服药委托书范文 - 360文档中心

小孩吃药委托书范本(2篇)

第1篇委托人：[委托人姓名]住址：[委托人住址]联系电话：[委托人联系电话]受托人：[受托人姓名]住址：[受托人住址]联系电话：[受托人联系电话]鉴于委托人[委托人姓名]因工作繁忙或其他原因，无法亲自为其子女[孩子姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，在[具体日期]至[具体日期]期间按时按量服用药物，现委托受托人[受托人姓名]全权代表其履行以下事项：一、受托人承诺在委托期间，严格按照医生开具的处方，为[孩子姓名]提供必要的药品服务。

二、受托人将负责以下事项：1. 在委托期间，每日按时提醒[孩子姓名]服用药物，确保药物按照医嘱的剂量和频率进行。

2. 观察并记录[孩子姓名]服药后的反应，如有异常情况，立即停止服药并通知委托人。

3. 如药品出现过期、损坏或丢失，受托人将负责及时购买或更换相同药品，确保[孩子姓名]的用药需求得到满足。

4. 如有医生对[孩子姓名]的用药方案进行调整，受托人将及时了解并执行新的用药方案。

5. 受托人将保持与委托人的沟通，定期汇报[孩子姓名]的用药情况，包括服药时间、剂量、药物反应等。

6. 受托人将遵守国家有关药品管理的法律法规，确保[孩子姓名]的用药安全。

三、受托人在履行委托事项时，应遵守以下原则：1. 诚实守信，严格遵守医嘱，确保[孩子姓名]的用药安全。

2. 尊重[孩子姓名]的隐私，不泄露其个人信息。

3. 在履行委托事项过程中，如遇紧急情况，受托人有权采取必要措施，以确保[孩子姓名]的安全。

四、受托人承诺在履行委托事项期间，不得因自身原因导致[孩子姓名]的用药出现失误，如因受托人原因导致[孩子姓名]的用药出现不良后果，受托人愿意承担相应的法律责任。

五、委托人承诺在委托期间，如因受托人原因导致[孩子姓名]的用药出现失误，委托人将全力支持受托人处理相关事宜，并承担相应的法律责任。

六、本委托书自双方签字之日起生效，至[具体日期]止。

七、本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。

服药委托书范本

尊敬的幼儿园保健员：
您好！
我是幼儿[幼儿姓名]的家长，因本人工作原因，无法在规定时间内亲自为幼儿[幼
儿姓名]按时服药。

为确保幼儿的身体健康，特此委托贵园保健员在幼儿服药时间
代为喂药。

以下为委托事宜的详细说明：
一、幼儿基本信息
幼儿姓名：[幼儿姓名]
所在班级：[幼儿班级]
服药日期：[具体日期]
二、用药原因
[幼儿姓名]因[具体疾病或症状]，需服用以下药物：
1. 药品名称：[药品名称]
2. 剂量/次：[具体剂量及次数]
3. 用法：[具体服用方法，如口服、外用等]
三、服药时间
[具体时间，如早餐后、午餐后、午点后等]
四、备注
1. 请保健员在喂药前仔细核对药品名称、剂量及用法，确保用药安全。

2. 如幼儿在服药过程中出现不适，请立即停止喂药，并通知我方。

3. 本委托书有效期为[具体日期]，过期后请与我方联系，重新办理委托手续。

4. 如保健员在喂药过程中遇到任何问题，请及时与我方联系，以便我方及时处理。

5. 请保健员在喂药后，将药品包装袋或药瓶交给幼儿，以便我方查看药物剩余量。

五、家长联系方式
联系电话：[家长联系电话]
紧急联络电话：[紧急联络电话]
特此委托，敬请周知。

家长签名：________________
日期：____年__月__日
[以下为幼儿园保健员签字确认部分]
保健员签名：________________
日期：____年__月__日
注：1. 本委托书一式两份，家长和保健员各执一份。

2. 本委托书自双方签字之日起生效。

3. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托他人喂药的授权委托书

授权委托书
尊敬的XXX：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因病需要长期服药，现委托你（姓名：XXX，身份证号：XXX）在我无法自行服药的情况下，代为为我购买、喂药。

一、授权范围
1. 你有权在我无法自行服药的情况下，代为购买我所需要的药品。

2. 你有权在我无法自行服药的情况下，代为为我喂药。

二、授权期限
本授权委托书的有效期为：自委托书签署之日起至我康复能够自行服药之日止。

三、授权条件
1. 你应当具备良好的道德品质，对我忠诚、负责。

2. 你应当具备基本的医疗知识和药品使用常识，能够正确识别我所需要的药品，并按照医嘱正确喂药。

3. 你应当遵守我国法律法规，不得利用本授权委托书从事任何违法活动。

四、授权义务
1. 你应当在我无法自行服药的情况下，及时、准确、适量地为我购买、喂药。

2. 你应当关注我的病情变化，及时向我的医生反馈我的用药情况，并根据医生的建议调整我的用药。

3. 你应当妥善保管我的药品，不得私自挪用、丢弃或者销毁。

五、授权权利
1. 你有权在我无法自行服药的情况下，代为决定我所需要的药品种类、剂量和购买方式。

2. 你有权在我无法自行服药的情况下，代为决定我的用药时间、用药方式。

六、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书的修改和解除，必须经过双方的书面同意。

3. 本授权委托书未尽事宜，双方可以另行协商，并签订补充协议。

特此委托。

委托人：（签名）受托人：（签名）
日期：年月日。

药品喂药委托书范本

药品喂药委托书范本尊敬的XXX医院/诊所：您好！我，XXX（患者姓名），因患有XXX疾病，需要接受药物治疗。

本人因身体原因，无法自行服药，特此委托您院/诊所的医护人员在必要时为我喂药。

为确保治疗效果和用药安全，特制定本委托书。

一、委托范围1. 本委托书仅限于为本人喂药的行为。

2. 医护人员在喂药时，应严格按照医生的处方和用药要求进行。

3. 医护人员在喂药过程中，应确保用药安全，注意观察本人的身体状况，如出现不良反应，应立即采取措施并告知本人或家属。

二、委托期限本委托书的有效期限自XXX年X月X日起至XXX年X月X日止。

如有需要，本人或家属可提前书面通知延长委托期限。

三、委托人义务1. 本人在用药过程中，应积极配合医护人员的喂药工作，如实告知病情和用药情况。

2. 本人应遵守医院/诊所的规章制度，不影响其他患者就医。

3. 本人或家属在接到医护人员关于用药情况的告知后，应按要求进行相应的处理。

四、医护人员义务1. 医护人员在喂药过程中，应严格遵守医嘱，确保用药准确、安全。

2. 医护人员应定期向本人或家属反馈用药情况，如有异常，应及时告知并采取措施。

3. 医护人员应妥善保管本委托书，不得泄露本人隐私信息。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和医院/诊所各执一份。

2. 本委托书的修改和解除，需双方书面同意。

3. 本委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

特此委托！委托人（签名）：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________委托日期：____________________医院/诊所（盖章）：____________________接收人（签名）：____________________联系电话：____________________接收日期：____________________附件：本人病历资料和用药处方（注：本委托书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

小孩喂药委托书(3篇)

第1篇尊敬的[监护人姓名]：您好！我是[孩子姓名]，现年[孩子年龄]岁，因身体不适，需要服用[药物名称]进行治疗。

鉴于我目前无法亲自喂药，特此委托[委托人姓名]，作为我的监护人，代为完成喂药事宜。

为确保用药安全，现将有关事项说明如下：一、委托事项1. 在[具体日期]至[具体日期]期间，代表我（[孩子姓名]）监督并协助[监护人姓名]按照医嘱正确喂药。

2. 确保用药过程中，药物剂量准确无误，并观察孩子服药后的反应。

3. 如遇孩子拒绝服药或出现不良反应等情况，及时与[监护人姓名]沟通，并采取相应措施。

4. 在喂药过程中，严格遵守药品说明书及医生的建议，不得随意更改用药剂量或用药时间。

二、委托人资质1. [委托人姓名]具备良好的道德品质和责任心，能够认真履行委托事项。

2. [委托人姓名]具备一定的医学常识，了解药物的副作用及注意事项。

3. [委托人姓名]与我（[孩子姓名]）关系亲密，关心我的身体健康。

三、注意事项1. 请[委托人姓名]在喂药前仔细阅读药品说明书，了解药物成分、用法用量及禁忌。

2. 请[委托人姓名]在喂药过程中，注意观察孩子服药后的反应，如有异常，立即停止喂药并通知[监护人姓名]。

3. 请[委托人姓名]在喂药过程中，保持耐心，避免对孩子产生压力。

4. 请[委托人姓名]在喂药结束后，将药物剩余部分妥善保存，防止误食或他人误用。

四、委托期限本委托书自[具体日期]起生效，至[具体日期]止。

如需延长委托期限，请提前与[监护人姓名]沟通。

特此委托，敬请[监护人姓名]予以配合。

如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托人：[孩子姓名]日期：[具体日期]附件：药品说明书及医嘱[药品说明书及医嘱内容][监护人姓名]：鉴于[孩子姓名]身体不适，需要服用[药物名称]进行治疗的实际情况，特此委托您在[具体日期]至[具体日期]期间，代表[孩子姓名]监督并协助我按照医嘱正确喂药。

请您务必认真履行委托事项，确保用药安全。

喂药委托书说明(3篇)

第1篇尊敬的药师/家属/朋友：您好！在此，我代表本人（委托人姓名）就委托他人代为喂药事宜，特此出具一份喂药委托书。

为确保用药安全，避免因喂药不当造成的不良后果，以下就喂药委托书的相关事项进行详细说明：一、委托事项1. 委托人因（疾病名称）需长期服药，为确保用药安全，特委托（受托人姓名）负责为本人的用药提供协助。

2. 委托人需要服用的药物为（药物名称），每日需服用（剂量）次，每次服用（剂量）。

二、委托原因1. 委托人因（疾病名称）导致身体虚弱，行动不便，无法自行完成喂药。

2. 委托人因工作繁忙，无法按时为本人喂药。

3. 委托人因（其他原因）无法亲自喂药。

三、受托人责任1. 受托人需认真阅读喂药委托书，了解委托人病情及用药情况。

2. 受托人需严格按照医嘱，正确掌握药物剂量和用药时间。

3. 受托人需在喂药过程中确保委托人安全，避免因喂药不当造成的不良后果。

4. 受托人需在喂药后观察委托人反应，如有不适，立即停止喂药并告知委托人或家属。

5. 受托人需妥善保管药物，避免药物过期或变质。

四、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为（年/月/日）。

2. 委托人如需延长委托期限，可提前通知受托人及家属，并重新签署喂药委托书。

五、终止委托1. 如委托人病情好转，可随时终止委托。

2. 如受托人因个人原因无法继续履行职责，应及时通知委托人及家属，并协助委托人寻找新的受托人。

3. 如发生特殊情况，委托人有权随时终止委托。

六、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人、受托人及家属各执一份。

2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。

3. 本委托书签署后，双方应严格遵守，如有违反，将承担相应的法律责任。

敬请受托人认真履行职责，确保委托人用药安全。

在此，感谢您的理解与支持！委托人：（签名）日期：年月日受托人：（签名）日期：年月日家属/朋友：（签名）日期：年月日注：本委托书仅供参考，具体事宜请根据实际情况进行调整。

第2篇尊敬的监护人/护理人员：为了确保患病儿童（或宠物）的用药安全，根据我国相关法律法规和医疗护理规范，现将关于患病儿童（或宠物）喂药委托的相关事宜说明如下：一、委托背景1. 患病儿童（或宠物）因病情需要长期或短期服用药物，为确保药物的正确使用，提高治疗效果，减轻监护人的负担，特此委托。

学生用药委托书

学生用药委托书您好！我是某某大学的学生，因某种疾病需要服用药物。

在此，我委托您为我开具药方，并帮助我选择合适的药物。

以下是我对您的委托事项及相关信息：一、委托事项：1. 开具药方：根据我的病情和身体状况，您需要为我开具一份适合我的药方。

请根据医学常识和专业经验，选择药物种类、剂量和用药方法，确保药方的科学性和有效性。

2. 药物选择：在开具药方时，请考虑到我可能存在的过敏反应和药物不良反应情况，避免选择对我不适合的药物。

同时，也请帮我选择价格适中、方便购买的药品，让我可以顺利购买到所需的药物。

3. 用药须知：请在药方或附注中详细说明药物的用法用量、注意事项或禁忌症等信息，帮助我正确使用药物，避免出现不必要的风险和问题。

二、相关信息：1. 疾病情况：我患有某种疾病（可详细叙述疾病名称、症状和诊断情况），需要长期服药控制病情。

现在我需要您的帮助开具药方，并指导我正确使用药物，保持健康。

2. 健康状况：除了患有上述疾病外，我的健康情况良好，无其他明显的合并症状或并发症。

身体状况较为稳定，不影响药物的使用和疗效。

3. 联系方式：在需要您的帮助时，我会及时与您联系。

您可以通过以下方式联系到我：手机号码（XXX-XXXX-XXXX）、电子邮箱（***********）。

以上是我对您的委托事项及相关信息的说明，希望您能够理解并给予帮助。

我相信您的专业知识和经验能够帮助我选择合适的药物，让我能够顺利控制病情，保持健康。

在此，我对您的关心和帮助表示衷心的感谢！祝您工作顺利，身体健康！此致某某大学学生XXX（签字）日期：YYYY年MM月DD日附：学生身份证明材料（如需）。

学生喂药委托书范本

学生喂药委托书范本尊敬的校医：您好！我是某某学校的学生家长，我的孩子某某，因近期身体不适，需要在学校接受药物治疗。

现将有关事宜委托给您，请您予以支持和协助。

一、委托内容1. 我委托您在学校的医疗条件下，为我孩子提供必要的药物治疗。

药物治疗包括但不限于口服药物、注射药物等。

2. 我委托您在必要时，对我的孩子进行身体检查，以确保其身体状况良好，适合继续学习和生活。

3. 我委托您在喂药过程中，注意观察我孩子的身体状况，如发现异常情况，及时与我联系，并采取相应措施。

4. 我委托您在我孩子康复后，继续关注其身体状况，确保其不再出现类似疾病。

二、药物及用量1. 药物：根据医生的处方，我孩子需要服用的药物如下：（1）某某药片：每日三次，每次一片；（2）某某注射液：每日一次，每次一支；（3）其他药物：根据医生的指示服用。

2. 用量：严格按照医生的处方要求，给予我孩子相应的药物剂量。

三、喂药时间及方式1. 喂药时间：根据医生的建议，我孩子在上午、下午和晚上需要分别服用药物。

2. 喂药方式：（1）口服药物：请将药物溶解在水中，让我孩子口服；（2）注射药物：请按照医生的指示，进行肌肉注射；（3）其他方式：根据医生的要求进行。

四、委托期限本委托书有效期自签署之日起至我孩子康复为止。

五、其他事项1. 我承诺如实告知我孩子的身体状况和药物过敏史，如有隐瞒或误导，法律责任由我承担。

2. 我承诺按照学校的相关规定，支付相应的医疗费用。

3. 我感谢您在喂药过程中给予的关心和帮助，如有任何疑问，请随时与我联系。

六、法律效力本委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

如有纠纷，双方协商解决；协商不成，依法解决。

委托人（签名）：____________________联系电话：____________________日期：____________________受委托人（签名）：____________________联系电话：____________________日期：____________________注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

服药委托书范本

服药委托书范本尊敬的XX医院医生：您好！我是患者的亲属/监护人，由于患者目前无法自主服药，特此委托您在患者的治疗期间为其按时按量服用药物。

现将有关事宜说明如下：一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 住院号：XXX5. 病床号：XXX二、药物名称、剂量及用法1. 药物名称：XXX（药品说明书上的全名）2. 剂量：每次XXX毫克，每日XXX次3. 用法：口服，空腹服用，用温水送服三、服药时间及方式1. 服药时间：每日XXX时XXX分2. 服药方式：由您亲自为患者口服药物，并确保患者服药后咽下四、服药期间注意事项1. 请按照医嘱准时按量给患者服药，如有特殊情况，请及时与患者亲属/监护人沟通。

2. 请注意观察患者的服药反应，如出现不良反应，请及时采取措施并告知亲属/监护人。

3. 请确保患者在服药期间保持良好的饮食和生活习惯，遵医嘱进行康复锻炼。

五、委托期限本委托书有效期自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，如患者病情需要延长委托期限，请及时与亲属/监护人沟通。

六、法律责任1. 请您在履行职责过程中，严格按照医嘱和本委托书的要求给患者服药。

2. 如因您未按医嘱或本委托书要求给患者服药，导致患者病情加重或其他不良后果，请您承担相应的法律责任。

3. 如因药物本身质量问题或其他不可抗力因素导致患者病情加重或其他不良后果，请您及时与亲属/监护人沟通，并协助处理。

七、其他事项1. 本委托书一式两份，患者亲属/监护人和您各执一份。

2. 本委托书未尽事宜，请您与患者亲属/监护人协商解决。

3. 如本委托书内容发生变更，请您及时与患者亲属/监护人沟通，并重新签订委托书。

敬请予以认可！患者亲属/监护人：（签字）联系电话：XXX日期：XXXX年XX月XX日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。

如有需要，请咨询专业律师。

学生用药委托书范本

学生用药委托书尊敬的校医院医生：您好！我是某某学校的学生家长，我在此委托您在学校期间为我孩子提供必要的药物治疗。

我孩子患有（疾病名称），需要定期服用（药物名称）进行治疗。

一、药物治疗背景1. 我孩子于（时间）被诊断为（疾病名称），医生建议使用（药物名称）进行治疗。

2. 经过一段时间的治疗，病情得到了一定的控制，但需要继续服药以维持治疗效果。

3. 由于学习原因，我孩子需要在学校住宿，而学校距离家中较远，无法定期回家取药。

二、委托内容1. 请您在了解我孩子的病情和药物治疗背景后，同意在学校期间为我孩子提供必要的药物治疗。

2. 请您定期检查我孩子的病情，并根据医生的建议调整药物剂量或更换药物。

3. 请您在我孩子生病或出现药物不良反应时，及时联系我，并与我孩子沟通，了解病情和治疗需求。

4. 请您在我孩子毕业或离校时，将剩余药物交还给我，并告知我孩子的治疗情况和后续注意事项。

三、责任和义务1. 我承诺如实告知孩子的病情和药物治疗背景，并配合您进行治疗。

2. 我承诺按时向您提供药物，并确保药物的质量和有效期限。

3. 我孩子承诺遵守药物治疗规定，按时服用药物，并报告病情变化和药物不良反应。

4. 您有义务根据医生的建议，为我孩子提供适当的药物治疗，并确保治疗的安全性和有效性。

四、隐私保护1. 我要求您保护我孩子的隐私权，不向他人透露孩子的病情和药物治疗情况。

2. 我孩子也应遵守隐私保护规定，不向他人透露自己的病情和药物治疗情况。

五、法律声明1. 本委托书一式两份，家长和校医院各执一份。

2. 本委托书自双方签字之日起生效，有效期至孩子毕业或离校之日止。

3. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

4. 本委托书具有法律效力，如有纠纷，双方应友好协商解决，必要时可依法解决。

家长签名：_________________ 日期：____年__月__日校医院医生签名：_________________ 日期：____年__月__日（注：以上为学生用药委托书范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

服药委托书范本(2篇)

第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（原因，如：疾病、外出、工作繁忙等）无法亲自按时服用药物，现特委托受托人代为照看并按时服用以下药物。

为确保受托人正确执行委托事项，特制定本服药委托书。

一、委托事项1. 受托人需在委托人指定的时间、地点，协助委托人服用以下药物。

2. 受托人需按照医嘱或药物说明书上的用药指导，正确指导委托人服用药物。

3. 受托人需关注委托人的身体状况，如发现异常情况，应及时告知委托人或委托人指定的联系人。

4. 受托人需妥善保管药物，防止药物丢失、过期或变质。

二、委托药物清单1. 药物名称：XXX用法用量：每日1次，每次1片，饭后服用。

执行人：受托人药物存放地点：委托人居住地药柜2. 药物名称：YYY用法用量：每日2次，每次1粒，随餐服用。

执行人：受托人药物存放地点：委托人居住地药柜3. 药物名称：ZZZ用法用量：每日3次，每次1粒，饭前服用。

执行人：受托人药物存放地点：委托人居住地药柜（注：以下药物清单可根据实际情况进行增减）三、注意事项1. 受托人需仔细阅读药物说明书，了解药物成分、适应症、禁忌症、不良反应等信息。

2. 受托人需确保药物在有效期内，并注意药物存放条件。

3. 受托人需关注委托人的饮食、作息等生活习惯，以便更好地配合药物治疗。

4. 如委托人出现不适症状，受托人应及时提醒委托人就医，并根据医嘱调整用药。

5. 受托人需保守委托人病情及用药信息，不得向他人泄露。

四、委托期限本服药委托书自签订之日起生效，有效期为（月/年），期满后如需继续委托，委托人可另行签订。

五、违约责任1. 受托人未按约定时间、地点执行委托事项，导致委托人病情加重的，受托人需承担相应责任。

2. 受托人未妥善保管药物，导致药物丢失、过期或变质的，受托人需承担相应责任。

学校吃药委托书(3篇)

第1篇尊敬的校领导：您好！我是XX学校XX年级XX班的学生XX，因近期身体出现不适，经医生诊断，需服用特定药物进行治疗。

为确保我在校期间能够得到及时有效的治疗，同时不影响正常的学习和生活，特此向学校领导提出吃药委托申请，恳请领导批准。

一、委托原因1.近期，我因身体原因出现发热、咳嗽等症状，经医院检查，医生建议服用抗生素和止咳药物进行治疗。

2.根据学校规定，学生在校期间如有身体不适，需及时向班主任或校医报告。

为确保我的病情得到妥善处理，避免影响其他同学的学习和生活，特向学校提出吃药委托。

二、委托内容1.请学校领导批准我在校期间服用以下药物：（1）抗生素：XXX（药物名称），每日2次，每次1片。

（2）止咳药物：XXX（药物名称），每日3次，每次1片。

2.请班主任和校医协助我按时服药，并关注我的病情变化。

3.如有必要，请班主任通知家长，以便及时了解我的病情并给予关心和支持。

三、委托期限本次吃药委托期限为自即日起至病情好转为止。

在此期间，我会积极配合医生的治疗，争取早日康复。

四、承诺事项1.我会严格遵守学校纪律，按时参加课程学习和各项活动。

2.我会积极配合班主任和校医的工作，按时服药，如实报告病情。

3.在病情好转后，我会及时向学校报告，并按照医生的建议逐渐减量直至停药。

敬请学校领导批准我的吃药委托申请，我将珍惜此次机会，以饱满的热情投入到学习和生活中，为学校争光，为班级争光。

此致敬礼！申请人：XX班级：XX年级XX班联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日第2篇尊敬的校领导、班主任及各位老师：您好！我是贵校XX年级XX班的学生XX，由于近期身体原因，需要定期服用药物进行治疗。

为了确保我在校期间能够得到及时、安全的药物治疗，现特向校方提出以下委托事项，恳请予以批准并协助执行。

一、委托事项1. 请校方授权班主任或指定一名生活老师负责监督我按时服药。

2. 请班主任和生活老师了解我的病情及用药情况，以便在必要时给予关心和帮助。

小孩吃药委托书范本

尊敬的医生：您好！我是孩子的家长（或监护人），因为某些原因，我无法亲自陪伴孩子前往医院就诊。

特此委托您在必要时为孩子开具药物治疗方案，并指导孩子正确服用药物。

一、孩子基本信息1. 姓名：________________2. 性别：________________3. 年龄：________________4. 身份证号：________________5. 家庭住址：________________6. 联系电话：________________二、病情描述1. 孩子目前出现的症状为：________________2. 病情发生的时间：________________3. 是否曾就此次病情就诊于其他医院或诊所：是/否4. 如有，请说明就诊医院/诊所名称、医生姓名及治疗方案：________________三、药物过敏史1. 孩子是否曾出现药物过敏反应：是/否2. 如有，请说明过敏药物名称、症状及处理方法：________________四、药物服用说明1. 请根据孩子的病情，为孩子开具合适的药物治疗方案。

2. 请详细指导孩子如何正确服用药物，包括剂量、频率、服用时间等。

3. 如有需要，请同时开具注射剂或其他治疗药物。

五、授权说明1. 授权您（医生）在必要时为孩子开具药物治疗方案，并指导孩子正确服用药物。

2. 授权您（医生）在孩子病情需要时，进行必要的检查和治疗。

3. 授权您（医生）在孩子病情需要转诊时，代为联系其他医疗机构并进行转诊。

六、其他说明1. 请您在为孩子开具药物治疗方案时，充分考虑孩子的年龄、体重、体质等因素。

2. 请您密切关注孩子的病情变化，并及时调整治疗方案。

3. 请您在必要时与孩子家长（或监护人）保持沟通，及时告知孩子病情及治疗进展。

特此委托！孩子家长（或监护人）：________________签名：________________日期：________________注：本委托书一式两份，家长（或监护人）和医生各执一份。

长期用药患者委托书(3篇)

第1篇尊敬的医生：您好！我是患者[患者姓名]，因[疾病名称]长期需要用药治疗。

鉴于我本人工作繁忙，无法随时去医院就诊，为确保病情得到及时、有效的控制，现特委托[委托人姓名]全权代理我进行与[疾病名称]相关的医疗事宜，特此委托如下：一、委托事项：1. 代表我前往医院就诊，接受医生诊断、开具处方、取药等医疗行为。

2. 在我的授权范围内，与医院、药店等相关医疗机构进行沟通，办理医疗费用结算、报销等事宜。

3. 保管我的病历、处方、检查报告等相关医疗资料。

4. 在我无法亲自前往医院的情况下，代表我参加医疗咨询、治疗方案的讨论等。

5. 如有需要，代表我参加医学研究、临床试验等。

二、委托期限：本委托书自签署之日起生效，至[委托期限]止。

在委托期限内，我授权[委托人姓名]全权代理我进行上述委托事项。

三、委托人权利和义务：1. [委托人姓名]应严格遵守医生的诊断和治疗方案，不得擅自更改。

2. [委托人姓名]在代表我进行医疗行为时，应尽到谨慎、勤勉的义务，确保我的病情得到妥善治疗。

3. [委托人姓名]应妥善保管我的病历、处方、检查报告等相关医疗资料，不得泄露我的隐私。

4. [委托人姓名]应按照医生的要求，按时为我购买、服用药物，并关注我的病情变化。

四、委托撤销：1. 在委托期限内，如我本人病情有所好转，可随时撤销本委托书。

2. 如[委托人姓名]违反本委托书的规定，损害我的合法权益，我有权撤销本委托书。

五、其他：1. 本委托书一式两份，我与[委托人姓名]各执一份。

2. 本委托书自签署之日起生效。

特此委托！委托人：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]签署日期：[签署日期]第2篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]住址：[委托人住址]被委托人：[被委托人姓名]身份证号码：[被委托人身份证号码]住址：[被委托人住址]鉴于委托人[委托人姓名]因[疾病名称]等疾病，需要长期服用[药物名称]等药物进行治疗，由于工作繁忙或身体原因，无法亲自前往医疗机构购买药物，现委托被委托人[被委托人姓名]代为办理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人前往[医疗机构名称]购买委托人所需的药物，包括但不限于[药物名称]等。

代喂药委托书(3篇)

第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系方式：[委托人电话号码]受托人：[受托人姓名]身份证号码：[受托人身份证号码]联系方式：[受托人电话号码]鉴于委托人[委托人姓名]因[具体原因，如工作繁忙、身体不适等]无法亲自为[被委托人姓名]，身份证号码：[被委托人身份证号码]，以下简称“被委托人”喂药，特委托受托人[受托人姓名]代为执行喂药事宜。

为确保委托事项的顺利进行，特此签订本委托书。

一、委托事项1. 受托人应按照医生开具的处方，按时、按量、按方法为被委托人喂药。

2. 受托人在喂药过程中应仔细观察被委托人的反应，如有异常情况，应立即停止喂药并通知委托人。

3. 受托人应确保药品的安全，不得将药品交给无关人员。

4. 受托人应妥善保管药品，防止药品变质或失效。

二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体时间，如一年、半年等]。

如需延长委托期限，双方可另行协商。

三、权利与义务1. 委托人权利：（1）有权要求受托人按照本委托书规定的内容执行喂药事宜；（2）有权监督受托人履行喂药职责；（3）有权要求受托人提供喂药记录及相关证明。

2. 委托人义务：（1）向受托人提供被委托人的基本信息、病情及用药情况；（2）向受托人提供医生开具的处方及药品；（3）支付受托人因履行喂药职责而产生的合理费用。

3. 受托人权利：（1）有权要求委托人提供被委托人的基本信息、病情及用药情况；（2）有权要求委托人提供医生开具的处方及药品；（3）有权要求委托人支付履行喂药职责而产生的合理费用。

4. 受托人义务：（1）按照本委托书规定的内容，按时、按量、按方法为被委托人喂药；（2）在喂药过程中仔细观察被委托人的反应，确保用药安全；（3）妥善保管药品，防止药品变质或失效；（4）及时向委托人报告喂药过程中的异常情况。

四、违约责任1. 如委托人未按时提供被委托人的基本信息、病情及用药情况，导致受托人无法履行喂药职责，由委托人承担相应责任。

服药授权委托书

服药授权委托书尊敬的医疗机构和医护人员：我，（姓名），性别：（男/女），年龄：（岁），身份证号码：（身份证号码），因身体原因需要长期服用药物进行治疗。

现委托我的亲属（姓名），性别：（男/女），年龄：（岁），身份证号码：（身份证号码），在我无法亲自前往医疗机构就诊和购药的情况下，代我进行服药相关的授权事宜。

一、授权范围1. 授权我的亲属在我无法亲自前往医疗机构就诊时，代我向医疗机构提供我的病情资料、病历等相关信息，以便医疗机构为我提供诊断和治疗服务。

2. 授权我的亲属在我无法亲自前往医疗机构购药时，代我购买并领取我所需的药物，并按照医生的处方和要求进行用药。

3. 授权我的亲属在我无法亲自前往医疗机构进行药物复查和调整时，代我向医生咨询并决定是否调整药物剂量或更换药物。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至（日期）止。

若需延长授权期限，我将在授权期限到期前书面通知医疗机构和医护人员。

三、授权条件1. 我确认我的亲属具备良好的民事行为能力，能够合法、有效地代我进行服药相关的授权事宜。

2. 我确认我的亲属了解我的病情和用药情况，能够按照医生的指导和我的需求进行相应的服药事宜。

四、其他事项1. 我确认授权我的亲属代我进行服药相关的授权事宜，是基于我对医疗机构和医护人员的信任，以及对我的亲属的信任和依赖。

2. 我承诺在授权期限内，及时向医疗机构和医护人员提供与我的病情和用药相关的信息，并遵守医生的治疗方案和用药要求。

3. 我同意医疗机构和医护人员在必要时，与我亲属沟通并确认授权事宜的执行情况，以确保我的用药安全和治疗效果。

特此授权！授权人：（签名）授权日期：（日期）注：本服药授权委托书一式两份，授权人和医疗机构各执一份。

服药委托书文案模板

服药委托书文案模板委托人信息：姓名：____________身份证号：____________联系电话：____________住址：______________受托人信息：姓名：____________身份证号：____________联系电话：____________与委托人关系：___________委托事项：本人因工作、学习或其他原因，无法亲自按时服药，特此委托受托人代为管理并监督本人服药。

药品信息：药品名称：____________药品剂量：____________服药时间：____________服药周期：____________服药注意事项：___________委托期限：自______年______月______日至______年______月______日。

委托权限：1. 受托人有权根据医嘱或药品说明书，管理并监督委托人按时、按量服药。

2. 受托人有权根据委托人健康状况，调整服药时间和剂量，但应事先征得委托人同意。

3. 受托人应妥善保管药品，确保药品安全、有效。

委托人声明：本人自愿委托受托人代为管理并监督服药，对受托人在委托期限内所进行的服药管理行为予以认可，并承担由此产生的法律责任。

受托人承诺：本人接受委托人的委托，承诺在委托期限内，尽职尽责地管理并监督委托人服药，确保委托人按时、按量服药，维护委托人的身体健康。

其他约定：1. 委托期间，如委托人有特殊情况需要变更委托事项，双方应协商解决。

2. 委托期满或委托事项完成，本委托书自动失效。

委托人签名： ____________日期： ____________受托人签名： ____________日期： ____________见证人签名： ____________日期： ____________备注：此委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 医嘱或药品说明书复印件注：本委托书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

吃药委托书模板范文

吃药委托书模板范文委托人姓名：_____________________身份证号码：_____________________受托人姓名：_____________________身份证号码：_____________________鉴于委托人因（具体原因，如手术、疾病等）导致在一定时间内无法自行服用药物，现委托受托人代为管理、购买及给予药物。

为明确双方的权利和义务，特制定本委托书。

一、委托事项1. 代为购买委托人所需药物。

2. 代为管理委托人的药物，确保药物存放安全、合理。

3. 根据医生的处方或委托人的指示，代为给予委托人药物。

二、委托期限本委托书自____年____月____日起至____年____月____日止有效。

三、委托权限受托人在委托期限内，有权根据医生的处方或委托人的书面指示，代为购买和给予药物。

受托人应确保药物的正确使用，不得擅自更改药物的种类、剂量或服用时间。

四、受托人的责任1. 受托人应妥善保管委托人的药物，防止药物丢失或被他人误用。

2. 受托人应定期向委托人或其法定监护人报告药物使用情况。

3. 受托人应尊重委托人的意愿，不得强迫委托人服用药物。

五、委托人的声明委托人在此声明，本委托书是在完全自愿的基础上签署的，委托人对受托人的授权是明确且具体的。

六、其他约定（此处可根据具体情况增加其他约定事项）七、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签字：_____________________日期：____年____月____日受托人签字：_____________________日期：____年____月____日请注意，上述模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

在签署任何法律文件之前，建议咨询专业律师，确保文件的合法性和有效性。

同时，委托书应由委托人和受托人双方自愿签署，并在必要时进行公证，以增强其法律效力。

吃药委托书模板

吃药委托书模板
尊敬的医生/药师：
本人因个人原因无法亲自前往医院或药店领取处方药，特此委托以下人员代为领取并转交于我。

委托人信息：
姓名：[委托人姓名]
身份证号码：[委托人身份证号]
联系电话：[委托人联系电话]
住址：[委托人住址]
被委托人信息：
姓名：[被委托人姓名]
身份证号码：[被委托人身份证号]
联系电话：[被委托人联系电话]
委托事项：
1. 代为前往[医院/药店名称]领取本人处方药。

2. 确保药品安全、准确无误地转交给本人。

3. 如有需要，代为咨询医生或药师关于药品的使用方法和注意事项。

委托期限：
自本委托书签署之日起至[委托期限结束日期]。

本人保证，被委托人在委托期限内所进行的上述行为，均视为本人的直接行为，本人将承担由此产生的一切法律责任。

此致
敬礼！
委托人签名：
[委托人签名]
日期：[委托书签署日期]
附件：委托人身份证复印件、处方复印件（如有）
请注意，本委托书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整，并确保委托书的合法性和有效性。

在使用前，请咨询专业法律人士或
相关机构。

代喝药委托书范本

代喝药委托书范本尊敬的XXX先生/女士：我，XXX（以下简称“委托人”），兹委托您作为我的代理人，代表我前往药品监督管理局及相关医疗机构，办理与我的药物治疗相关的事宜。

一、委托事项1. 代为提交我的药物治疗申请材料，包括但不限于病历、检查报告、药物处方等。

2. 代为办理我的药物治疗相关的审批、核准、备案等手续。

3. 代为参加与我的药物治疗相关的专家评审、咨询会议等。

4. 代为处理与我的药物治疗相关的其他事宜，包括但不限于与医疗机构、药品生产企业的沟通、协调等。

二、授权范围1. 接受行政机关依法告知的权利。

2. 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

3. 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

4. 签收批件的权利。

5. 其他权利。

三、委托期限本委托书的委托期限自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。

四、委托人信息委托人姓名：XXX性别：XXX身份证号码：XXX联系地址：XXX联系电话：XXX五、代理人信息代理人姓名：XXX性别：XXX身份证号码：XXX联系地址：XXX联系电话：XXX六、其他事项1. 代理人应严格遵守法律法规，认真履行委托事项，确保委托人的合法权益得到维护。

2. 代理人应按照委托人的要求，及时反馈办理进展情况，确保委托人了解委托事项的办理情况。

3. 代理人应妥善保管委托人提供的材料，确保信息安全，不得泄露委托人的个人信息。

4. 委托人应按照约定支付代理人的报酬，如需额外费用，应事先与代理人协商一致。

5. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。

特此委托。

委托人（签名）：代理人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。