高血压合并心力衰竭的诊断和药物治疗

高血压合并心力衰竭的诊断和药物治疗
高血压合并心力衰竭的流行病学和机制
心力衰竭（简称心衰）是与高血压关联最密切的并发症之一。Framingham研究显示：随着血压水平升高，心衰的发生率递增；高血压患者发生心衰的风险是正常血压者的2~3倍；高血压是导致心衰最常见的原因。高血压患者心衰的发生率为28.9％，与脑卒中相当（30.0％）。中国心衰患者合并高血压的比率达54.6％。
高血压合并慢性HFmEF的药物治疗
近年国内外指南将EF中间值的心衰单独提出。HFmrEF约占心衰群体的10－20％，目前有关其临床特点、病理生理、治疗和预后的临床证据有限。初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症等方面介于HFrEE与HFpEF之间。一些随机对照试验的回顾性及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA可能改善HFmrEF患者的预后。
高血压合并急性心力衰竭的药物治疗
此类患者的临床特点是血压升高、左心衰竭为主，病情进展迅速，且多为HFpEF。应在纠正心衰的同时积极降压，主要静脉给予襻利尿剂和血管扩张药，包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。病情轻者可在24~48 h内逐渐降压；病情重伴急性肺水肿者，初始1 h内平均动脉压降幅不应超过治疗前水平的25％，2~6 h内降至160/100~110 mmHg，24~48 h内使血压逐渐降至正常。
总结
高血压合并心衰的患病率高，预后不良，重在预防；
超声心动图对高血压合并心衰的诊断和分类具有重要价值；
推荐高血压合并心衰的降压目标为 <130/80 mmHg；
高血压合并HFrEF的药物治疗首先推荐ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，沙库巴曲/缬沙坦可替代ACEI/ARB；
有液体潴留的患者应先使用利尿剂；
如血压未能控制，推荐使用二氢吡啶类CCB；
高血压合并HFpEF者可采用针对HFrEF的药物，但非二氢吡啶类CCB也可应用。
高血压合并慢性HFpEF的药物治疗
高血压合并HFpEF患者的最佳治疗策略尚不清楚，但上述针对HFrEF患者的策略也可采用。根据最新指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防发病。上述3类药物并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐，尚且安全。利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。有负性肌力效应的非二氢吡啶类CCB如地尔硫?和维拉帕米不能用于HFrEF，但对于HFpEF患者仍可能是安全的。不推荐心衰患者应用α受体阻滞剂和中枢降压药。
LVEF是评价左室收缩功能公认的指标。对于HFpEF和HFmrEF的诊断，除了LVEF标准外，还需要反映左室舒张功能（LVDF）受损的结构和（或）功能异常的证据。超声心动图是目前临床上唯一用于评价LVDF的影像技术，但尚无单一的指标得到公认，需要多参数综合评估。反映结构异常的指标包括：左心房容积指数（LAVI，>34mL/m2）、左心室质量指数（LVMI，男性≥115g/m2、女性≥95g/m2）；反映功能异常的指标包括：二尖瓣环舒张早期运动速度峰值（e′，平均<9cm/s）、舒张早期二尖瓣口血流与二尖瓣环运动速度比值（E/e′，≥13）、三尖瓣反流速度峰值（TRV，>2.8m/s）。
根据心衰发生、发展的速度分为慢性心衰和急性心衰。根据左室射血分数（LVEF）分为EF减低的心衰（HFrEF，LVEF＜40％）、EF保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）和EF中间的心衰（HFmrEF，LVEF 40％－49％）。高血压主要导致HFpEF，合并冠心病心肌梗死者也常发生HFrEF。
长期血压升高使左心室后负荷增加，促使心肌细胞肥大和损伤，导致心室重构和舒张期松弛受损，后者又引起RAAS和交感神经系统兴奋，激活一系列神经内分泌细胞因子，加重心肌损伤和心功能恶化，最终发生心力衰竭。
高血压合并心力衰竭的诊断和分类
诊断性评估包括以下3个方面内容：①确定高血压的诊断和分级；②确定心衰的诊断：对于疑似心衰患者，通过利钠肽（NT－proBNP≥125pg/mL、BNP≥35pg/mL，低于此水平可排除心衰）和超声心动图Biblioteka 查明确是否存在心衰；③判断心衰的类型。
高血压合并心力衰竭的药物治疗
慢性心衰发生发展分为4个阶段。研究表明，从阶段A到阶段D，患者生存率持续下降，阶段C和阶段D大幅下降。早期识别阶段A和阶段B人群、早期干预对于减少心衰发病至关重要。
积极降压治疗可以预防心衰发生。大样本的荟萃分析显示，SBP每降低10 mmHg，心衰发生风险降低28％。SHEP研究证实长期有效控制血压可使老年收缩性高血压患者心衰风险降低50％。近期SPRINT研究证实，与标准降压治疗（SBP<140 mmHg）相比，强化降压（SBP <120 mmHg）可使高血压患者心衰发生率降低38％、心血管死亡降低43％。
高血压合并心衰的降压目标为<130/80 mmHg。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心衰的患者，可先将血压降至<140/90 mmHg，如能良好耐受，可进一步降至<130/80 mmHg，有利于预防心衰发生。
高血压合并慢性HFrEF的药物治疗
推荐使用心衰指南指导的药物治疗HFrEF患者的高血压。首先推荐应用ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），这3类药物可有效降低HFrEF患者的死亡率和改善预后、又有良好降压作用，是治疗HFrEF的基本方案，推荐终生应用。有液体潴留者应首先使用利尿剂改善充血症状，也有良好降压作用。如血压未能控制，推荐用二氢吡啶类CCB，如氨氯地平、非洛地平。沙库巴曲/缬沙坦（ARNI）可降低血压，还可改善HFrEF患者的预后，对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF 患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率和死亡率。