不良事件报告系统的意义

1.系统简介

医院不良事件报告系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，是等级医院评审的必备内容，评审要求医院直报系统要与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

医院通过不良事件报告系统，可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及JCI 认证提供有力保障，为进一步改进（PDCA）提供详尽的数据支持。

本系统包括临床不良事件报告、器械不良事件报告、院内感染事件报告、护理不良事件报告、药品不良反应事件报告、药品质量问题上报、输血反应事件报告、压疮事件报告、压疮极度危险上报、难免压疮申请、坠床/跌倒事件11 个子系统。

2.不良事件报告系统的意义

➢通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全。

➢不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

➢不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

3.不良事件报告的原则

坚持非惩罚性、主动报告的原则。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。

4.不良事件报告的时限

➢早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内；

➢严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填不良事件报告表。

5.不良事件报告奖惩措施

对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

6.背景：

➢制度的缺陷——信息收集在及时、全面、真实性方面存在欠缺、数据分析滞后；

➢人性的弱点——担心受到惩罚，出现隐瞒不报或避重就轻现象。

➢而这些时间和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何畅通隐患收集是我们面临的重要问题。

➢一些不安全时间没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了安全医疗水平的提高！7.特点：

➢最大限度收集、分析、传播、共享安全信息；

➢实行医疗安全事件分类管理；

➢实行免责报告制度，有效规避隐瞒不报等不利于问题发现的现象的发生。

8.目的：

➢及时收集医疗运行过程中的不良信息，通过数据汇总、分析研究，及时发现事故隐患或危险状况，防止严重的不安全事件或医疗事故发生；

➢传播安全信息，分享经验教训，避免类似事件再次发生；

➢为医疗安全整体系统功能完善提供了决策性支持、改进的空间和方向；

➢促进医院安全文化建设，营造“人人讲安全，人人为安全”的质量安全文化氛围。