股骨带锁髓内钉

手术操作（8）
进钉点
• 靠外--打钉困难 内侧皮质骨折 • 靠内--股骨颈骨折
手术操作（9）
放臵导针
通过大粗隆入点，插入圆头导针，使其 进入骨折远端，导针应放臵在髓腔中央
手术操作（10）
放臵导针
• 若触及血管、神经，损伤小
• 可防止髓腔锉进入膝关节
• 髓腔锉若卡在髓腔内，造成进”“退” 两难时，可利用圆头导针将其拔出
手术操作（22）
远端锁钉
• 远端锁钉定位器：由于定位器力臂较长， 髓内钉在打入过程中会发生扭曲变形， 其准确率尚不十分满意。 • 激光定位器
• 超声定位器
手术操作（23）
远端锁钉
徒手尖锥技术：
• 借助C型臂侧位透视 • 当髓内钉远端两个孔最大最圆时， 由外向内用尖锥插入
• 拧入合适螺钉
徒手尖锥技术
股骨髓内钉的术后处理（2）
负重时间
• 单纯股骨骨折，术后只要疼痛可以忍受， 应早期开始负重 • 粉碎骨折，负重应延迟至术后2～3个月 • 静力固定改为动力固定，是否能促进骨 折愈合，目前仍有争论 • 改为动力固定的时间应在术后8～12周
股骨髓内钉的术后处理（3）
抗菌素的应用
• 带锁髓内钉操作复杂，技术不熟练者，
• 导针插入及钉的 打入容易 • 股骨近端骨折 复位较容易 • 髋关节屈曲畸形 患者便于牵引
缺点
• 骨折对线源自文库易控制
• 肢体重量易使骨折 端出现成角畸形 • 远端锁钉放臵困难
手术操作（2）
骨折的复位
• 轻度过牵，便于复位及导针插入 • 复位困难时，可在骨折近端先插入 一细钉，将骨折复位后再插入导针。
术中并发症及其预防（6）
近端锁钉放臵失败的预防（2）
• 臵近端锁钉前一定要拧紧固定主钉与定位器的 连接杆,以免松动。 • 在放臵锁钉前正位透视下主钉近端的锁钉孔内、 外缘应各有一半月形切迹。
• 锁钉若穿过主钉锁孔，半月形切迹消失。侧位 透视，锁钉与主钉应完全重叠,见不到钉孔。
术中并发症及其预防（7）
股骨髓内钉的术后处理（6）
带锁髓内钉的取出
• 取侧卧位，患髋及膝关节屈曲内收
• 先取出远端锁钉，后取近端锁钉
• 于大粗隆顶点原切口，显露髓内钉近端
• 清除钉尾周围软组织及骨痂
• 取出器的前端与钉尾的镙纹拧紧，尾端与
连接杆固定在一起，用滑动锤将钉取出 • 术后6周内应避免剧烈运动及过度负重
带锁髓内钉治疗股骨干骨折 并发症及防治
结果
• 随访半年以上108例
• 其中死亡３例（与骨折无关）
• 骨折全部愈合
并发症（1）
• 髓内钉固定失败１例 • 术中再骨折3例 • 近端锁钉放臵失败2例 • 远端锁钉放臵失败3例 • 术后肢体延长２cm２例 • 膝外翻2例
并发症（2）
• 伤口深部感染1例 • 迟发性感染1例 • 主钉断裂３例 • 远端锁钉断裂1例 • 远端锁钉退出2例 • 近端锁钉断裂1例
• 在插入主钉时，若遇到阻力较大，应在C-臂 监视下细查原因，以便主钉顺利进入骨折远 端髓腔。
术中并发症及其预防（5）
近端锁钉放臵失败（1）
• 近端锁钉因有定位器，一般没有困难， 但锁钉也可从主钉锁孔前方或后方穿过， 起不到固定作用。 • Shifflett等报告，84例股骨骨折中有2 例近端锁钉未穿过锁钉孔。 • 本组有２例放臵失败，术中未发现。
近端锁钉
手术操作（20）
锁钉的臵入
近端锁钉 • 在拧入锁钉之前，正位透视中可见钉孔处 的两个新月形切迹，当锁钉穿过近端钉孔 之后，该切迹消失。侧位透视锁孔消失。 • 锁钉应穿过小粗隆，位于大、小粗隆之间
近端锁钉
手术操作（21）
远端锁钉 两枚：粉碎骨折、远端骨折、干骺端骨折 骨质疏松病人 一枚：限于股骨干骨折,应放近侧锁孔 （会产生应力集中，造成钉断裂）
手术操作（14）
髓内钉的选择
过长：钉头进入膝关节 钉尾过长会刺激髋周软组织 近端锁钉从小粗隆上方穿过 过细：容易断钉 过粗：易造成股骨劈裂、髓腔锉地过多
手术操作（15）
髓内钉的选择
• x-ray片：大粗隆顶点至膝关节间隙， 加（减）放大率 • 健侧肢体：大粗隆顶点至髌骨上缘 • C型臂下将钉放在股骨前方直接测量 • 髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细1mm • 手术室内备长度、直径不同的髓内钉
手术操作（16）
髓内钉的臵入
• 髓内钉与打入器牢固固定 • 沿直头导针将钉打入髓腔 • 更换导向器（钉尾距大粗隆5cm时）
手术操作（17）
髓内钉的臵入
• 髓内钉不能旋转，以免锁钉放臵困难 • 固定螺栓因振动而松动，影响近端瞄 准器的准确性 • 主钉打入后，近端锁孔方向与大、小 粗隆的连线重迭在一起，髓内钉尾端 高度与大粗隆顶点在同一水平。
导针的位臵
手术操作（11）
扩髓
• 从直径8mm髓腔锉开始，每次增加1mm • 锉应位于髓腔的中心，避免一侧皮质 锉的过多 • 当扩髓遇到阻力时，分析原因（骨折位臵） • 应在该处反复扩髓，改用小一号髓锉以 0.5mm递增
手术操作（12）
扩髓
手术操作（13）
扩髓
• 应注意皮肤保护 • 更换髓腔锉时，防止导针退出 • 若髓腔锉卡住，不要强力往外拔出， 亦不能逆时针旋转，与圆头针一起拔出 • 扩大的髓腔应比插入钉粗1mm • 更换直头导针
适应证
• 对于骨折线接近远端锁钉和近端锁钉的 骨折，选择带锁髓内钉治疗骨折时要慎 重。 • 有些裂纹骨折，普通X光片显示不清，有 可能造成术中手术失败。对于这类病人， 术前可做CＴ扫描，确定骨折的范围，以 免适应证选择不当，造成手术失败。
适应证
１例股骨中下段的额状面长斜形骨折， 骨折线达到股骨髁上，术中发现远 端锁钉通过骨折线，不能起固定作 用，术后加用长腿石膏托固定3个月， 骨折愈合。
术前准备(2)
• 具有不同直径及长度的髓内钉、锁钉、 髓腔锉、拔钉器械 • 骨科手术床及X线影像增强设备等
• 术前预防性抗生素的应用
手术操作（1）
体位
仰卧位 :
• 有利于病人的呼吸 • 便于复位对线，容易纠正 旋转移位及侧方成角 • 便于导针的插入及钉的打入
体位
仰卧位 :
体位
侧卧位
侧卧位
优点
骨折的复位
临床实践证明： 对于粉碎并移位的骨折块，不要求解 剖复位。牵引后，只要肢体恢复长度， 没有旋转及成角移位，采用静力型固 定，移位的骨折块完全能够达到骨性 愈合,并不延长愈合时间。
手术操作（6）
切口
大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口， 长7～10cm
手术操作（7）
进钉点
大粗隆顶点偏内后侧，梨状窝稍外侧
术中股骨干再骨折
术中股骨干再骨折
近端锁钉失败
近端锁钉退出
远端锁钉退出
远端锁钉断裂
远端锁钉失败
骨折不愈合改用髓内钉固定
主钉断裂重新髓内钉固定
主钉于远端锁钉孔处断裂(１)
主钉于远端锁钉孔处断裂（２）
骨折端分离
膝外翻畸形
讨论
一、适应证的选择不当
• 带锁髓内钉适用于小转子以下、膝关节间隙 ９cm以上的各种类型股骨骨折 • 在适应证选择上，必须考虑： –锁钉的位臵：大、小转子必须完整，否 则近端锁钉起不到固定作用。 –骨折线不能太靠近股骨远端，否则远端 锁钉控制旋转及短缩能力减弱。
手术时间较长，术前一天及术后三天应
用抗菌素
• 对开放骨折及多发损伤的病人，抗菌素
应用时间应适当延长
股骨髓内钉的术后处理（4）
带锁髓内钉的取出
• • • • • •
要视患者的 年龄 身体状况 骨折愈合情况 有无并发症 有无不适感 取钉要求等
股骨髓内钉的术后处理（5）
带锁髓内钉的取出
取钉前提
• 骨折完全愈合后 • 关节活动及行走正常 • 患者有取钉要求 • 一般在手术1.5～2年以后 • 对60岁以上的患者，若无并发症 及不适感，可以考虑不予取出
多发骨折
双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折 在休克纠正，呼吸循环稳定后，积极 进行手术
股骨带锁髓内钉手术适应证(4)
多发损伤
股骨干骨折合并其他器官损伤 （腹部、胸部、脑部及泌尿系统 等），应首先抢救生命，及早对 股骨干骨折或其他骨折进行早期 内固定治疗。
股骨带锁髓内钉手术适应证(5)
开放骨折
Gustilo I及II型开放骨折适用 III型骨折，延期施行髓内钉 内固定或采用外固定
二、术中并发症及其预防
用带锁髓内钉治疗股骨骨折，要
有骨科手术床牵引，C-型臂，弹 性髓腔锉，技术操作也比较复杂, 术中容易出现以下一些并发症。
术中并发症及其预防（1）
肢体长度的改变（1）
• 粉碎性或有骨缺损的骨折，在牵引复位过程中，
容易造成肢体长度的改变。
–Wiss等报告治疗112例粉碎性或旋转不稳的 股骨骨折，2例出现患肢较健侧长1cm以上。 –本组有2例肢体延长２cm。
前言
带锁髓内钉治疗股骨干骨折
• 可以控制骨折处的短缩和旋转畸形
• 扩大了普通髓内钉的使用范围 • 具有手术创伤小、感染率低、骨折愈合率高、 功能恢复快等优点 • 手术操作技术比较复杂 • 在实践中也可能出现一些并发症
一般资料
• 88年7月-97年10月，应用带锁髓内 钉治疗股骨干骨折共120例 • 男88例，女32例 • 平均年龄33岁（15-79岁） • 新鲜骨折72例（73个股骨） • 陈旧骨折32例 • 病理骨折６例
股骨带锁髓内钉手术适应证(1)
小粗隆下距膝关节间隙9cm以上的各种骨折 • 单纯骨折 • 粉碎骨折 • 多段骨折 • 骨折后的骨缺损
股骨带锁髓内钉手术适应证(2)
同侧肢体的多段骨折
• 浮髋:股骨干骨折合并 髋臼或骨盆骨折 • 浮膝:股骨远端骨折合并 同侧胫骨近端骨折
股骨带锁髓内钉手术适应证(3)
手术操作（18）
髓内钉的臵入
• 钉打入困难时，仔细分析原因， 不要粗暴用力 • 有时导针未在髓腔中心钉端顶 在一侧皮质 • 髓腔过细，阻止了钉的打入
髓内钉的位臵
手术操作（19）
锁钉的臵入
近端锁钉 近端因有导向器，放臵一般比较容易
• • • • 拨除导针 检查近端导向器和钉的固定是否牢固 直径5mm的钻头钻孔、测深 择合适长度的全螺纹自攻螺钉拧入
股骨带锁髓内钉
静力型固定
髓内钉的远端和近端均用锁钉锁住
静力型固定适应证
• 粉碎骨折 • 骨缺损 • 骨延长 • 短缩移位 • 旋转移位
动力型固定
髓内钉的远端或近端用锁钉锁住
动力型固定适应证
• 横行骨折 • 短斜形骨折 • 骨折不愈合
动力化
通过取出远端或近端锁钉的方法 使静力型固定变成动力型固定， 一般在术后2～３个月。 目的是使骨折断端加压。
术中并发症及其预防（2）
肢体长度改变的预防（2）
• 术前准确测量健侧股骨长度以及 选择直径适合的髓内钉。 • 术中牵引复位过程中，用C-臂监 视，通过骨折端骨性标记，随时 调整牵引力，以纠正重叠移位或 骨端分离。 • 对于粉碎性或有骨缺损的骨折， 采用静力型固定。
术中并发症及其预防（3）
• 术中再骨折（1）
一种严重的手术并发症 –Niekerk等报告８４例，３例在原骨折基础 上又发生骨折。 –本组发生再骨折3例，均为股骨中段横断骨 折，2在主钉进入骨折远端髓腔时，钉撞击 前方骨皮质，造成纵向劈裂。1例因扩髓不 足引起近端劈裂
术中再骨折
术中并发症及其预防（4）
术中再骨折的预防
• 术前牵引，争取解剖复位。 • 导针应位于髓腔正中，否则造成一侧皮质骨 锉除过多，插钉过程中，引起骨皮质劈裂。
手术操作（3）
骨折的复位
术前，通过牵引及手法操作，使骨折 达到解剖复位或接近解剖复位。 即使正、侧位都不能解剖复位，至少 也应达到正位或侧位的复位，然后在 术中完成复位。
手术操作（4）
切开复位（小切口）
• 上述办法骨折仍不能复位 • 骨折端有软组织嵌插时 • 插针时间较长（超过20分钟）
手术操作（5）
手术操作（24）
切口关闭 • 近端锁钉完成后，先关闭主钉入口
• 放臵负压引流管
• 如果小切口切开复位，关闭复位切口
• 最后安放远端锁钉
Orthofix股骨带锁髓内钉装臵
Orthofix股骨远端定位系统
•
Orthofix股骨近端定位系统
股骨髓内钉的术后处理（1）
负重时间
据病人的 • 年龄 • 身体状况 • 伴随症状 • 骨折类型而不尽相同
股骨带锁髓内钉手术适应证(6)
其他
• 病理骨折 • 骨折不愈合或畸形愈合 • 股骨延长等
术前准备(1)
• • • • • 全身状况 股骨全长正位及侧位X线片 分析骨折类型，决定静力或动力型固定 了解髋关节和膝关节情况 选择长度及直径合适的髓内钉及锁钉
男性：380～420mm，直径11～13mm 女性：360～380mm，直径9～11mm