用药委托书 - 360文档中心

幼儿园孩子吃药委托书范本

尊敬的幼儿园园长及老师们：您好！我是XXX的家长，在此特委托您们在必要时帮助我的孩子进行药物服用。

鉴于孩子年幼，对于药物的认知和自我管理能力尚不具备，因此，在某些特定情况下，需要您们协助孩子完成药物的服用。

首先，我想向您们简要说明一下孩子的身体状况和药物使用的历史。

XXX自出生以来，身体一直较为健康，但偶尔会有一些小感冒、发烧等症状。

在过去，每当孩子生病，都是由我在家照顾，并按照医生的指导给予适当的药物治疗。

如今，由于工作原因，我无法随时陪伴在孩子身边，因此，特此委托您们在孩子生病需要用药时，协助孩子完成药物的服用。

在此，我想详细说明一下关于孩子用药的一些具体事项：1. 药物种类：经医生诊断，孩子所需的药物种类和剂量已明确，请按照医生的指导进行药物的给予。

若有需要更换药物或调整剂量，请务必与我取得联系，以便及时沟通和确认。

2. 药物服用时间：根据医生的建议，孩子的药物服用时间已确定。

请尽量在规定的时间内帮助孩子完成药物的服用，以确保疗效。

若特殊情况导致无法按时服用，请记录具体时间，并在下次服用时进行调整。

3. 药物副作用观察：孩子在服用药物期间，可能会出现一些副作用。

请密切关注孩子的身体状况，如发现异常情况，请及时与我联系，以便采取相应措施。

4. 药物存储：请将药物放置在干燥、阴凉、孩子无法触及的地方，以确保药物的质量和安全。

5. 特殊情况处理：若孩子病情发生变化，或者出现其他特殊情况，请及时与我取得联系，以便做出相应的处理。

在此，我再次感谢您们在孩子生病期间所给予的关心和帮助。

我相信，在您们的帮助下，我的孩子一定会尽快康复，健康成长。

最后，请允许我再次强调：在孩子用药过程中，如有任何疑问或需要协助，请随时与我联系。

再次感谢您们的关注和支持！此致敬礼！家长姓名：XXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日附件：孩子药物清单及用法用量。

用药授权委托书范本

用药授权委托书范本尊敬的医疗机构：本人（姓名），（性别），（年龄），（身份证号码），因（原因），特此授权委托（姓名）为我的用药代理人，代为办理我在贵医疗机构的用药事宜。

一、授权范围1. 代理人有权根据我的病情和医生的建议，在我同意的情况下，为我选择并购买药品。

2. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我领取药品并按照医嘱进行用药。

3. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我为药品支付费用。

4. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我进行药物不良反应的反馈和处理。

5. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我咨询医生并获取用药指导。

6. 代理人在用药过程中，有权根据我的病情和医生的建议，调整用药方案。

7. 代理人应严格遵守医生的用药指导和药品说明书，确保我的用药安全。

二、授权期限本授权委托书的有效期为（起始日期）至（结束日期）。

若需延长授权期限，我将在授权期限到期前书面通知贵医疗机构。

三、特殊声明1. 代理人应在行使授权范围内，严格按照医生的用药指导和药品说明书进行用药。

2. 代理人不得擅自改变用药方案，如有需要，应征得我的同意。

3. 代理人不得将授权委托书转委托给其他人员，如发生转委托，我将依法追究其法律责任。

4. 我有权在任何时候撤销或修改授权委托书，代理人应无条件遵守。

5. 如代理人无法履行授权范围内的职责，我将自行处理或另行委托他人处理。

六、其他1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

3. 本授权委托书自签署之日起生效。

授权人：（签名）身份证号码：联系电话：日期：代理人：（签名）身份证号码：联系电话：医疗机构：（盖章）日期：注：本用药授权委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。

如有需要，请咨询专业律师。

服药委托书范本

尊敬的幼儿园保健员：
您好！
我是幼儿[幼儿姓名]的家长，因本人工作原因，无法在规定时间内亲自为幼儿[幼
儿姓名]按时服药。

为确保幼儿的身体健康，特此委托贵园保健员在幼儿服药时间
代为喂药。

以下为委托事宜的详细说明：
一、幼儿基本信息
幼儿姓名：[幼儿姓名]
所在班级：[幼儿班级]
服药日期：[具体日期]
二、用药原因
[幼儿姓名]因[具体疾病或症状]，需服用以下药物：
1. 药品名称：[药品名称]
2. 剂量/次：[具体剂量及次数]
3. 用法：[具体服用方法，如口服、外用等]
三、服药时间
[具体时间，如早餐后、午餐后、午点后等]
四、备注
1. 请保健员在喂药前仔细核对药品名称、剂量及用法，确保用药安全。

2. 如幼儿在服药过程中出现不适，请立即停止喂药，并通知我方。

3. 本委托书有效期为[具体日期]，过期后请与我方联系，重新办理委托手续。

4. 如保健员在喂药过程中遇到任何问题，请及时与我方联系，以便我方及时处理。

5. 请保健员在喂药后，将药品包装袋或药瓶交给幼儿，以便我方查看药物剩余量。

五、家长联系方式
联系电话：[家长联系电话]
紧急联络电话：[紧急联络电话]
特此委托，敬请周知。

家长签名：________________
日期：____年__月__日
[以下为幼儿园保健员签字确认部分]
保健员签名：________________
日期：____年__月__日
注：1. 本委托书一式两份，家长和保健员各执一份。

2. 本委托书自双方签字之日起生效。

3. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

家长委托学校用药委托书

尊敬的校领导及班主任：您好！我是我校学生（学生姓名）的家长（家长姓名），因（学生姓名）在（具体原因，如：患有慢性疾病、过敏体质等），为确保（学生姓名）在校期间能够得到及时、正确的药物治疗，避免因药物使用不当而影响学生的身体健康，特此向学校提出委托用药申请。

一、委托用药原因1. 学生（学生姓名）因（具体疾病或症状）需长期服用以下药物：（列出所需药物名称及用量，如：阿莫西林胶囊，每日三次，每次一片；盐酸氨溴索口服液，每日两次，每次10ml等）。

2. 学生（学生姓名）因（具体过敏体质）需随身携带以下药物：（列出所需药物名称及用量，如：抗过敏药物、肾上腺素等）。

二、委托用药责任1. 我校班主任及校医将负责监督（学生姓名）按时、按量服用药物，确保用药安全。

2. 如（学生姓名）在校期间出现药物副作用或其他健康问题，班主任及校医将立即采取应急措施，并通知家长。

3. 我校将为学生（学生姓名）建立个人用药档案，详细记录药物名称、用量、服用时间等信息，以便跟踪学生健康状况。

三、委托用药期限本委托书自签署之日起生效，至（具体日期）止。

在此期间，如学生（学生姓名）的病情发生变化，家长将及时通知学校，并重新签订委托书。

四、其他事项1. 本委托书一式两份，家长和学校各执一份。

2. 本委托书自双方签字之日起生效，如双方对委托内容有异议，可协商解决。

3. 如有未尽事宜，双方可另行协商。

特此委托！委托人：家长姓名联系电话：138xxxx5678委托日期：2023年4月1日（学校盖章）班主任签名：校医签名：备注：1. 本委托书仅供学校内部使用，不得对外泄露。

2. 学生（学生姓名）的个人信息，学校将严格保密。

幼儿吃药委托书范本

幼儿吃药委托书范本尊敬的幼儿园老师：您好！我是幼儿XXX的家长，在此特委托您在我在外地无法及时赶回的情况下，为我儿XXX在幼儿园期间生病需要用药时，给予协助。

以下是我儿的基本情况和用药要求：一、幼儿基本情况姓名：XXX年龄：6岁班级：幼儿园大班体质：体质较弱，易感冒二、用药要求1. 幼儿如有发烧、咳嗽、流涕、咽痛、腹痛、腹泻等症状，请及时与家长联系。

如症状轻微，可在幼儿园观察。

2. 如幼儿需要用药，请务必按照以下剂量和用药时间给予：- 退烧药：布洛芬颗粒，每次1袋，每日3次，饭后服用。

- 感冒药：感冒灵颗粒，每次1袋，每日3次，饭后服用。

- 止咳药：止咳糖浆，每次5毫升，每日3次。

3. 幼儿如有特殊疾病或过敏史，请务必告知家长，并在用药时谨慎。

三、注意事项1. 家长在填写幼儿用药委托书时，请确保信息准确无误，如有变动，请及时更新。

2. 家长需在幼儿入园时，将用药委托书交给老师，并保持电话畅通，以便老师在紧急情况下及时联系。

3. 家长如有疑问或特殊要求，请随时与老师沟通，共同为幼儿的健康成长保驾护航。

四、法律责任1. 家长委托老师为幼儿用药，如发生任何副作用或意外，家长愿意承担全部法律责任。

2. 老师按照家长提供的用药信息和剂量为幼儿用药，如因用药不当导致幼儿病情加重，家长愿意承担相应责任。

五、其他1. 家长同意幼儿园在紧急情况下，如有必要，将幼儿送往附近医院就诊。

2. 家长同意幼儿园在幼儿生病期间，如有需要，可通知其他家庭成员前来照顾幼儿。

家长签名：____________联系电话：____________日期：____年__月__日特此委托！附件：幼儿用药委托书电子版（注：本范本仅供参考，具体内容请根据家长和幼儿园的需求进行调整。

如有需要，请咨询专业律师。

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药品喂药委托书范本

药品喂药委托书范本尊敬的XXX医院/诊所：您好！我，XXX（患者姓名），因患有XXX疾病，需要接受药物治疗。

本人因身体原因，无法自行服药，特此委托您院/诊所的医护人员在必要时为我喂药。

为确保治疗效果和用药安全，特制定本委托书。

一、委托范围1. 本委托书仅限于为本人喂药的行为。

2. 医护人员在喂药时，应严格按照医生的处方和用药要求进行。

3. 医护人员在喂药过程中，应确保用药安全，注意观察本人的身体状况，如出现不良反应，应立即采取措施并告知本人或家属。

二、委托期限本委托书的有效期限自XXX年X月X日起至XXX年X月X日止。

如有需要，本人或家属可提前书面通知延长委托期限。

三、委托人义务1. 本人在用药过程中，应积极配合医护人员的喂药工作，如实告知病情和用药情况。

2. 本人应遵守医院/诊所的规章制度，不影响其他患者就医。

3. 本人或家属在接到医护人员关于用药情况的告知后，应按要求进行相应的处理。

四、医护人员义务1. 医护人员在喂药过程中，应严格遵守医嘱，确保用药准确、安全。

2. 医护人员应定期向本人或家属反馈用药情况，如有异常，应及时告知并采取措施。

3. 医护人员应妥善保管本委托书，不得泄露本人隐私信息。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和医院/诊所各执一份。

2. 本委托书的修改和解除，需双方书面同意。

3. 本委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

特此委托！委托人（签名）：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________委托日期：____________________医院/诊所（盖章）：____________________接收人（签名）：____________________联系电话：____________________接收日期：____________________附件：本人病历资料和用药处方（注：本委托书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

儿童用药委托书范本模板

《儿童用药委托书》范本模板尊敬的幼儿园/学校：您好！我是孩子的家长/法定监护人，特此委托您在必要时协助我的孩子（姓名：________，性别：________，年龄：________）进行药物治疗。

以下是具体的用药委托事项：一、用药范围1. 针对孩子出现的常见病症，如感冒、发烧、咳嗽、肚子痛等，您可以在紧急情况下按照本委托书所述的用药原则和方案进行治疗。

2. 对于孩子出现的特殊病症，如过敏、哮喘等，请您务必征求我的同意后才能进行药物治疗。

二、用药原则1. 在用药过程中，请您务必遵循“安全第一、副作用最小”的原则，尽量选择对孩子身体影响较小的药物。

2. 在没有家长/法定监护人在场的情况下，请您务必谨慎使用药物，不得擅自给孩子使用抗生素、激素等强烈药物。

3. 若孩子病情严重，需要住院治疗或进行手术，请您务必及时通知我，并遵循医生的建议进行治疗。

三、用药方案1. 针对不同病症，请您按照以下用药方案进行治疗：（1）感冒：清热解毒类药物，如板蓝根、感冒灵等。

（2）发烧：退烧药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。

（3）咳嗽：止咳化痰药物，如氨溴特罗、盐酸氨溴索等。

（4）肚子痛：消化系统药物，如乳酸菌素、的山楂丸等。

（5）其他病症：根据具体情况，遵循医生建议进行治疗。

2. 请您务必按照药物的说明书或医生的建议，给孩子规定的时间、剂量和用药方式。

四、用药注意事项1. 在给孩子用药之前，请您务必仔细阅读药物说明书，了解药物的适应症、禁忌症、副作用等信息。

2. 在给孩子用药期间，请您密切关注孩子的身体状况，如发现异常情况，请立即停止用药，并通知我。

3. 请您务必妥善保管好药物，避免孩子自行拿取、误食。

五、法律责任1. 请您在遵循本委托书约定的用药原则和方案的前提下，对孩子的药物治疗行为负责。

2. 若因您未遵循本委托书约定而导致孩子病情加重、产生副作用等，请您自行承担相应的法律责任。

3. 若您在未经我同意的情况下，给孩子使用强烈药物、进行手术等，请您自行承担相应的法律责任。

开药委托书范本

开药委托书尊敬的XX医院医生：您好！我是患者XXX，因近期身体不适，特此委托您为我开具药品处方。

请您在了解我的病情和用药史的基础上，为我选择合适的药物治疗方案。

一、病情描述近期，我出现了以下症状：XXXX（详细描述病情，如发热、咳嗽、乏力等）。

在此之前，我曾患有XXXX疾病（列出曾患疾病），并接受过相关治疗。

基于这些情况，我希望您能为我开具针对当前病情的药物治疗方案。

二、用药史1. 过去曾经使用的药物：XXXX（列出药物名称、剂量、使用频率等）。

2. 过去对药物的过敏反应：XXXX（列出过敏药物名称、过敏反应症状等）。

3. 目前正在使用的药物：XXXX（列出药物名称、剂量、使用频率等）。

三、治疗期望1. 希望达到的治疗效果：XXXX（如缓解症状、控制病情等）。

2. 期望的用药时长：XXXX（如短期治疗、长期维持等）。

3. 如有可能，请推荐非处方药物，以便我在症状加重时能够及时购药。

四、其他说明1. 请根据我的病情和用药史，充分考虑药物的疗效和副作用，为我制定合适的药物治疗方案。

2. 在开具处方时，请务必注明药物的剂量、用法、用量等相关信息，以便我正确用药。

3. 如需进行相关检查或诊断，请及时告知我，以便我做好相应准备。

4. 在治疗过程中，如有需要调整药物方案的情况，请及时与我沟通，以便我了解病情变化和调整用药。

五、法律责任1. 我承诺提供的病情和用药史信息真实、准确、完整。

2. 我理解医生根据我的病情和用药史开具的药物处方，旨在为我提供合理的药物治疗方案。

3. 我同意遵守医生开具的药物处方，按照指定的剂量、用法、用量使用药物。

4. 如在用药过程中出现意外或副作用，我同意承担相应的责任，并不得追究医生的法律责任。

特此委托！患者签名：____________日期：____________注：本委托书一式两份，患者和医生各执一份。

学生用药委托书

学生用药委托书尊敬的医疗机构：兹委托贵机构为以下学生提供药品采购及使用服务：一、委托人信息：委托人姓名：____________委托人联系方式：____________委托人身份证号码：____________二、受托人信息：受托医疗机构名称：____________受托医疗机构地址：____________受托医疗机构联系人：____________受托医疗机构联系电话：____________三、学生信息：学生姓名：____________学生性别：____________学生年龄：____________学生身份证号码：____________四、委托事项：1. 根据学生病情，由贵机构专业医生开具药品处方。

2. 按照处方要求，采购相应药品。

3. 确保药品质量，符合国家药品管理规定。

4. 按照医嘱，指导学生正确使用药品。

五、委托期限：自委托书签订之日起至学生病情痊愈或委托人另行通知终止委托为止。

六、委托费用：1. 药品费用由委托人承担。

2. 相关医疗服务费用由委托人承担。

七、其他事项：1. 受托医疗机构应保证药品采购的及时性，确保学生用药不受影响。

2. 受托医疗机构应保证药品使用的安全性，避免不良反应发生。

3. 受托医疗机构应定期向委托人报告学生用药情况及病情进展。

八、委托书有效期：本委托书自签字盖章之日起生效，有效期至委托事项完成或委托人书面通知终止委托为止。

九、法律效力：本委托书一式两份，委托人和受托医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

委托人签字：____________受托医疗机构盖章：____________日期：___________注：本委托书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

患病幼儿用药委托书范本

患病幼儿用药委托书范本尊敬的医生/药剂师：本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号），联系电话：（委托人联系电话），因（委托原因，如工作繁忙、身在外地等），无法亲自陪同我的孩子（幼儿姓名），身份证号码：（幼儿身份证号），到贵院进行定期的诊疗和用药。

在此，我特委托（被委托人姓名），身份证号码：（被委托人身份证号），联系电话：（被委托人联系电话），作为我的代理人，代为处理以下事宜：1. 就诊陪同：代我陪同孩子前往医院进行必要的检查和诊疗。

2. 用药管理：根据医生的处方，代为领取药品，并确保孩子按时按量服用。

3. 病情沟通：与医生进行病情沟通，了解孩子的病情变化和治疗进展。

4. 医疗决策：在紧急情况下，代我做出必要的医疗决策，但需在事后及时通知我。

5. 费用支付：代为支付相关的诊疗费用和药费。

6. 其他事宜：处理与孩子治疗相关的其他事宜。

本人承诺，被委托人在执行上述委托事项时，将遵守医院规定，尊重医生的专业意见，并确保孩子的安全与健康。

同时，本人也将对被委托人的行为承担相应的法律责任。

此委托书自签字之日起生效，有效期至（委托截止日期）。

如有任何变更或需要终止委托，本人将及时书面通知贵院及相关医务人员。

委托人签名：_____________委托日期：____年____月____日附：委托人及幼儿的身份证明复印件。

请注意，本委托书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

在使用前，请咨询专业法律人士或医疗机构，确保委托书的合法性和有效性。

同时，委托书应当由委托人亲自签名，以确保其法律效力。

家长委托学校喂药委托书

尊敬的校领导：您好！我是我校学生（姓名）的家长（姓名），现因（学生姓名）身体原因，需要在学校期间定时服用药物。

为确保孩子的健康和安全，特向贵校提出委托喂药事宜。

现将相关情况说明如下：一、学生基本信息学生姓名：（学生姓名）性别：（性别）年级：（年级）班级：（班级）二、学生健康状况（学生姓名）因（疾病名称）需定时服用（药物名称），具体用药情况如下：1. 药物名称：（药物名称）2. 用法用量：（具体用法用量，如：每日三次，每次一片）3. 用药时间：（具体用药时间，如：上午8点、中午12点、下午4点）三、委托喂药原因1. 由于（疾病名称）具有传染性或特殊性，为确保其他同学的健康，避免交叉感染，特委托学校代为喂药。

2. 家长因工作原因无法亲自接送孩子，且学校下午放学时间较晚，为保障孩子安全，故委托学校喂药。

四、委托喂药方式1. 家长将药物及用药说明装入密封袋，并附上详细用药记录，于每月第一周星期一上午交给班主任。

2. 班主任将药物及用药记录交予学校校医，由校医负责喂药。

3. 校医在喂药时，需严格核对药物名称、用法用量和用药时间，确保用药安全。

4. 喂药后，校医需将用药记录交还班主任，班主任再将记录交还家长。

五、注意事项1. 请家长务必确保所提供药物真实有效，如因药物质量问题导致孩子身体不适，责任由家长承担。

2. 如孩子身体出现不适，请家长及时与班主任和校医联系，共同处理。

3. 家长应密切关注孩子的身体状况，如发现异常，应及时带孩子就医。

特此委托，恳请贵校予以支持与配合。

如有需要，家长将积极配合学校做好相关工作。

敬请审阅！家长签名：（签名）日期：（年月日）联系电话：（电话号码）附件：（药物及用药说明、用药记录等）。

用药明细委托书

用药明细委托书《用药明细委托书》尊敬的医疗机构：为确保患者在接受诊疗过程中合理、安全用药，现我代表患者（以下简称为“委托人”）特此委托贵机构按照以下用药明细为患者提供药品及用药服务。

一、患者基本信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 身份证号：_______住址：_______ 联系电话：_______二、用药明细以下药品清单系根据患者病情及医生建议制定，请贵机构严格按照以下明细为患者配备药品：1. 药品名称：_________________ 规格：_________________ 用法用量：_________________2. 药品名称：_________________ 规格：_________________ 用法用量：_________________3. 药品名称：_________________ 规格：_________________ 用法用量：_________________（如有其他药品，请继续列出）三、委托事项1. 贵机构应根据用药明细为患者配备相应的药品，确保药品的质量和安全。

2. 贵机构应向患者详细说明药品的用法、用量、不良反应及注意事项，确保患者正确、按时用药。

3. 贵机构应密切关注患者的用药反应，如出现不良反应或病情变化，请及时采取相应措施并通知患者家属。

4. 贵机构在患者用药期间提供必要的医疗咨询服务。

四、委托期限自本委托书签订之日起至患者病情好转或医生建议停止用药之日止。

五、其他约定1. 本委托书一式两份，委托人和贵机构各执一份。

2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

3. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。

六、双方签字委托人（或家属）签字：_________________ 日期：_________________医疗机构签字：_________________ 日期：_________________医疗机构盖章：_________________特此委托！敬请贵机构予以协助，谢谢！（以下为签字页）注：本委托书仅供参考，具体内容请根据患者实际情况和需求调整。

学生用药委托书

学生用药委托书您好！我是某某大学的学生，因某种疾病需要服用药物。

在此，我委托您为我开具药方，并帮助我选择合适的药物。

以下是我对您的委托事项及相关信息：一、委托事项：1. 开具药方：根据我的病情和身体状况，您需要为我开具一份适合我的药方。

请根据医学常识和专业经验，选择药物种类、剂量和用药方法，确保药方的科学性和有效性。

2. 药物选择：在开具药方时，请考虑到我可能存在的过敏反应和药物不良反应情况，避免选择对我不适合的药物。

同时，也请帮我选择价格适中、方便购买的药品，让我可以顺利购买到所需的药物。

3. 用药须知：请在药方或附注中详细说明药物的用法用量、注意事项或禁忌症等信息，帮助我正确使用药物，避免出现不必要的风险和问题。

二、相关信息：1. 疾病情况：我患有某种疾病（可详细叙述疾病名称、症状和诊断情况），需要长期服药控制病情。

现在我需要您的帮助开具药方，并指导我正确使用药物，保持健康。

2. 健康状况：除了患有上述疾病外，我的健康情况良好，无其他明显的合并症状或并发症。

身体状况较为稳定，不影响药物的使用和疗效。

3. 联系方式：在需要您的帮助时，我会及时与您联系。

您可以通过以下方式联系到我：手机号码（XXX-XXXX-XXXX）、电子邮箱（***********）。

以上是我对您的委托事项及相关信息的说明，希望您能够理解并给予帮助。

我相信您的专业知识和经验能够帮助我选择合适的药物，让我能够顺利控制病情，保持健康。

在此，我对您的关心和帮助表示衷心的感谢！祝您工作顺利，身体健康！此致某某大学学生XXX（签字）日期：YYYY年MM月DD日附：学生身份证明材料（如需）。

委托他人代为购药委托书

委托他人代为购药委托书委托书样本一委托人：（您的全名）身份证号码：（您的身份证号码）联系电话：（您的联系电话）受托人：（受托人的全名）身份证号码：（受托人的身份证号码）联系电话：（受托人的联系电话）我，（您的全名），现居住于（您的地址），因（请注明原因，例如：因病情需要购买特定药品，但由于某些原因我无法亲自前往购买），特此委托（受托人的全名）代为购买以下药品：药品名称：（药品名称）药品数量：（药品数量）药品剂型：（药品剂型，例如：片剂、胶囊等）其他特殊要求：（如果有任何特殊要求，如品牌、生产厂家等，请在此注明）我授权受托人在我无法亲自购买药品的情况下，代表我购买上述药品。

受托人在购买药品时应严格遵守我的要求，并确保药品的质量和安全。

本委托书有效期自（开始日期）至（结束日期）。

在此期间，受托人有权代表我购买上述药品。

委托人签字：日期：受托人签字：日期：委托书样本二委托人：（您的全名）身份证号码：（您的身份证号码）住址：（您的地址）受托人：（受托人的全名）身份证号码：（受托人的身份证号码）联系电话：（受托人的联系电话）我，（您的全名），由于（请注明原因，如健康状况、出行不便等），无法亲自前往购买药品。

因此，我特此委托（受托人的全名）代为购买以下药品：药品名称：（药品名称）药品规格：（药品规格，如剂量、包装等）药品数量：（所需药品数量）我授权受托人按照我的指示购买药品，并确信受托人会谨慎选择药店，确保药品质量，同时保证药品安全无误。

本委托书自签署之日起生效，并在（结束日期）之前有效。

在有效期内，受托人有权代表我购买上述药品。

委托人声明：我已充分了解并同意本委托书的所有内容，且已向受托人提供了所有必要的信息。

委托人签字：日期：受托人签字：日期：。

儿童用药委托书范本

儿童用药委托书范本委托人（家长）信息：姓名：身份证号码：联系电话：住址：被委托人信息：姓名：身份证号码：联系电话：与委托人关系：儿童信息：姓名：出生日期：性别：身份证号码（如有）：鉴于儿童年龄较小，无法自行购买和使用药品，特此委托以下事项：一、委托事项1. 委托人特此授权被委托人代为购买、保管和使用儿童所需药品。

2. 委托人同意被委托人根据儿童的健康状况和医生的处方，为儿童购买和使用药品。

3. 委托人授权被委托人在必要时，代为咨询医生或药师，了解药品的使用方法、剂量和注意事项。

二、委托期限本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至儿童满18周岁或委托人书面撤销委托之日止。

三、委托人声明1. 委托人保证所提供的信息真实有效，并对委托事项负责。

2. 委托人已充分了解委托事项的重要性，并对被委托人的行为表示信任。

3. 委托人在委托期间，有权随时了解儿童用药情况，并有权随时撤销本委托。

四、被委托人声明1. 被委托人承诺将按照委托人的意愿和医生的处方，妥善购买和使用药品。

2. 被委托人保证在用药过程中，严格遵守药品使用规定，确保儿童用药安全。

3. 被委托人承诺在委托期间，及时向委托人报告儿童用药情况，并在必要时，协助委托人处理与用药相关的事务。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，由委托人和被委托人协商解决。

3. 本委托书在委托人和被委托人签字后生效。

委托人签字：日期：被委托人签字：日期：注：本范本仅供参考，具体委托书应根据实际情况和法律法规的要求进行调整和修改。

在使用委托书前，建议咨询专业律师或相关部门，确保委托书的合法性和有效性。

儿童用药委托书范本

儿童用药委托书范本尊敬的幼儿园老师：您好！我是幼儿（姓名）的家长（姓名），因为某些原因，我无法亲自照顾我的孩子，特此委托您在幼儿园期间协助我的孩子按时服药。

以下是我孩子用药的相关信息，请您务必仔细阅读并按照要求执行。

一、幼儿基本信息幼儿姓名：（姓名）性别：（男/女）年龄：（年龄）班级：（班级）二、用药信息1. 药品名称：（药品名称）2. 用药剂量：（剂量，如：10ml/次、1片/次等）3. 用药频率：（频率，如：每天2次、每天3次等）4. 用药时间：（具体时间，如：早饭后、午饭后等）5. 用药方式：（口服、外用等）三、用药原因1. 疾病名称：（疾病名称，如：感冒、咳嗽等）2. 症状描述：（症状描述，如：咳嗽、咽痛、流涕等）四、注意事项1. 请严格按照用药剂量和用药时间给幼儿用药，如有疑问，请及时与我联系。

2. 用药过程中，如幼儿出现任何不适症状，请暂停用药，并立即与我联系。

3. 请定期观察幼儿的病情变化，如有需要，请及时就医。

4. 请妥善保管药品，避免幼儿误食或误用。

五、紧急联系方式家长姓名：（家长姓名）联系电话：（联系电话）紧急联系人：（紧急联系人）联系电话：（紧急联系电话）六、委托期限本委托书自签署之日起生效，至幼儿病情稳定且无需继续用药时终止。

七、声明1. 本委托书内容真实有效，如有虚假，后果由家长自行承担。

2. 家长同意幼儿园老师在用药过程中如遇紧急情况，有权采取适当措施保障幼儿人身安全。

特此委托！家长签名：（家长签名）日期：（日期）注：本委托书一式两份，家长和幼儿园各执一份。

尊敬的老师，请您务必认真阅读并遵守本委托书的内容，我们相信您会妥善照顾我的孩子，让孩子健康成长。

再次感谢您的辛勤付出！家长：（签名）日期：（日期）。

幼儿用药委托书

尊敬的幼儿园老师：您好！我是幼儿（姓名）的法定监护人，特此向您提交此份幼儿用药委托书。

鉴于幼儿身体健康的重要性，为确保幼儿在园期间用药安全，现将有关事项说明如下：一、幼儿基本信息班级：________班幼儿姓名：________性别：________出生日期：________二、用药情况说明1. 用药原因：________（如：感冒、咳嗽、发烧、腹泻等）2. 药品名称：________（请填写具体药品名称）3. 用药剂量：________（请填写具体用药剂量）4. 用药时间：________（如：每天三次，每次饭后）5. 用药方法：________（如：口服、外用）6. 用药后注意事项：________（如：注意观察幼儿用药后的反应，如有不适，请及时告知家长）三、紧急联络人信息1. 紧急联络人姓名：________2. 与幼儿关系：________3. 联络电话：________四、委托事项及责任说明1. 我（法定监护人）同意并委托贵园老师为幼儿（姓名）按上述用药要求进行用药。

2. 老师在为幼儿用药过程中，如遇到任何问题，请及时与我联系。

3. 如幼儿在用药过程中出现任何副作用或不适，请老师立即停止用药，并及时通知我。

4. 我将承担因幼儿用药而产生的所有责任，包括但不限于药品不良反应、用药不当等。

5. 如因幼儿用药导致其他幼儿或老师受伤，我愿意承担相应责任。

五、其他事项1. 请老师严格按照用药委托书上的要求为幼儿用药，确保用药安全。

2. 我将定期关注幼儿的身体健康状况，如有需要，将及时向老师反馈。

3. 如有特殊情况，请老师与我保持密切沟通，共同保障幼儿的健康。

特此委托，敬请老师予以关照。

感谢贵园对幼儿健康成长的关心与支持！此致敬礼！委托人：（签名）日期：____年____月____日。

学生用药委托书范本

学生用药委托书尊敬的校医院医生：您好！我是某某学校的学生家长，我在此委托您在学校期间为我孩子提供必要的药物治疗。

我孩子患有（疾病名称），需要定期服用（药物名称）进行治疗。

一、药物治疗背景1. 我孩子于（时间）被诊断为（疾病名称），医生建议使用（药物名称）进行治疗。

2. 经过一段时间的治疗，病情得到了一定的控制，但需要继续服药以维持治疗效果。

3. 由于学习原因，我孩子需要在学校住宿，而学校距离家中较远，无法定期回家取药。

二、委托内容1. 请您在了解我孩子的病情和药物治疗背景后，同意在学校期间为我孩子提供必要的药物治疗。

2. 请您定期检查我孩子的病情，并根据医生的建议调整药物剂量或更换药物。

3. 请您在我孩子生病或出现药物不良反应时，及时联系我，并与我孩子沟通，了解病情和治疗需求。

4. 请您在我孩子毕业或离校时，将剩余药物交还给我，并告知我孩子的治疗情况和后续注意事项。

三、责任和义务1. 我承诺如实告知孩子的病情和药物治疗背景，并配合您进行治疗。

2. 我承诺按时向您提供药物，并确保药物的质量和有效期限。

3. 我孩子承诺遵守药物治疗规定，按时服用药物，并报告病情变化和药物不良反应。

4. 您有义务根据医生的建议，为我孩子提供适当的药物治疗，并确保治疗的安全性和有效性。

四、隐私保护1. 我要求您保护我孩子的隐私权，不向他人透露孩子的病情和药物治疗情况。

2. 我孩子也应遵守隐私保护规定，不向他人透露自己的病情和药物治疗情况。

五、法律声明1. 本委托书一式两份，家长和校医院各执一份。

2. 本委托书自双方签字之日起生效，有效期至孩子毕业或离校之日止。

3. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

4. 本委托书具有法律效力，如有纠纷，双方应友好协商解决，必要时可依法解决。

家长签名：_________________ 日期：____年__月__日校医院医生签名：_________________ 日期：____年__月__日（注：以上为学生用药委托书范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

用药授权委托书范本

用药授权委托书范本尊敬的医疗机构：兹有本人（委托人姓名），身份证号码：（身份证号码），因（原因，如：本人近期将外出，无法亲自到医院取药等），特此委托（被委托人姓名），身份证号码：（身份证号码），作为我的合法代理人，代为执行以下事项：1. 代为领取药品：代理本人到医院药房领取本人处方中的药品，包括但不限于（具体药品名称及数量）。

2. 代为咨询医生：在医生的指导下，了解药品的使用方法、剂量、注意事项等，并转达给本人。

3. 代为支付药费：代为支付本人处方药品的相关费用，并妥善保管好相关的收据和发票。

4. 代为签署相关文件：在必要时，代为签署与药品领取相关的文件和表格。

5. 代为处理药品相关事宜：包括但不限于药品的退换、药品不良反应的报告等。

本人保证，被委托人在执行上述事项时，将遵循医疗机构的相关规定，确保药品的合理使用，并保护本人的隐私和权益。

本授权委托书有效期为（开始日期）至（结束日期），或直至本人书面通知终止为止。

委托人签名：_________ 日期：____年__月__日被委托人签名：_________ 日期：____年__月__日注：委托书需双方签名，并在必要时加盖医疗机构的公章。

委托人信息：姓名：_____________________身份证号码：_______________联系电话：_______________联系地址：_______________被委托人信息：姓名：_____________________身份证号码：_______________联系电话：_______________联系地址：_______________医疗机构信息：名称：_____________________地址：_____________________联系电话：________________请医疗机构在核实双方身份后，按照本授权委托书的指示，为被委托人提供相应的服务。

此致敬礼（委托人签名）____年__月__日注意事项：- 委托书应由委托人本人亲自签名，确保其真实性和有效性。

婴幼儿用药委托书

尊敬的幼儿园老师：您好！首先，感谢您在百忙之中阅读我的委托书。

在此，我谨代表我的孩子（姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________），向您表达我们诚挚的感谢，并就孩子在园期间的用药问题向您提出以下委托。

一、委托事项1. 请老师在孩子（姓名：__________）在园期间，严格按照以下用药要求为孩子提供必要的药物治疗。

2. 孩子因（具体原因：__________）需服用以下药物：药物名称：__________用法：__________剂量：__________用药时间：__________3. 请老师在喂药过程中，确保以下几点：（1）严格按照药物说明书和医生处方执行用药，不得擅自更改药物剂量或用药时间。

（2）在喂药前，请确认孩子身体状况良好，无不适症状。

（3）喂药后，请观察孩子有无不良反应，如有异常情况，请及时通知家长。

（4）请将药物存放于干燥、阴凉处，避免阳光直射。

二、委托原因1. 孩子因（具体原因：__________）需服用药物，为确保孩子在园期间用药安全，特委托贵园老师协助喂药。

2. 家长因工作繁忙，无法按时接送孩子，故委托老师代为喂药。

三、联系方式1. 家长姓名：__________2. 联系电话：__________3. 紧急联络人：__________4. 紧急联络人联系电话：__________四、注意事项1. 请老师将本委托书妥善保管，如有需要，请及时与家长联系。

2. 请家长在接到老师通知后，及时了解孩子在园期间的用药情况。

3. 如孩子在园期间出现任何用药问题，请及时与家长沟通，共同处理。

最后，再次感谢贵园老师对孩子的关爱与照顾。

请您务必按照本委托书的要求，为孩子的用药安全提供保障。

如有任何疑问，请随时与家长联系。

在此，预祝孩子在园期间健康成长！敬请予以关注与支持！家长签名：__________日期：__________附件：孩子相关病历资料（如有）注：本委托书一式两份，家长和幼儿园各执一份。