社区65岁以上老年人登记表
60岁周岁以上优待证登记表(空表新)
云城 县(市区) 卡号: 由厂家填写 姓名: 出生年月日: 联系电话: 现住址: 云城 街(镇) 居(村)委会 第 页
性别: 小一寸 红底相片
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填报人:
电话:
日期:
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慢病表格
册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
老年人基本信息表【模板】
附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。
被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
老年人基本情况及服务需求调查记录表、互助养老服务服务记录、项目及积分分值表、绩效评价表
附录 A
（资料性附录）
××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查记录表××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查表见表C.1。
表A.1 ××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查表
注1：老人类型按老年人基本情况调查表中的4个类别填写。
注2：表格内容每年调整一次。
××村（社区）老年人基本情况统计表见表C.2。
表A.2 ××村（社区）老年人基本情况统计表
注：表格内容每年调整一次。
附录 B
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务服务记录
××村（社区）互助养老服务队上门服务记录表格式见表D.1。
表B.1 ××村（社区）互助养老服务队上门服务记录表
年月日
××村（社区）互助养老服务队集中服务记录格式家表D.2。
表B.2 ××村（社区）互助养老服务队集中服务记录
附录 C
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务项目及积分分值表
××村（社区）互助养老服务项目及积分分值表格式见表E.1。
表C.1 ××村（社区）互助养老服务项目及积分分值
附录 D
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务绩效评价表
××村（社区）互助养老服务绩效评价表格式见表F.1。
表D.1 ××村（社区）互助养老服务绩效评价表。
65岁以上老年人登记表
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
序号 档案编号
社区65岁以上老年人登记表 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号
疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
65岁及以上老年人健康管理考核表
体检人数人，体检率%，完成全部体检及实验室检查的老年人数：______人，健康管理率：______%，
电话抽查档案10份，真实份。真实率______%。
2.1.4任务完成情况（5分）
根据上报数据核查老年人管理登记本，任务完成且数据吻合得5分，任务未完成的得分=任务完成率*5分（数据不吻合不得分）
考核单位：考核组组长：考核人员签字：
存在问题：
整意见：
上报数据______人，核实登记本______人，任务数______人，实际完成______人，任务完成率______%.
2.1.5上次督导或考核存在问题整改情况（10分）
查阅上次考核、督导表上的存在问题，对照本次存在问题逐一梳理。全部落实整改得10分。未完成整改的根据整改情况酌情扣分。
核实对照考核、督导表（是/否完成整改）。完成整改______条，未完成整改______条。
共抽查10份档案，其中失访份，失访率%，未失访档案中合格档案份数：_____份，档案合格率（未失访档案合格数/抽查档案数×100%）：_____%。
2.1.3老年人管理率(15分)，真实率（20分）
现场查看老年人健康管理档案。健康管理率=实际完成全部体检及实验室检查的65岁以上老年人数/（常住人口数×10.32%），管理率≥67%得15分，60%-66%得10分，50%-59%得5分，40%-50%得3分，低于40%不得分。
65岁及以上老年人健康管理考核表
被考核单位（盖章）： 被考核单位领导签字： 考核日期： 得分：
一级指标
二级指标
三级指标
现场数据
得分
2.1 老年人健康管理服务（100分）
2.1.1基本情况（20分）
65岁及以上老年人健康管理村级督导考核记录表
被考核卫生室：村卫生室被考核卫生室陪同人员：
项目
考核指标
考核内容பைடு நூலகம்标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果记录
实得分
65岁及以上老年人健康管理
信息管理
是否掌握辖区内65岁及以上老年人基本信息（如个人信息，健康体检情况是否真实）
20
1.信息登记表与统计表2.电话或入户询问核实
缺一项扣10分。
登记表：有（）无（）
统计表：有（）无（）
预约服务
预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。
20
查预约计划表
有得分，无不得分。
有（）无（）
上门服务
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好老年人基础管理，生活方式、健康状况评价、督促服药和复诊。
20
查1.上门健康服务登记表2.老年人生活能力评估表等相关记录。
有得分，无不得分。
有（）无（）
患者管理
协助乡镇卫生院做好患者个案管理；（如个人档案质量是否真实、完整、缺项、逻辑错误）
10
查患者个人相关资料。
有得分，无不得分
有（）无（）
应急处理
协助乡镇卫生院对65岁及以上老年人紧急情况的应急处理
10
查65岁及以上老年人应急处理登记
有得分，无不得分
有（）无（）
健康教育
参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容（如各项辅助检查），使更多的居民愿意接受服务。
20
查老年人1.健康咨询登记表2.知识讲座登记表及3.宣传资料登记表
有得分，无不得分
60岁以上老年人健康档案及随访表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
65岁以上老年人健康查体档案
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚旳感觉吗?（假如自我感觉不清晰可由调查员观测后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观测后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
心电图*
1正常2 ST-T变化3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2异常□
B超*
腹部B超：1正常2异常□
□□□□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完毕
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要协助
评分
0
0
3
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
独立完毕
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和合适旳时间内，能完毕部分梳洗活动
老年人健康管理信息登记表
老年人健康管理信息登记表xx年xx月xx日•登记表概述•登记表的具体内容•登记表的填写说明和范例•使用登记表的注意事项目•如何提高登记表的填写率和准确性•登记表在老年人健康管理中的应用录01登记表概述老年人健康管理信息登记表是用于收集、记录和更新老年人健康信息的系统，以便于医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等提供更有效的健康管理和医疗服务。
目的通过老年人健康管理信息登记表，可以更全面地了解老年人的健康状况、既往病史、家族史等信息，为制定个性化的健康计划、预防和治疗方案提供重要依据，同时也有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
重要性登记表的目的和重要性应用范围老年人健康管理信息登记表广泛应用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老院、老年人日间照料中心等场所，以便于为老年人提供全方位的健康管理和医疗服务。
登记表的应用对象主要包括老年人和其家庭成员、照顾者、医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等相关人员。
登记表的应用范围和对象登记表内容主要包括老年人的基本信息、既往病史、家族史、过敏史、生活环境、生活习惯、饮食情况、运动情况、心理状况等，以及必要的体格检查和实验室检查结果等信息。
信息分类根据信息的性质和用途，可以将老年人健康管理信息登记表分为以下几类：基本情况、健康状况、家族史、既往病史、体格检查、实验室检查等。
登记表的内容和分类02登记表的具体内容基本信息姓名、性别、年龄、民族身份证号码、联系方式职业、学历身高、体重、BMI指数既往病史、手术史健康问题及日常活动能力健康状况社会生活情况居住情况、生活环境社会角色、社交圈子生活习惯、爱好家庭成员姓名、关系、联系方式紧急联系人姓名、联系方式家庭医生、社区服务中心联系方式家庭成员及联系方式03登记表的填写说明和范例目的和内容登记表旨在记录老年人的健康信息，包括但不限于病史、家族史、生活习惯和体检结果等，方便医生进行综合健康管理和评估。
填写方式老年人或其家属应准确、完整地填写登记表，如有不懂可向医生或工作人员咨询。