工伤认定申请表填写说明样本

工伤认定申请表填写

工伤认定申请表填写
[申请人姓名]
[申请人身份证号码]
[申请人联系电话]
工伤认定申请表
申请人特此申请认定以下工伤事件，并希望获得合法的工伤认定：
1. 事发时间：[填写事发时间]
事发地点：[填写事发地点]
2. 事故经过：[详细描述事故经过，包括事故发生的原因、具
体过程等。

请务必提供清晰、详细的描述，以便进行工伤认定]
3. 事故原因：[根据了解和个人观察，申请人认为事故发生的
主要原因是什么]
4. 受伤部位：[列举受伤部位，包括身体哪些部位受伤或有损伤]
5. 目前情况：[说明目前受伤的情况，包括疼痛程度、是否需
要治疗、是否影响正常生活和工作等]
6. 是否及时报告单位：[填写是否及时向所在单位报告事故的
情况，以及单位是否有相关记录]
7. 相关证据材料：[列举并附上相关证据材料，例如医院诊断证明、照片、工作记录等]
8. 申请人声明：本人申请工伤认定，并保证提供的材料真实、准确。

如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。

以上为申请人对工伤事件的申请表述，希望能够获得合法的工伤认定，以维护自身权益和权利。

申请人签名：
日期：。

工伤定级个人申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。

我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。

在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。

一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。

例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。

事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。

二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。

例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。

经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。

在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。

治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。

目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。

三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。

例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。

目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。

根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。

四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。

例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。

2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。

3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。

五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。

2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。

工伤申请表的填写样板

工伤申请表的填写样板工伤申请表的填写样板（700字）工伤申请表是劳动者在发生工伤后向用人单位或劳动保障局提交的一份申请表格，用于申请并确认工伤事故，以便得到相应的工伤待遇和保障。

下面是一个工伤申请表的填写样板。

工伤申请表申请人信息：姓名：（填写申请人的真实姓名）性别：（填写申请人的性别）出生日期：（填写申请人的出生日期）身份证号码：（填写申请人的身份证号码）联系方式：（填写申请人的电话号码或者其他联系方式）居住地址：（填写申请人的居住地址）工伤情况：工伤发生地点：（填写工伤发生的具体地点）工伤发生时间：（填写工伤发生的具体时间）工伤发生经过：（详细描述工伤发生的经过，包括事件的起因、事发过程等）工伤类型：（填写工伤的具体类型，如机械伤害、物体打击伤等）工伤程度：（填写工伤的程度，如轻微伤、重伤等）受伤部位：（填写工伤的受伤部位，如手臂、腿部等）就医情况：就医医院：（填写申请人就医的医院名称）就医日期：（填写申请人开始就医的具体日期）诊断结果：（填写医生对申请人工伤的初步诊断结果）治疗情况：（填写申请人的治疗情况，包括是否住院治疗、手术情况等）其他信息：工作岗位：（填写申请人在工伤发生时的具体工作岗位）劳动合同：（填写申请人与用人单位签订的劳动合同的类型，如固定期限合同、无固定期限合同等）用人单位名称：（填写申请人的用人单位的具体名称）工伤认定：（填写相应的工伤认定部门的意见和结论）申请日期：（填写申请人填写此份工伤申请表的具体日期）以上是一个工伤申请表的填写样板，具体填写时需要根据实际情况进行调整和补充。

在填写工伤申请表时要尽量详细、准确地描述工伤的发生和影响，以便能够得到相应的工伤待遇和保障。

申请人在填写时也需要注意填写清晰、易读，以免产生理解上的偏差。

工伤认定申请表填写范文

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

工伤认定申请表填写说明

（样本）
编号：填不表申请伤认定工
1、单位申报填写单位全称并加盖公章人：申请
2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名
工伤职工姓名工：害受伤职
1、单位申报的填写“劳动关系”申请人与受伤害职工关系：
2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
1、单位申报的填写单位实际通信地址址：地联申请人系
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
1、单位申报的填写经办人移动电话申请人联系电话：
2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话
日期先空着不要填写，材料准备齐全到日月年日申请
期：窗口申请时，根据工作人员要求填写郑州市人力资源和社会保障局制
申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书
委托人：身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；
．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

2．
委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：
委托人电话：被委托单位经办人员电话：委托日期：年月日
备注： 1、本委托书一式三份。

委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定
时提交
一、2 附经办人身份证复印件一份)
本授权委托书共壹页(。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

个人工伤认定申请表范本

个人工伤认定申请表范本一、个人工伤认定申请表范本申请人：XXX地址：现居住XXXXXXXXXXX申请人与伤亡人的关系：《本人》身份证：xxxxxxxxxxxxxxxxxx地址：XXXXXXXXXX用人单位：XXXXXXXXXXXX有限公司事故发生20XX 年3月31 日伤害程度、电把手指上击一个洞/头部受到撞击正在检查事故原因、上班时间/上班地点无意被电击到申请人：XXX20XX年4 月11 日二、工伤认定申请表有哪些填写要求?1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明;(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

工伤认定申请表样本2篇

工伤认定申请表样本2篇工伤认定申请表样本2篇申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生，民族x，籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。

联系xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxx。

法定代表人：xxx 任xx职务联系：xxx请求事项请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。

在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致：xx县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：xx------------------申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx县土地征用储藏中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地工程发包给xxx建筑,在过程中,xx建筑于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局申请人:xx。

工伤认证申请表

工伤认证申请表
尊敬的领导：
我是贵公司的一名员工，我的名字是XXX。

我写这份申请表
是为了申请工伤认证。

我在XXXX年XX月XX日在工作中发生了一起意外事故，
导致我受伤。

经过医院的检查和治疗，确认我的伤势为工伤。

事故发生时，我正在执行工作任务。

因为工作环境存在安全隐患，导致我不慎受伤。

我的工作职责是XXXX，事故发生时
我正在XXXX。

据医院诊断，我的伤势为XXXX。

医生给予了我相应的治疗，经过一段时间的康复，我目前的身体状况已经有所好转。

然而，由于我的伤势影响到了我的正常工作和生活，我希望能够申请工伤认证，以便能够享受到相关的权益和补偿。

在此申请中，我附上了我在事故发生后的医疗证明和相关的报告，证明了我的伤势与工作有关。

我也附上了我本人的身份证和劳动合同，以证明我是贵公司的员工。

我在工作中受伤后，在贵公司的领导和同事的关心下，我得到了及时的救助和照顾。

我非常感激公司对我的关心和支持，并且我相信在公司的制度和规定下，我能够得到公正的工伤认证和应有的补偿。

我请求领导们尽快审批并处理我的工伤认证申请，以便能够早日恢复正常生活和工作。

同时，我也希望贵公司能够进一步关心和改善工作环境，避免类似的工伤事故再次发生。

再次感谢贵公司对我的关心和支持。

希望我的申请能够得到认真审查和处理。

谢谢！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

教师工伤认定申请表范本

教师工伤认定申请表范本
敬请注意：
申请人：（填写申请人姓名）
单位：（填写教师所在学校或教育机构名称）
工伤认定机构：（填写工伤认定机构名称）
申请日期：（填写申请日期）
申请内容：
我是（申请人姓名），现就我的工伤进行申请认定，具体情况如下：
1. 事故发生时间：（填写工伤事故发生的具体日期和时间），事故地点：（填写事故发生地点）
2. 工伤事故经过：（详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的原因、过程和受伤情况）
3. 受伤部位：（具体描述受伤部位，如头部、手臂等）
4. 医疗情况：我已经就医，并附上了相关的医疗证明、诊断书、检查报告等（如有），病历号码为：（填写病历号码）。

请工伤认定机构仔细评估我的医疗情况。

5. 相关证据：我附上了以下相关证据：（列出相关证据，如事故照片、证人证言等）
6. 其他补充说明：（如有其他需要说明的事项，请在此补充）
特此申请，请工伤认定机构尽快受理并进行认定工作。

谢谢！
申请人签名：（申请人亲笔签名）
申请人联系电话：（填写联系电话）
附件：（列出附带的相关材料，并注明数量）。

工伤认定申请表填写范文

工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。

申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，一个勤勤恳恳在公司打工的小透明。

性别：[男/女]这就不用多说了吧，一目了然的事儿。

出生日期：[具体日期]我来到这个世界的日子，没想到有一天还得在这工伤认定申请表上写它。

民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，各民族都很优秀，我也很自豪自己是这个民族的。

身份证号码：[18位身份证号]这可是我的专属代码，可不能乱填。

联系电话：[手机号码]有事找我就打这个电话，不过希望是好消息，工伤这事可真闹心。

地址：[详细居住地址]我住的小窝，每天忙完工作就想赶紧回去躺着的地方。

邮编：[具体邮编]现在虽然不怎么写信了，但邮编还是得填准确喽。

职业/工种：[具体工作名称]我在公司里就是干这个活儿的，每天忙忙碌碌，结果还出了这档子事。

工作单位名称：[单位全称]我每天挥洒汗水（现在还流了血，呜呜）的地方。

单位地址：[单位详细地址]单位所在的地方，那栋大楼我可太熟悉了，每天进进出出的。

单位联系人姓名：[联系人名字]在单位里负责和外界联系的同事，希望他能帮我顺利处理这个工伤的事儿。

联系电话：[单位联系人电话]二、事故发生时间和地点。

事故发生时间：[年/月/日/时/分]我到现在都还记得那个倒霉的时刻呢。

当时我正专心工作，突然就发生意外了。

就像平静的湖面突然被投了颗大石头，把我的生活都搅乱了。

事故发生地点：[详细地点，如某车间某号工位]就是在公司的这个地方，本来应该是安全的，谁知道会出意外呢。

那地方我闭着眼睛都能走到，现在一想到就心有余悸。

三、事故经过简述（可另附页详细说明）四、诊断时间：[年/月/日]五、受伤害部位：[详细说明，如左腿骨折、右手划伤等]我这可怜的身体部位啊，平时都好好为我工作，现在却受伤了。

感觉就像自己的小伙伴突然被欺负了一样，心里很不是滋味。

六、受伤害程度：[轻度/中度/重度]我觉得我这伤挺严重的，我自己感觉是[按照实际情况填写，然后简单解释下为什么觉得是这个程度，比如疼得厉害，影响正常生活了之类的]，反正这伤对我现在的生活影响特别大，干啥都不方便。

工伤认定申请表三篇

工伤认定申请表三篇篇一：工伤认定申请表申请人：企业名称（工商执照为准）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：职工填表日期： xxxx年xx月xx日篇二：工伤认定申请表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。

公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。

用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。

如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。

工伤认定申请表填表范本格式

工伤认定申请表填表范本格式一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、工伤事故基本情况1. 工伤发生时间：2. 工伤发生地点：3. 工伤事故经过的简要描述：三、工伤事故相关证据1. 事故现场照片：2. 事故发生时的相关视频：3. 相关证人证言：4. 医院诊断证明：5. 其他相关证据：四、工伤认定申请理由陈述请在此陈述您为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关证据支持您的主张。

五、申请人签名我声明以上填写的信息真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件清单请列出您所附带的相关证据材料清单，以便工伤认定机构进行核查。

七、其他说明请在此提供任何您认为对工伤认定有帮助的其他信息。

以上是工伤认定申请表的填表范本格式，您可以根据实际情况进行相应的填写。

在填写申请表时，务必提供清晰、准确、完整的信息，并附上相关的证据材料，以便工伤认定机构对您的申请进行审查和判定。

在填写申请表时，建议您注意以下几点：1. 详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故发生的原因等。

2. 提供尽可能多的证据材料，如照片、视频、医院诊断证明等，以支持您的工伤认定申请。

3. 在申请理由陈述中，清晰明确地说明为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关的证据支持您的主张。

4. 在签名处，务必亲自签名并注明日期，以确保申请的真实性和有效性。

工伤认定是一个严肃的法律程序，申请人需要提供充分的证据和合理的理由，以便工伤认定机构进行评估和判定。

填写工伤认定申请表时，请务必认真对待，确保信息的准确性和完整性。

同时，如有需要，您也可以咨询相关法律专业人士，以获得更详细的指导和帮助。

最后，祝愿您能够顺利通过工伤认定程序，获得应有的权益和保障。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请及时与相关部门或律师联系。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

工伤认定申请书范本5篇

工伤认定申请书范本5篇第1篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定部门领导：我是某某公司的员工，就因为在工作中遭受了意外伤害，现在我急需申请工伤认定。

以下是我受伤的事情经过和相关证据，希望您能尽快处理。

事情发生在某某年某某月某某日，在我工作的时候不慎摔倒，造成右腿受伤，随即被送往附近的医院进行治疗。

经过医生诊断，确认为右腿骨折，需要进行手术治疗。

治疗过程中我一直在公司的工作时间内，并且是在履行工作职责的过程中发生的意外伤害。

我附上了相关的医疗证明、诊断书、手术记录以及工作记录等证据，证明了此次事故发生在工作中，并对我造成了较为严重的伤害。

为了保障自己的合法权益，我特此申请工伤认定，希望认真审核我的申请材料，给予合理的判断和处理。

据规定，我在意外事故发生后及时向公司上报并寻求医疗救助，确保了事故的相关记录和证据的完整性。

我相信您能够根据相关法规和政策，对我的工伤认定申请做出合理、公正的判断。

在此，我衷心感谢您的配合和关注，希望您能尽快完成工伤认定程序，让我及时获得相应的工伤赔偿，以维护我的合法权益。

谢谢！申请人：(签字)日期：(年月日)第2篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工作安全监督管理部门：我是某公司员工XXX，于某年某月某日发生了一起工伤事故，受到了不同程度的伤害。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，我特向贵部门提交工伤认定申请书，希望能够得到合理的认定和对应的工伤保险待遇。

以下是本次工伤事故的基本情况和相关证据：事故发生时间：某年某月某日；事故发生地点：某公司某车间；事故经过：在工作时机器发生故障，导致我受伤；受伤部位：某部位；受伤程度：经医院诊断为某程度伤害；医疗证明：附带了医院诊断报告及治疗记录；其他证据：如有其他相关证据，请作为补充材料提供。

根据事发经过和医疗证明，我认为这次受伤属于工伤范略，希望得到相关机构的认可和支持。

在此我对本次事故的真实性做出严肃保证，如有不实之处愿意负法律责任。

专业工伤认定申请书模板(3篇)

第1篇【申请单位名称】：【申请人姓名】：【申请日期】：【工伤认定申请编号】：尊敬的【工伤认定机构名称】：我单位/本人因工作原因，于【事故发生时间】在【事故发生地点】发生了【事故简要描述】，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现向贵机构提出工伤认定申请。

现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 年龄：【申请人年龄】4. 身份证号码：【申请人身份证号码】5. 联系电话：【申请人联系电话】6. 住址：【申请人住址】二、事故发生情况1. 事故发生时间：【事故发生时间】2. 事故发生地点：【事故发生地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因简述】4. 事故经过：【事故经过简述】5. 事故后果：【事故后果简述】三、申请人工作情况1. 工作单位：【申请人工作单位】2. 工作岗位：【申请人工作岗位】3. 工作时间：【申请人工作时间】4. 工作内容：【申请人工作内容】四、事故发生后处理情况1. 事故发生后，我单位/本人立即采取了以下措施：（1）对受伤人员进行紧急救治；（2）保护现场，防止事故扩大；（3）通知相关部门进行调查处理；（4）及时向当地人力资源和社会保障部门报告事故情况。

2. 事故发生后，我单位/本人已与受伤人员及家属进行沟通，并表示愿意承担相应的责任。

五、申请人提交的证据材料1. 事故现场照片；2. 事故现场视频；3. 事故调查报告；4. 申请人工作证明；5. 申请人医疗诊断证明；6. 申请人收入证明；7. 其他相关证明材料。

六、申请人诉求1. 请求贵机构依法认定本次事故为工伤；2. 请求贵机构依法处理相关赔偿事宜；3. 请求贵机构在认定过程中给予关注和支持。

七、申请人承诺1. 本申请内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人将积极配合贵机构进行调查处理；3. 本申请人将遵守国家法律法规，履行相应义务。

特此申请，请予以审批。

《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：201X年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名：张××代收人身份证号码：××××××××××××××××××联系电话： 13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。

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