家严重精神障碍信息系统后单独存档，长期保存。
精神病人管理各表格(个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、随访服务记录表、网络知情同意书)
表格1
个人基本信息表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表2
重性精神疾病患者个人信息补充表
重症精神病疾病患者随访服务记录表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表4
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区、市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：
签字时间：年月日。
严重精神障碍患者报告卡(2019最新)
表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
2019年严重精神障碍最新表册
表6 居民个人健康档案-个人基本信息表
填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
表8 严重精神障碍患者随访服务记录表
障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
严重精神病报表
居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附录(一)精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日表1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
重性精神病人建档与随访表格
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表表格4重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
上机操作：正式网址：http：//1.202.129.170：90/mh测试网址：http：//1.202.129.170：89/MHTEST操作流程：进入系统——患者信息录入——（录入完毕）保存（保存后才能录入随访）进入系统——选择好创建日期（也可输入患者姓名或编号）——查询——找到患者姓名——随访（还可点查看、修改、删除）——添加随访信息——保存患者编号：17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位）与居民个人健康档案的17位编码相同，前6位将根据现住地国标码自动生成。
严重精神障碍管理工作各类表格-25页文档资料
2019年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
③其他危险行为 ⑥其他情况：
① 现场临时性处置
主要处置措施 （划“√”）
留观 ③ 精神科紧急住院 ⑤其
② 精神科门诊/急诊 ④会诊
他：
诊断
1 确定诊断： 2 疑似诊断：
处置性质
①自愿治疗 治疗
职业
1 、在岗工人 2、 在岗管理者 3 、农民 4 、下岗或无业 5 、在校学生 □ 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、 不详
文化程度
1、 文盲 2 、半文盲 3、 小 学 4、 初中 5 、高中或中专 6、 大专 7、 □ 大学 8 、大学以上 9 、不详
两系三代 重性精神疾病家族 0 无
1轻度滋事
祸
次
4自伤
次
次
2肇事 5自杀未遂
次 次
3肇 6无
关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院
末次出院时间
年
2既往住院，现未住院 月日
□
实验室检 查
1无
2有
□
服药依从 性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良 反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大 学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技
术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5
职 业 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备
操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人
□
1否 2是
是否转诊 转诊原因：
重精相关表册
严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
精神病个人补充信息表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理
签字：
签字时间年月日
□
初次发病时间年月日
既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化 4 加重□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见
(如果有请记录)
填表日期年月日医生签字。
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姓名：编号 □□□－□□□□□
患者证件类型及号码（填写1种）
1身份证
身份证号：
2 护照
护照号：
3港澳台居民身份证
港澳台居民身份证号：
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
线索调查
1否 2 是□
有奖监护
1否 2 是□
现住地类别
1城镇 2农村□
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
签字时间:年月日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
现住址
省 市 区（县）镇（街道办事处） 村
户籍详细地址
省 市 区（县）镇（街道办事处） 村
户 别
1城镇 2农村 3外籍 4不详□□
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民4下岗或无业 5在校学生6 退休7专业技术人员8 其他9 不详
□
知情同意
1 同意参加社区服务管理
0 不同意参加社区服务管理
□
签字人：
3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次 6自杀未遂次7无 □/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
是否为监护补助对象*
0否1是□
领取残疾人证
情况*
0未领取1精神残疾人证（请注明等级）2其他残疾人证 □
是否为关爱帮扶小组服务对象*
0否1是□
是否为家庭医师
签约服务对象*
0否1是□
是否参加
社区康复服务*
0否1是 □
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期年月日
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重
□
既往危险行为
1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险
3已发生自杀自伤的危险 4存在自杀自伤的危险
5无上述危险行为或风险□
危险行为情况
1轻度滋事次2肇事次