新-生育保险异地生育申请表
2021生育保险就医确认申请表
未就业配偶
姓名
配偶身份证
号码
单位社保号
单位经办人
经办人
联系电话
计生服务证
编号
预产期
办理时
孕周
申请选定医院
产检选定
医院
分娩选定
医院
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院 □其他
异地计生
选定医院
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认Hale Waihona Puke 执 编号经办部门盖章
办理人
办理时间
以下由选定异地医院填写
3、经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：。
异地医院等级：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院联系电话：
填写时间： 异地医院盖章：
注：1、此表由参保人员填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签字确认。
2、选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。
（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。
资料齐全审核通过的，30日内办结。
中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表一、条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。
二、所需材料（1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。
常州市生育待遇申请表
经办
人：单位名称(章)______________________社会保险单位编号
_________________ 单位开户行 ________________________ 银行账号 ________________________
常州市生育待遇申请表
单位负责人：联系电话：友情提醒：1、本表一式两份。
请在表格相对应的生育/计划生育类别下打“√”。
4、男职工护理假津贴报销请提供出生医学证明或出院记录。
3、男职工未就业配偶生育请提供医院收费票据、明细清单、出院记录、配偶就业创业证或男职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的男职工配偶未就业证明、配偶户籍所在地社保经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明、出生医学证明、江苏省社会保障卡。
3、个体工商户参保单位若无单位开户银行账号，申报材料另需提供个体工商户营业执照副本及法定代表人银联借记卡。
2、以上待遇核定须获取计生信息，申报生育待遇的参保职工必须在居住地或户籍所在地（限常州市范围）卫健部门申办《生育服务联系单》,申报计划生育待遇的参 保职工必须在居住地或户籍所在地（限常州市范围）卫健部门登记婚姻信息。
5、失业女职工生育请提供医院收费票据、明细清单（异地生育提供）、出院记录、出生医学证明、江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡。
6、职工计划生育请提供医院收费票据、费用清单（异地流产提供）、门诊病历、出院记录（住院提供）、江苏省社会保障卡。
2、女职工因生育而引起的流引产请提供医院收费票据、明细清单（异地流引产提供）、门诊病历、出院记录（住院提供）、江苏省社会保障卡。
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表个姓名就诊省市省市人信参保号身份证号息亲属姓名亲属身份证计生证号联系电话新联系地址增申请类别□产前检查□住院分娩□计划生育手术时填写异地生育原因：就诊省市变更为省市变更异地生育变更就诊地原因：时填写备注承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人：年月日委本人委托先生/小姐（身份证号码：托办理生育异地备案相关事宜，联系电话办理。
）委托人签名：受委托人签名：社会保险经办机构意见：经办人：（盖章）参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。
（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。
资料齐全审核通过的，30日内办结。
中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表姓名个参保号人联系电话信息就诊时间诊断□产前检查费用（申□住院分娩费用可请多项选□计划生育手术目）费用□生育津贴□已异地备案□未就业配偶报□未异地备案销类型□市内就诊性别年龄身份证号码联系地址排胎时间（产前检查不需填写）就诊医院共张发票，合计金额元□28周以上引产□顺产□难产（含剖腹）□多胎（胎数）□放置（取出）宫内节育器□皮下埋植术□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术异地备案登记号：产检选点登记号：未就业配偶登记号：自行到市外未办异地备案说明：市内定点医疗机构未联网结算说明：□其他承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，且未享受异地社保或新农合的相应待遇。
生育保险报销申请表
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表参保单位（或参保人）填写名称姓名社保号参个人电脑号参保保所在区人电话单联系人位联系电话参保的社保经办机构单位盖章计划生育手术申报理由急诊（在相应栏目上打√）异地分娩异地产检产后并发症就医医院医院级别万仟佰拾元角分医疗万仟佰拾元角分总费用医保经办机构填写受理人签名：业务章：年月日说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结( 诊断证明 ) 复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结( 诊断证明 ) 复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结( 诊断证明 ) 复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；。
生育保险选择定点医院申报表
生育保险选择定点医院申报表
单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日
说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。
2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。
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生育保险就医确认及申报生育定点医院须知参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。
确定就医医院后，原则上不予更改。
办理就医确认时，需提供以下资料：
（1）《计划生育服务证》（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；
（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
（3）小一寸近期照片1张；
（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。
温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。
（1）参保时间未满1年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；
（2）参保时间满1年的关闭、破产企业女职工；
（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；
（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满1年的人员。
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
合肥市职工生育保险待遇申请表
合肥市职工生育保险待遇申请表
合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称: 填表日期: 年月日参保职工性年社会保障姓名别龄卡号
身份证号独生子女父母光荣证号
生育或流产医生育或流产时间疗机构名称
, ,异地生育 , ,男职工护理假补贴
, ,异地急诊生育 , ,子宫外孕津贴
申报待遇项目
, ,异地急诊流产 , ,独生子女父母光荣证津贴
, ,本地流产、引产津贴 , ,产前检查______________ 申报人签字联系电话备注及须知:
1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证,及复印件,、出院小结,剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件,、费用发票及费用明细清单,产前检查费:孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。
2、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料:
门诊:申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、结婚证,及复印件,、《申报表》加盖单位公章。
住院:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证,及复印件,、《申报表》加盖单位公章。
3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件,及复印件,。
4、申请男职工护理假补贴需提供的材料:申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证,及复印件,、出院小结、费用发票、结婚证,及复印件,、女方户口簿,及复印件,。
5、领取子宫外孕津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证(及复印件)、费用发票及费用明细清单。
河南省异地生育保险报销流程
河南省异地生育保险报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!河南省异地生育保险报销流程可以分为以下几个步骤：1. 准备相关材料申请异地生育保险报销时，需要准备以下材料：- 身份证原件及复印件- 结婚证原件及复印件- 户口簿原件及复印件- 生育证原件及复印件- 异地就医申请表- 异地就医结算单- 医疗费用发票- 银行卡复印件2. 提交申请申请人携带上述材料，到所在单位的人力资源部门或者社区劳动保障部门，提交异地生育保险报销申请。
2022年南宁市生育保险待遇申报表
可编辑修改精选全文完整版南宁市生育保险待遇申报表单位名称（盖章）: 单位编号:说明：申报表一式一联，需加盖单位公章，详细说明请阅读背面说明。
南宁市生育保险待遇申报说明一、申报条件（一）参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术；（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。
二、申报材料（一）申报生育医疗费用、津贴，需提供：1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；2. 《计划生育服务手册》、《二孩生育证》或《再生育证》（区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），验原件；3. 《出生医学证明》（婴儿出生后死亡未办理《出生医学证明》的，提供死亡证明材料），验原件；4. 出院小结或出院记录，原件1份；5. 住院医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）：6. 女职工生育有并发症，提供与住院医疗费用发票对应的清单，原件1份；7. 男职工申报配偶生育医疗费用，害提供：（1）配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；（2）配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。
8. 领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件；9. 女职工妊娠期内因先兆流产住院治疗的，提供当次住院治疗的医疗费用发票（原件1份）、出院小结或出院记录（原件1份）。
（二）申报流（引）产医疗费用、津贴，需提供：1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；2. 结婚证，验原件；3. 住院治疗，提供出院小靖或出院记录，原件1份；4. 门诊治疗，提供疾病证明书，原件1份；5. 医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）；6. 男职工申报配偶流（引）产医疗类用，需提供：（1）配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；（2）配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表精修订
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#中山市社会保险生育待遇异地备案申请表参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。
（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。
资料齐全审核通过的，30日内办结。
咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表一、条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。
二、所需材料（1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。
最新生育保险待遇申请表 (1)
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
四川异地生育保险报销流程
四川异地生育保险报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!四川省异地生育保险报销流程，通常包括以下几个步骤：1. 准备相关材料申请异地生育保险报销时，需要准备以下材料：- 身份证原件及复印件- 户口簿原件及复印件- 结婚证原件及复印件- 生育证原件及复印件- 医疗费用清单- 医疗费用收据- 银行卡复印件2. 选择报销方式异地生育保险报销方式有现场报销和网上报销两种。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。