新版严重精神障碍患者个人信息补充表

严重精神障碍管理治疗工作表 -山东省(1)(1)

表7 严重精神障碍患者个人信息补充表
障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。

2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。

表8 严重精神障碍患者随访服务记录表
理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

重精基层信息表格、随访、知情同意书

表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

重性精神病患者个人信息表(供“686”项目)

重性精神病患者个人信息表（供“686”项目）患者编号360403□□□-□□□-□□□□□患者姓名性别□男□女身份证号：文化程度医保□城镇职工□城镇居民□社保□未参保监护人姓名联系电话与患者关系现住详细地址江西省九江市浔阳区街道社区户籍详细地址江西省九江市浔阳区街道社区职业□在岗工人□在岗管理者□农民□下岗或无业□在校学生□退休□专业技术人员□其他□不详婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明婚姻状况□不详两系三代精神疾病家族史□无□有□不祥初次发病时间年月日（至少填写到年）目前诊断□精神分裂症□分裂情感障碍□偏执性精神病□双相（情感）障碍□癫痫所致精神病□精神发育迟滞所致精神病□其它是否已进行抗精神病药物治疗□是□否首次抗精神病药治疗时间年月日（至少填写到年）经济状况□贫困□非贫困□不详网络管理知情同意□同意□不同意知情同意签字时间年月日（签字时间要求准确到日）是否纳入管理□是□否纳入管理时间年月日（时间要求准确到日）关锁情况□无关锁□关锁□关锁已解除住院情况□从未住院□目前正在住院□既往住院现未住院末次出院时间年月日（时间要求准确到日）住院患者有否获得经费补助□无□有□不详失访原因□未失访□死亡□外出打工□迁居他地□走失□连续3次未访到□其他死亡日期年月日本次随访日期：年月日死亡原因□躯体疾病□自杀□他杀□意外□精神疾病相关并发症□其他基础管理随访病情分类□未访到□病情不稳定□病情基本稳定□病情稳定危险性评估□0级□1级□2级□3级□4级□5级轻度滋事（次）：肇事（次）肇祸（次）自伤（次）自杀未遂（次）服药依从性□规律□间断□不服药治疗效果□痊愈□好转□无变化□加重有否实验室检查□无□有药物不良反应□无□有转诊□转精神专科□转综合医院或科室□未转诊有否进行个案管理□无□有个案管理病情总体评估□明显好转□部分好转□稍好转□无变化□稍恶化□明显恶化□严重恶化个案管理社会功能总评□好□中□差应急医疗处置□否□是单位名称：填表人：填表日期：年月日参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月(公历)：年月日现住址：江西省九江市浔阳区住院诊断：住院病案号：医院名称：知情同意书签字人姓名：与患者关系式：□患者本人□监护人□亲属知情同意书签字人现在住址：江西省九江市浔阳区联系电话：本人同意下列事项：1、为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

严重精神障碍发病报告卡和出院信息单

附件1严重精神障碍患者发病报告卡
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。

同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。

2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。

信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。

4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

附件2严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号：
下一步治疗方案及康复建议：
经治医师（签字）：联系电话：医院名称：日期：年月日填表说明：1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。

同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。

2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。

3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。

6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。

严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

国家重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表

和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填报单位：1 *患者编号150123-□□□-□□□-□□□□□2 *患者姓名3 *性别男□女□4 *身份证号码□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□5 *出生日期□□□□-□□-□□年龄单位□岁□月□天6 *监护人姓名生日不详填年龄□□□7 *监护人电话固话□□□□-□□□□□□□(□)；手机□□□□□□□□□□□8 *监护人与患者关系夫妻□父母□子女□兄□弟□姐□妹□9 *现住详细地址本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地: 省市县乡镇村/街道10 *户籍详细地址同现住址□本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地: 省市县乡镇村/街道11 *职业在岗工人□在岗管理者□农民□下岗或无业□在校学生□退休□专业技术人员□其他□不详□12 *婚姻状况未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况□不详□13 *民族汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□族不详□14 *文化程度文盲□半文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大学□大学以上□不详□15 *两系三代精神疾病家族史无□有□16 *初次发病时间□□□□- -17 *目前诊断1癫痫所致精神障碍2精神分裂症3偏执型精神分裂症4青春型精神分裂症5紧张型精神分裂症6非分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁第1页8残余型精神分裂症 9单纯型精神分裂症 10其它精神分裂症 11精神分裂症，未定型 12偏执性精神病 13分裂情感性障碍 14躁狂型分裂情感性障碍第2页 15抑郁型分裂情感性障碍 16混合型躁狂抑郁症 17其它分裂情感性障碍 18分裂情感性障碍，未特定 19躁狂发作 20躁狂，不伴有精神病性症状 21躁狂，伴有精神病性症状第3页 22其它躁狂发作 23躁狂发作，未特定 24双相情感障碍 25轻躁狂发作双相情感障碍 26双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作 27双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作 28轻度或中度抑郁发作双相情感障碍第4页 29双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 30双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作 31混合性发作双相情感障碍 32缓解状态双相情感障碍 33其它双相情感障碍 34双相情感障碍，未特定第5页 35精神发育迟滞（伴发精神障碍） .18 *是否已进行抗精神病药物治疗是□ 否□19*首次抗精神病药物治疗时间 □□□□- - 20 *经济状况贫困，在当地贫困线标准以下□ 非贫困□ 不详□ 21 *知情同意同意参加网络管理□ 不同意参加网络管理□ 22知情同意书签字时间□□□□-□□-□□ 23 *是否纳入管理(指686或基本公共卫生服务的随访) 是□ 否□ 24*纳入管理的时间□□□□-□□-□□填报人签字：填报日期：和林格尔县疾病预防控制中心制和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写规则总则本系统只报告现在在管患者，即专科医院诊断证明和网络管理知情同意书二者均有，且留底带*的必填；在□打√或填数字,在横线上填相关内容；只有□没有横线的必须选择指定内容详细填写说明参考《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统技术指南》 1 *患者编号编号共17位，分四段(6+3+3+5),第一段是6位区县国标码，由系统自动生成，其余由用户输入;第二段指乡镇、街道的3位；第三段指村（居）民委员会的3位;第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制2 *患者姓名3 *性别 4*身份证号码不知道的用18个0代替；身份证号码填详细的，出生日期不用填和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写说明网报地址http://1.202.129.170:90/mh/必须使用IE7.0及以上版本的浏览器，不然个别内容可能不能正确录入登陆说明登陆名“直报+乡镇慢病帐号”拼音首字母缩写，如城关镇为“zb1501231201” 登陆密码可通过系统的左边栏修改密码；遗忘密码的，可联系县级网络管理员，重新设置密码录入说明录入时遇见问题可参考《用户操作手册》和系统使用常见问题解答，用户登陆系统后可在左侧边栏下载。

重性精神病建档表格(最新)

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日重性精神疾病患者随访服务记录表。

新版精神病人个人信息补充表

住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科________次
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
目前诊断情况
诊断_____________确诊医院___________确诊日期___________
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4加重□
危险行为
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无
0无1有9不详
□
初次发病时间
_________年________月_________日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多
7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散
12其他_________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间_______年______月______日
重性精神疾病患者个人信息补充表
监护人姓名
与患者关系
Hale Waihona Puke 监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话
现居住地
1城镇2农村
□
职业
1在岗工人2在岗管理者3农民
4下岗或无业5在校学生6退休
7专业技术人员8其他9不详
□
文化程度
1文盲2半文盲3小学
4中学5高中或中专6大专
7大学8大学以上9不详
□
两系三代严重精神障碍家族史
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
专科医生的意见（如果有请记录）
填表日期
______年____月____日
医生签字

精神病人管理各表格(个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、随访服务记录表、网络知情同意书)

表格1
个人基本信息表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表2
重性精神疾病患者个人信息补充表
重症精神病疾病患者随访服务记录表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表4
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区、市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月日。

XX镇严重精神障碍患者信息采集表

危险性评估等级评估证明编号社保、医保情况是否贫困家庭医保情况 1新农合是否低保家庭 2居民医保 3职工医保 4其他评估医单位：
审核人：
镇严重精神障碍患者信息采集表
患者基本信息姓名性别在家、住院、羁押服刑、外出、下落不明、就学、就业
身份证号码
现实状况
照片
工作单位病人类型户籍地址户籍地居委会住所地址住所地居委会法定监护人姓名法定监护人身份证号码法定监护人住址法定监护人工作单位肇事肇祸情况法定监护人姓别住所地派出所 1曾经肇事肇祸 2可能肇事肇祸户籍地派出所 3其他

严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格

③其他危险行为 ⑥其他情况：
① 现场临时性处置
主要处置措施（划“√”）
留观 ③ 精神科紧急住院 ⑤其
② 精神科门诊/急诊 ④会诊
他：
诊断
1 确定诊断： 2 疑似诊断：
处置性质
①自愿治疗治疗
职业
1 、在岗工人 2、在岗管理者 3 、农民 4 、下岗或无业 5 、在校学生 □ 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、不详
文化程度
1、文盲 2 、半文盲 3、小学 4、初中 5 、高中或中专 6、大专 7、 □ 大学 8 、大学以上 9 、不详
两系三代重性精神疾病家族 0 无
1轻度滋事
祸
次
4自伤
次
次
2肇事 5自杀未遂
次次
3肇 6无
关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院
末次出院时间
年
2既往住院，现未住院月日
□
实验室检查
1无
2有
□
服药依从性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技
术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5
职业农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备
操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人
□
1否 2是
是否转诊转诊原因：

基本公共卫生服务项目重性精神病随访表

重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

严重精神障碍患者登记表

严重精神障碍患者登记表
附件1严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名
性别
曾用名
身份证号码
服务处所
现实状态
病人类别
□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址
现住地派出所
户籍地详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
基层医疗卫生机构
是否录入系统
□已录入□未录入
法定监护人姓名
法定监护人身份证号码
法定监护人性别
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭
□是□否
低保情况
□有□无
医保情况
□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他
□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸ห้องสมุดไป่ตู้专项行动使用。

严重精神障碍患者登记表格模板

精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。

2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。

3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。

4、。

表4 严重精神障碍患者出院信息单

表4 严重精神障碍患者出院信息单
下一步治疗方案及康复建议：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。

2.卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致。

3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

4.危险性评估：见表3。

5.填写用药指导时，如空间不够可加页说明。

6.其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。

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