第二篇 第三章 肺部感染性疾病.ppt2

革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
第二篇
呼吸系统疾病
第三章
肺部感染性疾病
林挺岩
讲授目的和要求


掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
第一节 肺炎概述

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肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症

流行病学 我国每年250万例肺炎 12.5万人因肺炎死亡，死亡率5% 左右，各种致死病因中居第5位。 WHO统计全球人口死因顺序，急性 呼吸道感染仅次于心血管疾病居第 2位。老年或机体免疫力低下者 （用免疫抑制剂，器官移植、肿瘤、 糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾 滋病）伴发肺炎时病死率高。
几种常见肺炎的症状，体征、X 线征见表（略）。p20
治 疗

抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物


48～72小时后应对病情进行评价
并根据培养结果选择针对性抗生素
预 防

加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗
第二节 细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）


2、非典型肺炎 相对于经典的大叶 性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病 原体尚未完全明确时，因其表现不够 典型而用此称，也曾泛指通常细菌以 外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎 支原体，肺炎衣原体和军团杆菌引起 的肺炎，这些病原体亦称非典型病原 体，倡用此称在于它的治疗选择，即 大环内脂类抗生素非常有效。
病因和发病机制



肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→ 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
肺炎链球菌电镜图片
→
肺炎链球菌显微镜图片
→
病理
分期

3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度

1、病史 2、体征


3、实验室和影像学异常
4、重症肺炎的诊断标准
评估严重程度.三个主要因素:局部炎 症程度,肺炎播散,全身炎症反应.还考 虑以下:
（一）病史 年龄>65岁;存在基础疾病或相 关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿 病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一 年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切 除术后状态、长期嗜酒或营养不良。
↓
支气管肺炎 大体病理标本
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）



以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影
→
间质性肺炎 病理切片
（二）体征 呼吸频率>30次/分；脉搏 ≥ 120次/分；血压<90/60mmHg；体温≥40℃ 或 ≤ 35 ℃ ；意识障碍；存在肺外感染 病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒 症）。
（三）实验室和影像学异常 血白细胞计数>20×109/L或<4×109/L,或 中性粒细胞计数< 1×109/L；呼吸空气时 动脉血氧分压（PaO2)<60mmHg、 PaO2/FiO2<300,或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)>50mmHg；血肌酐>106umol/L或血 尿素氮>7.1mmol/L ；血红蛋白<90g/L或血 细胞比容<0.30 ；血浆白蛋白<25g/L ；
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素：
病原体 宿主因素

病因、发病机制和病理 肺炎简单过程 正 常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系 统，肺泡内的吞噬细胞等使气管隆凸以下 的呼吸道无菌，许多因素可以损伤这些防 御功能和人体免疫功能，使病原菌到达下 呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充 血，水肿，肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸 润，临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气 促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现，某些 由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组 织有坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留 瘢痕，肺可恢复原来结构和功能。
3, 病毒性肺炎 常常有腺病毒， 呼吸道合胞病毒、流感病毒，麻疹 病毒、巨细胞病毒、单纯胞疹病毒。 4 , 真菌性肺炎 白色念珠菌、曲 菌、放线菌、毛霉菌等。
5,其它病原体所致肺炎 Q热立克次体 （急性传染病，多数间质性肺炎、病兽及 蜱为媒体），弓形体（鼠弓形体），原虫 （如卡氏肺孢子虫），寄生虫（肺吸虫、 肺包虫、肺血吸虫），机体免疫力低下者 （艾滋病）易伴发肺部卡氏肺包子虫（条 件致病可寄生在健康者肺部不发病），鸟 型分支杆菌，结核菌。
分 类

（一）解剖分类 （二）病因分类 （三）患病环境分类
分 类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）

即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→ 肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影

↑
←
←
大叶性肺炎
（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度 ≥105cfu/ml可认为是感染病 原菌。 （三）防污染样本毛刷 如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染的 病原体。 （四）支气管肺泡灌洗 如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细 菌浓度103cfu/ml，可认为是致病菌。 （五）经皮细针抽吸 （六）血和胸腔积液培养
大体病理标本
↓ →
↓
右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）

即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气 管→细支气管→终末细支气管→肺泡

多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等
X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
临床表现 （一）症状
常有受凉、劳累等诱因
大多有上呼吸道感染的前驱症状
起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
1、社区获得性肺炎（CAP）

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%）


2、院内获得性肺炎 （ hospital acquired pneumonia,HAP）是指入院时不存在，也不处感染潜伏期， 而于入院48h后在医院内发生的肺炎。 院内感染特点： （1）所致细菌性肺炎中，肺炎球菌占30%，金黄色葡萄球 菌占10%，需氧革兰氏染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克 雷白杆菌、流感嗜血杆菌，肠原杆菌等增至约50%，其余 为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌，真菌和病毒，一些以往很 少报道病原体（军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体）相继出 现，革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高（30—40%）。 （2）住院病人多数免疫功能低下，有的使用抗癌药物，免 疫抑制剂，各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、 雾化吸入等污染交叉感染）抗生素不恰当使用，都使病原 体更趋复杂多变，双重感染真菌+细菌。 （3）老年及危重病人，严重创伤，多易致多脏器衰竭，营 养不良，酸碱电解质紊乱，所以使肺炎更加复杂，尤为难 治，要全面兼顾，采取综合措施。
非感染性肺炎： 物理化学和过敏因素亦可引起肺炎： （1）如肿瘤病人肺部接受放射治疗可损伤肺 组织，引起放射性肺炎，严重发生肺纤维 化。 （2）吸入化学物质也可发生支气管及肺损伤， 引起化学性肺炎，有的引起呼衰，呼吸窘 迫综合征。 （3）过敏原引起变态反应，肺部嗜酸细胞浸 润，X可为斑片，游走性病灶血嗜酸细胞增 多即过敏性肺炎。
痰培养及血培养：可以确定病原体
PCR和荧光标记抗体检测
X线检查
右中叶肺炎 正位片
右中叶肺炎 右侧位片
诊 断

症状 体征 血常规 胸片

病原学
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
（三）确定病原体

1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引
3、防污染样本毛刷
4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
确定病原体
（一）痰 光镜下观察细胞数量，如每低 倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25 个，或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5，可作 为污染相对较少的“合格”标本接种培养。 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓 度≥107cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌； ≤ 104cfu/ml,则为污染菌；浓度105106cfu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。
次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl

血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休需要大量静脉 补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等
厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化

肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管 呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征
并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性
感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如 血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时 间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小 板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、 出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
重症社区肺炎诊断标准
主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管 插管/机械通气
间质性肺炎X片
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类

1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）

6、物理、化学及过敏性肺炎
临床表现

发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，
胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀

肺实变及胸水体征

革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，
常累及双肺下叶
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌